医保智能审核规则指引

医保智能审核规则指引一、总则（一）目的定位。规范医保智能审核工作，提升审核效率与质量。本指引旨在明确审核规则、操作流程与责任分工，确保医保基金使用安全高效。（二）适用范围。适用于各级医保经办机构、定点医药机构及相关技术支撑单位。所有智能审核活动须严格遵循本指引执行。二、组织架构（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导负直接责任，具体业务部门需落实主体责任。技术部门负责系统运维与规则优化。（二）协同机制。建立跨部门联席会议制度，每月召开一次，协调解决审核中重大问题。定点医药机构需指定专人对接审核反馈。三、审核规则（一）药品目录审核。1.严格核对药品编码与名称，参照最新医保目录执行。2.异常交易药品需3日内完成复核，必要时暂停结算。3.特殊药品使用需符合临床路径要求。（二）诊疗项目审核。1.审核范围包括医疗服务项目、医用耗材及检查检验。2.超标准收费项目需提供物价部门备案文件。3.重复诊疗项目须符合医保政策规定。（三）费用结算审核。1.实施实时监控，单笔费用超阈值的需人工复核。2.按日清结算，每日下班前完成当日数据校验。3.异常结算金额需5个工作日内完成追溯。四、操作流程（一）系统配置。1.每季度更新审核规则库，确保政策同步。2.定期校准系统参数，误差率控制在0.5%以内。3.建立规则测试机制，新规则需通过10%样本抽检。（二）审核执行。1.初步审核由系统自动完成，重点审核需人工干预。2.审核周期原则上不超过2个工作日，特殊情况需报备。3.审核结果需双录存档，留存期限不少于3年。（三）异议处理。1.定点医药机构对审核结果不服的，可在收到通知后7日内申诉。2.申诉需提交书面材料及补充证据。3.复核结论为最终决定，并书面送达当事人。五、技术标准（一）数据接口。1.接口标准需符合国家医保信息平台规范。2.数据传输采用加密方式，确保传输安全。3.每月测试接口稳定性，故障率不超过0.1%。（二）算法模型。1.审核准确率需达到95%以上，误判率低于1%。2.每半年评估模型性能，必要时进行迭代优化。3.建立模型验证机制，新算法需通过第三方测评。（三）系统安全。1.实施分级权限管理，核心数据需双人授权。2.定期进行渗透测试，漏洞修复周期不超过72小时。3.建立灾备系统，确保数据可恢复率100%。六、监督考核（一）内部监督。1.每月开展自查，重点检查规则执行情况。2.对发现的问题需制定整改清单，限期整改。3.整改效果需纳入绩效考核。（二）外部监督。1.每年接受医保部门专项检查，检查比例不低于20%。2.检查内容包括审核数据、申诉处理及系统运行。3.检查结果与单位评优挂钩。（三）责任追究。1.对违规操作导致基金流失的，按金额10%处以罚款。2.涉及刑事犯罪的，移交司法机关处理。3.责任追究需书面通报，并录入个人信用档案。七、附则（一）解释权归属。本指引由医保经办机构负责解释，自发布之日起施行。（二）修订程序。每年修订一次，重大政策调整时临时修订。修订需经单位领导班子会议审议通过。（三）配套文件。本指引配套《智能审核工作台账》《异常交易分类标准》《系统运维手册》等文件，一并执行。（四）培训要求。新入职人员需接受72小时系统培训，考核合格后方可上岗。每年组织一次业务复训，确保持续符合要求。（五）过渡期安排。对已签订合同的定点医药机构，给予6个月适应期。过渡期内可申请人工复核比例放宽，但不得超过30%。（六）保密规定。所有参与智能审核人员需签订保密协议，泄露敏感信息将依法处理。（七）争议解决。本指引实施过程中产生的争议，由医保部门组织调解。调解不成的，依法向人民法院提起诉讼。（八）生效日期。本指引自发布之日起30日后生效，原相关规定与本指引不符的，以本指引为准。（九）版本管理。本指引编号为医保司发〔2023〕