医疗美容门诊病历

医疗美容门诊病历

陕西华一生物科技有限公司

曲江新区医疗美容诊所

医疗美容门诊病历

姓名：____________________

性别：年龄：

门诊号：_________________

过敏史：_________________

医疗美容门诊病历门诊号:

姓名性别年龄婚否

籍贯民族职业学历

通讯地址联系XX

主诉

现病史

1.有无高血压、糖尿病、冠心病病史()

2.有无肝炎、结核病等传染病史()

既往

有无手术、外伤史().有无家族遗传病史()

病史3.4

4.有无药物过敏史()6.有无瘢痕病史()

7.是否在月经期()8.生育情况()

整形美容要求正常、高、超现实整形美容心理正常、异常

查体：T：℃P:次/分R:次/分Bp：mmHg

专科情况

辅助检查

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初步诊断：

治疗方案：

记录时间：年月日医师签名:

门诊手术记录门诊号:

姓名性别年龄手术时间

术前诊断术前用药

手术名称麻醉方式

手术医师器械护士麻醉医师

假体名称假体类型

手术经过：

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术后医嘱:

医师签名：

记录日期：年月日

检查报告粘贴单

手术知情同意书

姓名性别年龄

诊断拟行手术名称

术前须知：

1.虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果

不一定都能满足患者的要求；可能出现不理想或者并发症，如麻醉意外，麻药过敏，手术

意外及术后伤口血肿，感染等。

2.或者应严格遵医嘱（含口头康复指导）治疗，若出现异常反应，应及时来本院就

诊，以便进一步处理。

3.患者术后均有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上），因个人年

龄、体质、手术部位和手术类型不同而异，应耐心等待其恢更。

4.患者日游精神异常，、瘢痕增生等疾病不宜手术，术前应如实告诉本院，若隐瞒病

史，由此出现异常，本院不承担责任。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双眉、双耳、双

鼻孔、两侧乳房等，完全对称一致。

6.切口瘢痕：手术后必定留卜・切口瘢痕，无法避免。瘢痕增生的程度与个人体质、

手术部位及年龄等多种因素密切相关，而不是手术医师能够人为控制的。个别还有残

留线反应及外露，须与医师咨询了解清楚。

7.术后局部皮肤可能出现程度不同的色素沉着。

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人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等等措施可预防和降

