医院门诊医疗护理制度

医院门诊医疗护理制度

第1章病历书写与管理制度

一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应使用中文

和规范的医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。药名使用中文书

写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。计量单位一律采用中华人

民共和国法定计量单位。记录日期和时间使用阿拉伯数字按〃年、月、

日〃顺序书写，时间采用24小时制。

二、就诊患者一个诊疗过程结束后三日内，由医生在门诊空闲时间审核

电子病历内容，输出打印签名后放病案室存档。

三、由于门诊就医人群的特殊性，在接待时应当由其法定代理人签定知

情同意书，并将知情同意书放入病历中永久存档保存（或者单独存档永

久保存）。

四、禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料，在发表学术

论文或病例报告时，论文中不得出现患者姓氏、病案号等患者识别信息。

医务人员应对自己讲入电子病历的口令严加管理，如因口令保管不善而

泄露患者隐私，将追究工号所有人责任。

五、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经门诊经理授权的负责病

案管理的人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。依法查

阅病历资料者，应经门诊经理签字同意，留取对方证件复印件后方可复

印。

六、任何I人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、窃取病历，违

者严肃处理。

七、依法需要封存病历时，应当在门诊经理或者其委托代理人、患者或

者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件c开

启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

八、门诊病历保存时间为自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

第2章查对工作制度

一、医嘱查对制度

执行医嘱时需认真核对患者的个人信息、医嘱名称、剂量、频次、给药

方式，无误后方可执行医嘱。对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。

二、发药、注射查对制度

严格执行〃三查七对一注意〃，三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对门诊号码、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意:

