危重病人护理常规、技术规范、工作流程及应急方案

危重病人护理常规、技术规范、工作流程及应急方案一、危重病人护理常规（一）病情监测与评估常规生命体征监测特级护理：持续心电、血压、血氧饱和度、呼吸监测，每15-30分钟记录1次；体温每4小时测1次，异常随时监测记录。一级护理（危重）：每1-2小时监测1次，病情不稳定者缩短间隔，实时追踪心率、心律、血压波动、呼吸节律/频率、血氧饱和度变化。监测要点：体温异常排查感染、脱水；呼吸异常关注节律、深度、氧合（SpO₂＜90%立即处理）。意识与瞳孔监测用GCS昏迷评分动态评估意识，每日≥2次，烦躁/嗜睡/昏迷者随时评估记录。瞳孔：每1-2小时评估大小、形状、对光反射、对称性；颅脑损伤/颅内高压者每30分钟1次，异常立即报告。全身状况评估皮肤黏膜：每日2次评估色泽、温度、弹性，排查压疮、出血点、水肿、黄疸，保持皮肤干燥完整。出入量管理：精确记录24小时出入量，每小时统计尿量；尿量＜30ml/h持续2小时立即报告；监测引流液颜色、性状、量，妥善固定引流管。专科评估：呼吸衰竭查血气、呼吸力学；心衰监测循环、水肿；休克关注末梢循环、血压。（二）基础护理常规气道护理保持气道通畅，昏迷/意识障碍者头偏向一侧，及时清理口鼻分泌物；机械通气者按需吸痰，严格无菌操作，每2小时翻身拍背，预防肺部感染。口腔护理每日2-3次，根据口腔pH值选护理液（生理盐水、碳酸氢钠）；昏迷者防止误吸，预防口腔溃疡、真菌感染。皮肤与压疮预防每2小时翻身1次，用减压床垫；保持床单位清洁干燥，按摩受压部位；营养支持，改善全身状况。管路护理静脉通路、导尿管、胃管、引流管等妥善固定，标识清晰，保持通畅；观察有无脱出、堵塞、感染，每日更换敷料，严格无菌操作。营养与排泄护理遵医嘱予肠内/肠外营养，肠内营养控制速度温度，防误吸；记录排便情况，便秘者予缓泻剂，尿失禁者保持会阴部清洁。安全与心理护理躁动者适当约束（防坠床/拔管），专人看护，家属告知；关注焦虑/恐惧，沟通安抚，保护隐私，给予人文关怀。（三）专科护理技术规范机械通气护理监测呼吸机参数（潮气量、气道压力、频率），保持报警功能正常；固定气管插管/切开套管，每班检查深度；气囊压力维持25-30cmH₂O，每4小时放气1次（5-10分钟）；定期血气分析，按需吸痰，湿化气道。血管活性药物护理单独通路输注，用注射泵精准控制速度；严禁擅自停药/调速，监测血压、心率，每15-30分钟记录1次；观察局部有无外渗，外渗立即停药，局部封闭处理。中心静脉压（CVP）监测零点定位（右心房水平），测压前暂停输液/吸痰；保持管路通畅，防凝血、感染；记录CVP值（正常5-12cmH₂O），结合血压判断循环状态。吸痰技术规范按需吸痰，指征：咳嗽、痰鸣音、SpO₂下降、气道压力升高；无菌操作，戴无菌手套，吸痰管一次性使用；负压150-200mmHg，每次＜15秒，前后予高流量吸氧，防缺氧、黏膜损伤。二、危重病人护理工作流程（一）入院接诊流程准备：接到通知后，备抢救床位、心电监护、呼吸机、吸痰装置、急救药品。安置：轻柔安置患者，休克取中凹卧位，昏迷头偏向一侧，呼吸困难取半坐卧位。快速评估：ABCDE评估（气道、呼吸、循环、神经、全身），测生命体征、意识、瞳孔，问病史/过敏史。急救处置：开放气道、吸氧，建立1-2条静脉通路，心电监护，留取血标本，通知医生。记录：完整记录入院时间、病情、处置、用药、生命体征，时间精确到分钟。（二）日常护理工作流程晨间护理（6:00-8:00）：整理床单位，口腔、皮肤、头发护理，评估病情、睡眠、不适，记录。治疗护理（8:00-16:00）：遵医嘱给药、输液、输血、营养支持，严格三查七对；监测生命体征、意识、瞳孔、引流、出入量，每1-2小时记录；基础护理（翻身、拍背、吸痰、管路护理）；配合检查、治疗、标本采集。