新生儿高胆红素血症家庭光疗的研究进展

新生儿高胆红素血症家庭光疗的研究进展【摘要】新生儿高胆红素血症是新生儿期常见的临床问题，光疗为其主要治疗措施。近年来，家庭光疗作为住院光疗的替代模式，在部分国家和地区逐步开展。在严格筛选适用人群并实施规范化监测与随访的前提下，家庭光疗在低风险新生儿中显现出良好的安全性和成本效益。本文综述家庭光疗在疗效、潜在获益与风险、适用人群及实施管理等方面的研究进展。黄疸是新生儿期常见的临床表现，约见于60%的足月儿和80%的早产儿［1］。多数黄疸为生理性过程，但少数可进展为高胆红素血症，成为我国新生儿病房住院的首位病因。过高的胆红素水平对中枢神经系统具有毒性作用，可能导致不同程度的神经系统功能障碍［23］。光疗是新生儿高胆红素血症最有效且相对最为安全的治疗手段［4］，既往主要在医疗机构内实施。近年来，随着卫生服务模式的转变及远程医疗技术的迅速发展，家庭光疗作为住院光疗的替代模式，已在部分国家和地区逐步开展［57］。然而，我国家庭光疗尚缺乏系统的临床实践与规范，现就新生儿高胆红素血症家庭光疗的研究进展进行综述，在充分考量医疗资源配置不均及家庭随访能力差异的前提下，为其在我国的规范化实施提供参考。一、家庭光疗概述家庭光疗是指在医务人员评估与筛选并制订治疗方案后，由新生儿父母或主要照护者在家庭环境中使用便携式光疗设备实施光疗，由医疗机构提供随访与安全管理支持的一种治疗模式［89］。家庭光疗最早见于1980年1例CriglerNajjar综合征患儿成功实施的报道［10］。国外多项大样本、多中心的随机对照试验研究相继开展［1112］，推动了家庭光疗的临床应用，这一定程度上与国外基层医疗及社区随访体系较为完善等因素有关。鉴于我国医疗资源配置不均及家庭随访能力的差异，难以保证光疗设备的可及性与质量的标准化，故现有新生儿胆红素血症诊治指南尚未推荐家庭光疗［4］。随着便携式光疗设备和远程监测技术的发展以及家庭参与照护需求的增加，家庭光疗在我国开展的可行性将逐渐提高。二、家庭光疗的有效性及潜在获益与风险1.有效性：多项随机对照试验研究及队列研究对新生儿高胆红素血症家庭光疗的效果进行了系统评估［11，1314］，结果显示，在严格筛选适应证并规范随访管理的前提下，家庭光疗在降低血清胆红素水平方面与住院光疗效果相近且持续时间差异无统计学意义。对于低风险的新生儿，家庭光疗可作为住院光疗的一种安全、有效的替代治疗模式。然而，有关家庭光疗长期结局的高质量证据仍有限，未来需开展大样本、多中心随机对照试验进一步验证其有效性。2.潜在获益：与住院光疗相比，家庭光疗的主要优势在于可使符合条件的低风险新生儿在家庭环境中接受光疗。有助于减少对住院床位的依赖，降低院内感染风险，缓解医疗机构的运行负担，优化医疗资源配置，推进分级诊疗和“医院社区家庭”协同模式的转变［15］，因而在医务人员中获得了较高的认可度［6］。在家庭层面，家庭光疗在相对熟悉和舒适的环境中开展，有助于减少母婴分离，促进亲子早期接触与依恋关系的建立，在一定程度上减轻因住院治疗所带来的父母心理压力［16］。既往研究提示，家庭光疗在减少住院相关医疗成本方面有一定的效益优势［1718］。此外，家庭光疗有利于维持母乳喂养及家庭照护的连续性，促进家庭成员共同参与新生儿照护过程，增强父母在治疗决策和实施中的参与度与自主性［15，19］。基于上述优势，新生儿父母及主要照护者对于家庭光疗表现出积极的实施意愿。3.风险：尽管家庭光疗具有良好的应用前景，其潜在风险仍需引起高度重视。既往研究显示，受家长治疗依从性不足、对病情变化识别能力有限及照护过程中焦虑情绪等因素影响，接受家庭光疗的新生儿再住院率为0~8%［11，13］，是住院光疗的4.61倍［20］。此外，家庭环境中实施光疗还可能存在设备操作不当、光疗时长不足或过度、防护措施不规范或胆红素监测不及时等情况，从而影响治疗效果［21］。对于胆红素水平持续升高或光疗效果不佳的患儿（如胆道闭锁、溶血性黄疸等），若未能及时识别并转诊，可能增加延误治疗的风险。