低其发生率。3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性，如发生，需取出假体。

（七）注射隆乳术

L两侧乳房大小不可能完全对称。2、有可能出现乳房硬结、血肿。

（八）除皱术

1.术后除皱术可以达到显著或明显减轻的程度，但不完全消除。2.有切口瘢痕及局部少量头

发脱落的可能。3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉。4、术后早期由于肿胀淤血可能有面

部表情不对称之情况。5、恢复期内面部有不平整现象的可能。6、有可能损伤面神经。

（九）游离植皮术

1.植皮处有可能有小部分组织不成活的可能。2、植皮处色泽与正常皮肤色泽有差异。

（十）吸脂术

1.有血肿瘀斑的可能性。2、有脂肪液化和血清肿的可能性。3、皮肤不能绝对平整。4、术

后早期有可能皮肤感觉异常。5、有脂肪栓塞的可能性。

（十一）巨乳缩小术

1.巨乳由于基底较大只能相对缩小。2、术后留有切口瘢痕，瘢痕大小因个人体质差异表

现略有不同。3、乳头乳晕有可能有感觉迟钝，有可能部分不能成活。4、切口有时不能达

到一期愈合。

（十二）外院不理想手术修改术

L修改手术系在以改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术，因此再次手术后保

持自然形态的可能性已大为减少，医师再次手术的FI的是为使术后最终形态尽可能接近

部位的自然形态和降低术前明显之缺陷感。

2.医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或者显著改变的可能性，但

仍有一些不可抗拒的因素使最终形态结果不能与术前奏师和就医者的愿望达成一致。就

医者在术前与医师咨询沟通时请务必考虑其风险性。

3.外院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正，即认可再次手术后仍有不能如

愿的可能性。

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抢救车急救药品目录

针剂

序号名称剂量/支数量主要作用

1肾上腺素lmg/lml2支加强心肌收缩力，用于心肺复苏和过敏性休克。

2利多卡因100mg/5ml2工纠正室性心律失常、麻醉川药。

3阿托品0.5mg/lml2支改善微循环、解痉、用于休克早期；可散瞳。

4尼可刹米0.375/1.5ml2支中枢性呼吸兴奋药，用于呼吸衰竭。

5洛贝林3mg/lml2支作用于主动脉弓化学感受器，用于外周性呼吸衰竭。

6酚妥拉明lOmg/lml2支解除小血管痉挛，降低心脏后负荷，改善心功能。

7硝酸甘油5mg/lml2支扩张冠状血管、用于冠心病、心绞痛。

8间羟胺lOmg/lml2支收缩血管、升压，用于休克早期。

9多巴胺20mg/2ml2支改善肾脏血液循环、升压，纠正休克。

10速尿20mg/2ml2支利尿、脱水，降低心脏前负荷。

11西地兰0.4mg/2ml2支洋地黄制剂，抗心律失常，纠正心动过速。

12氨茶碱0.25mg/2ml2支解痉、平喘,扩而管、利尿c

13去甲肾上腺素2mg/lml2支收缩血管、升压，食管及胃黏膜局部止血。

14异丙肾上腺素lmg/2ml2支心源性、感染性休克，心脏停搏，传导阻滞、哮喘

15安定lOmg/lml2支镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑。

16异丙嗔50mg/2ml2支抗过敏、催眠、镇静等作用

17地塞米松5mg/lml2支抗炎、抗过敏。

18纳洛酮0.4mg/lml2支吗啡拮抗剂，促醒，解毒

19立止血lku/支1支凝血酶，用于各种出血的止血。

2050%葡萄糖10g/20ml2支提供热量，纠正低血糖

2110%糖酸钙lg/lOml2支应用尊麻疹、湿疹、皮肤瘙痒等

2225%硫酸镁2.5g/10ml2支降压、解痉、导泻、外敷减轻局部水肿

23硝苯地平片lOmg/Jt1瓶扩冠、缓解心绞痛，舒张外周血管，降低后负荷

24速效救心丸100粒/瓶2瓶行气活血，气淤止痛，增加冠脉血流，缓解心绞痛

液体

序号名称Ml/瓶数量主要作用

15%碳酸氢钠2501瓶防止代谢性酸中毒

220%甘露静2501瓶脱水、利尿、减轻脑水肿和组织水肿

310%葡萄糖5001瓶供给热量、补充液体、促进肝脏解毒

45%葡萄糖5001瓶供给热量、补充液体、促进肝脏解毒

50.9%氯化钠5001瓶补充液体

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6复方氯化钠5001瓶补充体液Na+、CL-、Ca++

7低分子右旋糖酢5001瓶扩充血容量

常用药品清单

名称剂量有效期

克林霉素2ml2018.1

维生素C2ml2017.5

三磷酸腺甘2ml2018.2

辅酶a100单位2017.12

硫酸庆大霉素2ml2018.6

黄芭注射液10ml2017.1

参麦注射液10ml2017.11

利多卡因注射液5ml2018.1

地塞米松1ml2017.11

氯化钠注射液10ml2019.1

利巴韦林1ml2017.12

常用药品清单

名称剂量有效期

润百颜1ml2018

A型肉毒杆菌100单位2017

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三现场验收检查材料

1验收申请

2医疗机构基本标准评分表

3验收书面意见书

其他资料（诊所开展静脉治

疗业务的医疗设备、急救设

备、药品条件以及执业医师

4

能力考核资格书；使用抗拒

药物开展诊疗活动相关资料

等）

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雁塔区卫生和计划生育局2016-

验收申请书

尊敬的雁塔区卫生和计划生育局：

