2025年第二季度病案管理培训试题附答案

2025年第二季度病案管理培训试题附答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2024年修订的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年2.某患者因“2型糖尿病伴视网膜病变”入院，出院诊断为“2型糖尿病（E11.9）、糖尿病性视网膜病变（E11.36）”，其主要诊断选择错误的原因是？A.未遵循“主要诊断为本次住院医疗的重点”原则B.未将并发症作为主要诊断C.未区分原发病与并发症的顺序D.编码未使用合并编码3.电子病案系统中，医护人员修改已归档病历需经过的必要流程是？A.科室主任审批+修改记录留痕B.医务科备案+修改后重新归档C.患者书面同意+修改内容标注D.信息科授权+修改时间戳记录4.下列哪项不符合《病历书写基本规范》中对手术记录的要求？A.由第一助手在术后24小时内完成书写B.记录手术步骤时需描述关键解剖结构C.标注术中使用的植入物名称及批号D.记录术中出血量及输血情况5.某医院2025年第一季度病案质控显示，30%的出院病案存在“主要诊断选择与治疗经过不符”问题，最可能的原因是？A.编码员未掌握ICD-11最新分类规则B.临床医师对主要诊断选择原则理解不足C.电子病历系统未设置主要诊断校验功能D.病案管理人员未开展实时质控6.按照DRG分组要求，影响病例入组的核心因素不包括？A.主要诊断的编码B.患者年龄C.手术操作的编码及数量D.住院费用总额7.医疗机构为患者复印病历时，不需提供的材料是？A.患者本人有效身份证件B.如委托他人需提供委托书及受托人身份证件C.患者近亲属需提供亲属关系证明D.患者所在单位出具的复印用途说明8.某住院病案中，入院记录主诉为“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”，现病史中描述“3年前无诱因出现活动后胸闷，休息可缓解，未系统诊治；2小时前情绪激动后胸闷加重，伴胸骨后压榨性疼痛”，其主诉与现病史的一致性体现为？A.时间逻辑对应B.症状性质对应C.诱因描述对应D.缓解方式对应9.关于病案编码员的资质要求，2025年最新行业标准规定编码员需具备？A.医学相关专业大专以上学历+编码培训合格证书B.临床医学本科以上学历+3年以上临床工作经验C.卫生信息管理专业中专以上学历+1年编码实习经历D.护理专业大专以上学历+编码软件操作认证10.电子病案元数据中，“入院途径”字段的规范填写应参照？A.《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》B.《医疗保障基金结算清单填写规范》C.《医院信息系统基本功能规范》D.《病历书写基本规范》11.某患者因“右股骨颈骨折”行人工髋关节置换术，术后出现下肢深静脉血栓，其并发症编码应选择？A.股骨颈骨折（S72.0）B.人工髋关节置换术（0Q760ZZ）C.下肢深静脉血栓（I82.4）D.术后深静脉血栓（Y83.8）12.病案质量控制中“终末质控”的主要缺陷是？A.无法及时纠正书写错误B.难以评估诊疗过程规范性C.不能反映医务人员实时水平D.增加病案管理人员工作负担13.医疗机构保存的电子病案备份周期最短应为？A.每日B.每周C.每月D.每季度14.某老年患者因“肺炎”入院，既往有“阿尔茨海默病”病史，其病案首页“其他诊断”应优先填写？A.阿尔茨海默病（G30.9）B.肺炎（J18.9）C.高血压病（I10）D.糖尿病（E11.9）15.编码员在处理“冠状动脉粥样硬化性心脏病”时，正确的ICD-11编码是？A.I25.1B.I25.9C.I20.9D.I21.916.关于病案借阅管理，下列做法正确的是？A.临床科室因教学需要借阅已归档病案，填写申请后直接取走B.司法机关调取病案需出具单位介绍信及工作人员证件C.进修医师可凭所在医院证明借阅本科室病案D.病案室应在借阅登记本中仅记录病案号和借阅人姓名17.某手术记录中“手术名称”填写为“腹腔镜下胆囊切除术”，编码员应选择的手术操作编码是？A.0FT44ZZ（腹腔镜下胆囊切除术）B.0FB40ZZ（开腹胆囊切除术）C.0FT40ZZ（腹腔镜下胆囊部分切除术）D.0FT64ZZ（腹腔镜下胆总管探查术）18.电子病案系统中，“死亡病例讨论记录”的完成时限是？A.患者死亡后24小时内B.患者死亡后3个工作日内C.患者死亡后1周内D.患者死亡后2周内19.下列哪项属于“丙级病历”判定标准？A.入院记录无主治医师首次查房记录B.手术记录未记录麻醉方式C.出院记录未填写出院诊断D.病程记录间隔超过48小时无病情分析20.为提高病案首页数据质量，医疗机构应重点对“主要诊断选择、手术操作编码、（）”三项核心指标进行监控？A.