在家庭光疗实施过程中可能出现与光疗相关的常见不良反应，如皮疹、高热及脱水等［15］。因此，家庭光疗的临床应用需保持审慎态度，并加强适应证筛选、家长培训及随访管理，以降低相关风险。三、家庭光疗的实施流程与管理1.适用人群：由于各国有关高胆红素血症的光疗阈值标准尚不统一，家庭光疗的适用人群尚未形成共识。美国儿科学会指南推荐对于出生胎龄≥38周、年龄≥2日龄、一般情况良好且喂养充足、无高胆红素血症神经毒性危险因素、生后未接受过光疗且血清总胆红素（totalserumbilirubin，TSB）未超过光疗阈值17μmol/L（1mg/dl）的新生儿，可选择家庭光疗［5］。欧洲开展的家庭光疗纳入标准主要包括近足月或足月儿、年龄≥2日龄、体重≥2kg、TSB不超过光疗阈值51μmol/L（3mg/dl），同时排除血型不合、严重感染、明显体重下降及其他严重合并症［7‑8，11，13］。Bhutani和Rauch［22］指出，在严格筛选和密切监测的前提下，家庭光疗亦可谨慎用于出生胎龄36~37周、年龄>3日龄且TSB升高速率每小时<3.4μmol/L（0.2mg/dl）的近足月儿。2.光疗设备与胆红素监测：家庭光疗的效果与设备的性能密切相关，设备操作的简便性被认为是提高家长依从性、降低再住院率的重要影响因素［21］。适用于家庭光疗的设备应具备以下性能要求，（1）发射波长为460~490nm的窄谱发光二极管（lightemittingdiode，LED）蓝绿光（最佳波长约为478nm）；（2）光源辐照度≥30μW/（cm2·nm）；（3）能够对新生儿可暴露的最大体表面积（35%~80%）实现均匀照射［4，6，23］。光疗辐照度不宜过高，应在保证疗效的前提下控制在安全范围内，以避免过度照射导致皮肤损伤或体温升高等不良反应。目前国外研究中应用的家庭光疗设备主要包括双面LED光疗灯［顶部和底部的辐照度分别为34.8和50.4μW/（cm2·nm）］、光疗毯［辐照度为（35±5）μW/（cm2·nm），波长445~470nm］以及光疗袋［辐照度为35μW/（cm2·nm），波长430~490nm］［2427］。上述设备多需持续连接电源，部分类型需佩戴眼罩，在一定程度上限制了在家庭环境中的推广应用［15，21，28］。近年来，首款可穿戴式光疗设备问世，该设备采用可充电电池供电，将双面蓝色LED光源集成于特制紧身衣中，无需佩戴眼罩，为家庭光疗的实施提供了新的技术路径［29］。我国医院及居家应用的新生儿光疗设备主要包括LED光疗灯和光疗毯等类型，其发射波长和光源辐照度均可满足家庭光疗的性能要求。目前国内光疗设备的设计仍以医院使用场景为主，针对家庭环境开发的便携式或可穿戴设备较少，设备质量控制及辐照度校准体系仍有待完善。在胆红素监测方面，TSB水平仍为评估新生儿高胆红素血症严重程度的金标准，但因需要采血不适于反复监测。经皮胆红素（transcutaneousbilirubin，TcB）测定具有无创和便捷等优点，常用于筛查及动态随访，但设备成本较高且当TcB水平接近光疗阈值或数值较高时，需结合TSB水平进一步评估。随着人工智能与通信技术的发展，基于智能手机应用软件等开展的远程随访管理有望为家庭光疗中TcB的连续监测提供技术支持［3032］。3.实施前准备：家庭光疗实施前，应由新生儿科医师对新生儿的临床状况及其家庭照护能力进行系统评估［24］。新生儿的评估内容包括出生胎龄和日龄、一般状况、喂养情况、胆红素水平、是否具有高胆红素血症神经毒性危险因素等，明确其是否符合家庭光疗的适应证。家庭照护能力评估主要包括父母或主要照护者的理解与执行能力、家庭居住与用电条件、医疗机构的可及性及随访依从性等。此外，应对新生儿科医师和护士、社区卫生服务机构医务人员及新生儿父母或主要照护者，展开分层次、标准化的培训［6，22］。医务人员培训重点在于家长健康教育、胆红素监测、随访方案制订，及时便捷的医患沟通机制与技术支持保障体系以及转诊的指征与流程。