注意用药后的反应。备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；

水剂、片剂有无变质；安甑、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；

输液瓶（袋）有无漏液；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要

求不得使用。

三、采集血标本查对制度

认真核对采血医嘱，核对内容包括：科室、姓名、检验日期及采集血标

本项目；根据采血检验条码选择试管，检查试管的有效期，瓶口有无松

动，瓶体有无裂隙；采血前须在已选择好的试管上垂直粘贴打印好的检

验条形码，条形码字迹必须清晰无误，认真核对后方可执行；采血后需

再次核对血标本与条形码内容是否一致。

四、物品查对制度

使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、

清洁、检查物品有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现该物

品未达到以上要求，一律禁止使用；使用已启用的灭菌物品，应核查开

启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。

第3章处方管理办法

一、处方应当使用药品通用名称和复方制剂药品名称。不得自行编制药

品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规

范，不得使用〃遵医嘱〃、〃自用〃等含糊不清字句。

二、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每一种药

品须另起一行。

三、按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应

注明原因并再次签名。

四、就诊医生在系统中开具电子处方，处方项目填写完整，不得漏项。

审核合格后打印纸质处方，经签名或者盖章后有效（依当地规定）°

五、药师应当认真审核处方，除在系统内确认外尚需在纸质处方上签名

或者盖章（依当地规定），药师需准确调配药品，正确粘贴标签。向患

者交付处方药品时，应当对患者进行用药指导。

六、药师应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容:Q）处方用药

与临床诊断的相符性；（2）剂量、用法的正确性；（3）选用剂型与给药途

径的合理性；（4）是否有重复给药现象；（5）是否有潜在临床意义的药物

相互作用和配伍禁忌。（6）其他用药不适宜情况。

七、药师调剂处方时必须做到〃四查八对〃：查处方，对姓名；查药品，

对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查

用药合理性，对临床诊断。

八、药师经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师,

请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应

当拒绝调剂，及时告知处方医师。

九、纸质处方保存期限为1年。

医护人员

第4章医务人员心肺复苏培训及考核制度

一、编制目的

心肺复苏是医务人员培训考核重要内容之一。卫健委要求医疗机构全

员掌握心肺复苏，以应对紧急情况下的急救。为加强对心肺复苏的掌握

和应用，特制定以下培训及考核计划。

二、培训对象：全体员工。

三、培训目标：经过规范化培训，达到卫健委《卫生技术人员职务试行

条例》规定的要求。

四、培训形式

1.采用员工自学与门诊集中学习、训练两结合的方式方法。要求全体员

工利用一切班余及空闲时间学习医学心肺复苏知识及技能。

2.门诊定期分批组织职工以听大课的形式和观看技能操作录像的形式

集中学习。

五、考核

1.考核目的

熟练掌握心肺复苏基础知识和基本技能。全体员工都能应对发生紧急情

况下的急救。

2.考核方法

以科室为单位组织理论答卷、技能操作并记录备案。

第三部分门诊药房管理制度

第1章药品管理制度

一、急救药品的管理工作由所在科室护士负责药品的保管、领取、备案

等具体管理工作，定期剔除近效期药品。领取、发放、使用药品时，必

须注意批号和效期。使用药品时应做到用旧存新，避免过期浪费。工作

人员不得擅自挪用，药品保管员工作调动时应办理移交手续。

二、药品应严格按照药品说明书的要求储存、保管。需冷藏的药品必须

冷藏。需避光、密闭保存的药品，应按要求保存。严禁将不同类药品或

剂量不同的同类药品混放在一起，特别是外包装相似的药品。

三、药品必须在有效期内使用，过期不得使用。药品除在信息系统中有

标注外，尚应有效期核查登记本，每月核查一次，且效期核查记录与实

际药品效期相符。每月的第一工作日固定为核查日，有效期在3个月（以

月份为基本单位，不计日数，以下同理）以上的药品常规使用；有效期

<3个月要有双重预警：即药品效期核查表中需注明具体有效年月、药

品上贴有橙色标识，并做到在有效期内有计划使用，避免浪费；并设专

人核查，责任到人。对临近效期3个月以内仍用不完的药品，应联系返

厂并重新补足药品基数。

四、门诊药品摆放原则按效期远近自右向左，自下而上，自后向前依次

摆放。根据药品的种类与性质将外用、口服、注射、静脉用药分别放置、

分类保管，方法正确。药品标签规范、完整、清晰，标签不清或有涂改

时不得使用。所有针剂及口服药必须存放在原装盒（瓶）内。

五、每周定期全面清理药库，清点药品数量、检查药品质量等。如发现

沉淀、变色等药品必须立即封存，及时报告，查找原因，同时联系厂家

解决。若发现药品过期，则马上封存药品，追究药品管理人员的管理责

任并责承药品损失。

药品

第2章退药管理制度

根据《医疗机构药事管理规定》，为了保证药品质量，原则上一经发出

的药品不予退换，为确保临床用药安全，促进临床合理用药,体现〃以

病人为中心〃的宗旨，门诊退药应遵循以下原则：

一、允许退药

1.退药前提：所退药品必须是我门诊购进的，药品生产厂家、生产批号

必须与所发出药品一致；所退药品必须包装完好、无污染、无缺损、无

变色变质。

2.药品存在质量问题。

3.用药后患者出现药品不良反应，经主治医生确认需要更换药品治疗。

4.病人死亡导致已开的药品不能继续使用。

5.医生处方错误（包含用量不合理）。

6.经销售或厂家同意可退换药。

7.特殊情况经门诊负责人同意的。

二、不予退药

1.所退药品在系统内无处方记录。

2.药品包装拆毁、破损，有污染；药品已变色、变质；药品包装上有人

为书写痕迹等；药品生产厂家、生产批号与所发出的药品不一致。

3.有特殊储存条件的药品。

4.药品有效期内购的药，未按医嘱用药，由于患方原因导致过期的药品。

三、退药流程

1.客服确认符合退药原则后，在系统内提交审核。

2.主治医生在系统内审核通过。

3.药师检查药品批次、效期、包装，符合回收标准后收回药品，并在系

统内确认。

4.门诊负责人在内审核通过。

5.客服在系统内提交退药申请，以原交费方式退回药费。

第3章药品召回制度

一、有下列情况发生的必须召回药品：

1.药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品。

2.生产商、供应商主动召回的药品。

3.已证实或高度怀疑药品被污染。

4.使用过程中发现药品质量问题并证实为不合格的药品。

5.制剂、分装不合格或分装差错。

6.药品调配、发放错误。

二、药品召回后处理原则：

1.药师将收集的退药及剩余相应药品，清点登记、填写药品召回登记表

后，装箱等待处理。

2.门诊经埋负责联系药品供应企业和药品生产企业，反映药品相关信息,

处理相关事宜。

第4章药品不良反应与药害事件报告规定

一、目的

按《药品管理法》规定，药品使用单位应严格监测使用药品的不良反应

与药害事件发生情况，按规定上报，是广大医务人员应该承担的责任。

为鼓励医务