陕西华一生物科技有限公司拟建陕西华一生物科技有限公司西安曲江新区医疗美容诊

所项目，现已筹备完毕，望贵局安排验收！

此致

敬礼

陕西华一生物科技有限公司

2016年9月20日

医疗美容目录

1.眉提升术2.重睑成形术

3.下睑袋矫正术4.内眦成形术

5.隆鼻术6.隆鼻术后硅胶取出术

7唇.峰、薄唇增厚术8.唇珠美容术

9.酒窝成形术10.撅部填充术

11.隆须术12.颊脂肪垫去除术

13.乳头内陷矫正术14.乳头乳晕缩小术

15.脂肪抽吸术（1000皂吸脂量＜2000ML）

16.自体脂肪注射移植术

17.肉毒毒素美容注射

关于对陕西华一生物科技有限公司雁塔

医疗美容诊所验收意见书

根据《医疗机构管理条洌》、《西安市民办医疗机构促进与管理方法（试行）》和《医疗机

构基本标准》要求，我局与2016年10月27日组织有关评审专家和相关人员组成验收组，

对陕西华一生物科技有限公司雁塔医疗美容诊所进行现场审验。验收组对医疗机构名称、

基本设施，整体布局、科室设置、专业卫生技术人员的资质、医疗仪器配置、医疗机构相

应的规章制度和对执、巾人员相关知识和技能现场抽杳考核等方面遂行现场椅杳验收，形成

以下意见：

1.该医疗机构符合《医疗机构基本标准》要求；

2.该医疗机构用房能够满足诊疗服务功能；

3.该医疗机构通讯、供电、上下水道等公共设施能满足医疗机构正常运转；

4.该医疗机构规章制度符合基本要求；

5.对卫生技术人员的消毒、隔离、和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核基

本合格。

验收组建议：

1.尽快配备足够的急救药品。

2.完善培训计划及记录。

3.细化物价公示内容，与本医疗机构开展诊疗项巨一致。

4.尽快落实专家组提出的其他意见。

验收结论：该医疗机构现场验收基本合格。

该医院应根据验收组提出的意见和建议进行整改和完善，并将整改结果以书面形式

报雁塔区卫生和计划生育局。

验收组组长（签字）：

验收组成员（签字）：

2016年10月27日

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医学美容诊所设贸标格评分表

审核标准审查办法评分标准扣分理由

一、医疗机构命名原则其中任何一项与

1.医疔机构名称应与区卫生同核发的《医疗机构执业许可证》审批的名称一致。标准不符合扛1-

5

2.医疗机构名称必须符合£条例》、£实施细则》等有关规定，遵循名刷其实，名称与实地查看3分。

类别、诊疗科目相适应等命名基本原则。分

3.要我范使用医疗机构通用名称,不得擅自增加、修改。

二、科室设贪

1※.临床科室：美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4科目中不超过2个

科目。

（1）1、2项为

2※.医技科室：根据开设的科目,设置相应的医技科室。

现场查看科室设置、设否决项.

美容外科：至少设有手术室、治疗室、观察室.20

备及人员执业证、职称<2）各项无相

美容牙科：至少设有诊疗室。分

证并提问。关人员的•个室

美容反肤科：至少设有关容沿疔空。

扣5分。

美容中医科：至少设有中医美容治疗室。

3床.位：至少设有美容治疗床2张，或手术床1张及观察床1张,或牙科综合治疗榆1

张。

三、人协<1）查看有关人员无

1.※主要负贡人必须无业或退休，具有医师i执业资格，在医疗预防、保健机构中同一业证、退休证、职称

（1）1-3项否决

专业执业满5年以上，具有医疗管理经验、身体健康.证、资格证及工作经历

20项

2.※每一科目至少有1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1名护士.相关证明.

分（2）4项不符

3上.岗的卫生技术人员必须具有合法有效的执业证书，旦注册到木医疗机构，并与诊（2）现场考核在岗人

合的扣10分，

所签订有聘用合同。员基础理论知识及操

作。

四、房屋（1）1、2项否

1.※诊所面枳不少『80平方米。查建筑面积平面图：现10决项

2.※手术室净使用面积不得少于15平方米，或每美容治疗床、牙科综合治疗椅净使用场查看。分（2）3项一项

面积不小于6平方米.不符合的扣3

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3.每宅独立且符合卫生学布局及流程。|||分。

审核标准审查办法分值评分标准拉分理由

五、设缶

1、基本设备

美容外科：手术床及相应成套美容外科器械、湘毒柜、吸引器、无影灯、法外线消

毒灯、电凝器、高压蒸气灭菌设备。

根据开设诊疗科

美容皮肤科：皮肤磨削机、离子喷雾器、多功能美容仪、激光机或电子治疗机、曲现场查看设备使用

10分目情况,设备少

声波治疗仪、消毒机、高压蒸气灭菌设备，情况及清洁保养.

美容牙科：消赤柜、牙科必备的消毒设备高压蒸气灭菌设备。一项扣3分

2、急救设备：氧气瓶（袋只开「1裾、必备急救药品。

3、具有与开展的诊疔科目相应的其他设备,具有上网功能的计算机.

六、诊所管理1项为否决项。

1※制定畲美各现规章制及、各类人员岗位职员，畲国冢制定或认叮的医疗美容技术2-7项少一少川

操作规范、各类医疗、护理技术操作规程.3分。每项不全

2.制定防范处理医疗事故措施，及医疗纠纷处理流程。查阅资料：或有缺陷的扣2

3、有卫生行政部门统一印制的病历、处方、工作日志，着工作服，佩带上岗证，病随机抽杳门诊病历分，扣完为止

20分

历处方书写必须符合部颁规范要求。（不少于S份）、统计处方书写合

4,有合理使用抗生素的管理方法。处方、日志。格率，抗生素处

5、有消莓隔离措施，签订医疗废物合同，医疗废物按规定处理，方比例。

6、有医务人员定期业务学习及培训计划.

7、医疗价格公示及告知制度.

七、注册资金查阅有关证明文件不能出具证明文

23元；仃会计事务所或银行出具的资信证明.5分