晚间护理（16:00-22:00）：重复基础护理，协助洗漱、排便，评估夜间病情，做好安全防护（约束、床栏）。夜间护理（22:00-次日6:00）：每1-2小时巡视，监测生命体征、意识、睡眠、不适，及时处理异常，完整记录。（三）抢救配合流程病情突变：立即评估，同时呼救、通知医生，启动抢救小组。分工协作：1人指挥，1人气道/呼吸，1人循环/用药，1人记录，1人物资保障。核心处置：开放气道、吸氧/机械通气；建立静脉通路，快速补液、给药；心电监护、除颤（必要时）；监测生命体征、血气、尿量。记录：实时记录时间、病情、用药、处置、效果、参与人员。后续：抢救后整理用物、补充药品，完善护理记录，家属沟通，加强监护。（四）转科/转运流程转运前：评估生命体征稳定，通知接收科室；备监护、呼吸囊、急救药品、吸引器；固定管路，防脱管、漏液；家属告知风险并签字。转运中：持续监测，保持气道通畅，维持输液/用药；观察病情，及时处理异常，记录变化。转运后：与接收科室交接病情、治疗、管路、记录，双方签字确认。三、危重病人护理应急方案（一）心跳呼吸骤停应急方案立即判断：意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失，就地抢救。呼救：高声呼救，启动急救小组，通知医生、麻醉科。心肺复苏（C-A-B）C（胸外按压）：部位胸骨中下1/3，频率100-120次/分，深度5-6cm，胸廓充分回弹。A（开放气道）：清除异物，仰头抬颏，必要时气管插管。B（人工呼吸）：球囊面罩通气，每30次按压2次呼吸，每次1秒，见胸廓起伏。除颤：心电示室颤/无脉室速，立即双相波200J除颤，术后立即恢复CPR。高级支持：建立静脉通路，遵医嘱给肾上腺素（每3-5分钟1mg）、阿托品等；监测血气、电解质，纠正酸碱失衡。记录：全程记录时间、操作、用药、病情变化、抢救效果。（二）急性呼吸衰竭/窒息应急方案紧急处理：高流量吸氧（4-6L/min），取半坐卧位；清除气道分泌物/异物，吸痰；舌后坠用口咽通气管。呼吸支持：无创/有创机械通气，调整参数（潮气量6-8ml/kg，FiO₂40%-60%），维持SpO₂92%-96%。监测：持续心电、SpO₂、呼吸、血气分析，每15-30分钟记录；观察紫绀、呼吸困难、意识变化。病因处理：感染予抗生素；哮喘予解痉平喘；肺水肿予利尿、扩血管。（三）休克应急方案体位：中凹卧位（头躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），保暖，禁搬动。循环支持：建立2条以上大静脉通路，快速补液（晶体→胶体）；遵医嘱用血管活性药（去甲肾上腺素、多巴胺），维持收缩压≥90mmHg。监测：每15分钟测生命体征、CVP、尿量（目标≥30ml/h）；查血常规、血气、乳酸，判断休克类型（感染性/低血容量性/心源性）。病因治疗：感染性休克抗感染；低血容量性休克止血/输血；心源性休克抗心衰/抗心律失常。（四）管路意外脱出应急方案气管插管/切开脱出立即球囊面罩高流量通气，通知医生；评估呼吸/氧合，必要时紧急重新插管；记录脱出时间、原因、处置、效果。中心静脉导管脱出局部按压止血5-10分钟；检查导管完整性，通知医生；监测出血、血肿、感染，记录。引流管脱出按压伤口，防出血/渗液；通知医生，评估是否重置；观察引流、病情变化，记录。（五）药物外渗应急方案立即停药，保留针头，回抽外渗药物，拔针，局部按压。冷敷（血管活性药、化疗药）/热敷（普通药物），抬高患肢。局部封闭（透明质酸酶、利多卡因），记录外渗时间、药物、量、处置、皮肤情况。（六）高血压危象应急方案绝对卧床，床头抬高30°，保持安静，避免刺激。遵医嘱静脉泵入硝普钠/硝酸甘油，监测血压，每15分钟记录，缓慢降压（1小时降≤25%）。观察头痛、呕吐、意识、视力变化，预防脑出血、心衰。四、应急管理要求人员要求：护士熟练掌握抢救流程