父母或主要照护者的培训内容主要包括光疗设备的规范使用与防护要点、喂养与体温管理以及不良反应的识别与处理，确保其具备基本操作能力与安全意识。4.实施过程：家庭光疗的规范实施依赖于所有参与者之间的协同合作［6］。新生儿科医师主要负责整体管理与医疗决策，包括个体化光疗方案的制订、TSB或TcB动态评估、随访结果的综合判断及必要时启动转诊流程。新生儿科护士或社区卫生服务机构医务人员负责实施指导与过程管理，包括设备使用监督、随访执行、胆红素监测、家属问题解答及依从性评估［24，33］。新生儿父母或主要照护者应严格按照培训要求规范操作，包括正确佩戴防护眼罩，采用规范化记录表如实记录每日光疗时长、实际执行情况、中断原因及患儿一般状况等，及时反馈异常情况［11］。光疗设备供应商负责光疗设备的提供与配送、辐照度检测及必要的技术支持。家庭光疗的启动阈值通常参考新生儿高胆红素血症管理相关指南［45］，结合出生胎龄、年龄及危险因素综合评估。光疗开始后一般于4~6h复查TSB或TcB，此后根据胆红素变化趋势每日复查并动态调整方案。若胆红素水平未见下降或持续升高，应评估光疗强度、照射面积及依从性等，根据情况及时转诊至医疗机构进一步评估与治疗，以避免延误诊治。当胆红素水平持续下降并低于光疗阈值时可考虑停止光疗，停止后仍需测量TSB或TcB1次或以上，以防反跳［11，24］。5.质量评估与持续改进：家庭光疗的实施应建立在标准化流程管理与持续质量改进基础之上［22］。通过再住院率、不良事件发生率、治疗中断率及家属满意度等指标，对家庭光疗的安全性、有效性及依从性进行动态评估。基于质量评估结果，定期对培训内容、实施流程及随访方案进行反馈与优化，以不断完善家庭光疗的管理模式，为其规范化推广提供依据。6.我国家庭光疗的应用现状与挑战：家庭光疗在我国尚处于探索阶段，实施推广仍面临诸多挑战，不仅涉及医务管理与技术操作，还需适应家庭照护模式及育儿文化的转变。在医务人员层面，主要的挑战来自对家长治疗依从性及家庭环境中新生儿安全性的担忧、缺乏统一的实施流程和管理规范以及相应的经济补偿或激励机制尚不完善等。此外，在家庭光疗期间若发生胆红素脑病等严重不良结局，医疗责任界定尚不明确，这在一定程度上增加了医务人员推荐和实施家庭光疗的顾虑。在新生儿父母或主要照护者层面，主要挑战包括对光疗设备操作的顾虑（如眼罩佩戴困难、光疗垫过大等）、居家照护带来的心理压力以及医务人员在随访支持和应急指导等方面保障不足［6，15，21］。在医疗服务体系层面，我国针对家庭光疗的设备标准、随访管理模式及质量控制体系尚缺乏统一规范，不同地区医疗资源配置及基层随访能力亦存在差异，这在一定程度上限制了家庭光疗的推广应用。综上所述，家庭光疗作为一种有望替代部分低风险新生儿住院光疗的治疗模式，在确保疗效与安全性的前提下，具有减少母婴分离、优化医疗资源配置等潜在优势。然而，由于存在再住院等潜在风险，其推广应用需保持审慎态度。家庭光疗在我国尚处于探索阶段，其规范化实施面临适用人群筛选、实施流程标准化及质量控制体系建设等诸多挑战且实施过程中医疗责任界定亦有待进一步明确。未来，需结合我国医疗服务体系特点，开展大样本、多中心随机对照试验研究，系统评估家庭光疗的安全性、有效性及成本效益，探索标准化培训与随访管理模式。参考文献[1]OlusanyaBO,KaplanM,HansenT.Neonatalhyperbilirubinaemia:aglobalperspective[J].LancetChildAdolescHealth,2018,2(8):610-620.DOI:10.1016/S2352-4642(18)30139-1.[2]QianS,KumarP,TestaiFD.Bilirubinencephalopathy[J].CurrNeurolNeurosciRep,2022,22(7):343-353.DOI:10.1007/s119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