患者年龄准确性B.住院费用分类C.病理诊断一致性D.出院方式填写二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.符合《电子病历应用管理规范》的电子病案管理要求包括？A.电子病案应使用可靠的电子签名B.归档后的电子病案原则上不得修改C.电子病案存储时间不少于纸质病案D.电子病案备份应采用“双备份”制度2.影响病案编码准确性的常见因素有？A.临床诊断描述不规范B.编码员对ICD-11新增章节不熟悉C.电子病历系统编码库未及时更新D.患者隐私信息加密导致诊断信息缺失3.病案首页中“损伤、中毒的外部原因”填写内容应包括？A.致伤物B.损伤发生地点C.损伤发生时间D.损伤发生具体场景4.死亡病案质量检查的重点内容包括？A.死亡原因推断是否符合逻辑B.抢救记录是否完整记录关键时间节点C.死亡讨论记录是否分析诊疗不足D.家属知情同意书是否签署5.医疗机构开展病案管理培训的重点对象包括？A.临床医师B.护理人员C.编码人员D.医务科管理人员6.下列属于病案信息安全管理措施的是？A.限制非授权人员访问病案系统B.对电子病案访问记录进行日志留存C.纸质病案库房安装监控及防火设施D.病案复印时对无关内容进行遮挡7.手术病案中需与病理报告核对的内容包括？A.手术切除标本名称B.标本送检时间C.病理诊断结果D.手术医师签名8.关于DRG分组对病案的要求，正确的表述有？A.主要诊断应选择消耗医疗资源最多的疾病B.手术操作编码需精确到术式和入路C.合并症/并发症（CC/MCC）需准确编码D.住院天数不影响DRG最终分组9.下列主诉书写规范的是？A.“发现血糖升高5年，加重伴多饮1周”B.“咳嗽、咳痰3天，发热1天”C.“车祸致右下肢疼痛2小时”D.“间断头痛1月，突发意识丧失30分钟”10.病案管理人员在进行环节质控时，应重点检查的内容有？A.入院72小时内是否完成三级查房B.有创检查是否签署知情同意书C.抗菌药物使用是否符合规范D.病程记录是否及时反映病情变化三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.患者住院期间跨科室转科时，转出科室需完成转出记录，转入科室需在24小时内完成转入记录。（）2.编码员可根据临床诊断直接编码，无需查阅病程记录等辅助资料。（）3.电子病案的法律效力等同于纸质病案，需同时满足“原件形式要求”和“可靠保存要求”。（）4.病案首页中“婚姻状况”填写为“未婚”，但患者实际已离婚，属于一般质量缺陷。（）5.死亡患者的病案应在患者死亡后3个工作日内完成归档。（）6.手术操作编码中，“经皮冠状动脉球囊扩张术”与“冠状动脉支架置入术”需分别编码。（）7.医疗机构可将病案信息用于科研，但需对患者个人信息进行匿名化处理。（）8.门（急）诊病历中，抢救记录可在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间。（）9.编码时，“高血压性心脏病伴心力衰竭”应合并编码为I11.0（高血压性心脏病伴心力衰竭）。（）10.病案库房的温湿度应控制在温度20±2℃，相对湿度45%-60%。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病案质量控制中“环节质控”与“终末质控”的主要区别及互补作用。2.列举ICD-11编码时“主要诊断选择”的5项基本原则。3.电子病案归档需满足哪些技术要求？4.简述病案复印的受理范围及禁止复印的内容。5.某医院发现多份病案存在“手术记录未记录术中出血量”的问题，作为病案管理人员，应如何推动整改？五、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者张某，男，68岁，因“突发胸痛3小时”入院。急诊心电图示ST段抬高，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”，行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI），置入支架1枚（02H0XJZ）”。术后第3天，患者出现发热（38.5℃），血常规示白细胞12×10⁹/L，胸部CT提示“左下肺肺炎（J18.9）”，予抗生素治疗后好转出院。问题：（1）该病例的主要诊断应选择什么？说明依据。（2）需编码的其他诊断有哪些？案例2：某医院病案室质控发现一份住院病案存在以下问题：①入院记录无患者本人签名；②手术记录由实习医师单独书写；③出院诊断中“2型糖尿病”未标注是否伴并发症；④病程记录中未记录患者术后首次下床活动时间。问题：（1）指出上述问题分别违反了哪些病案管理规范？（2）针对每个问题提出整改措施。答案一、单项选择题1.B2.D3.A4.A5.B6.D7.D8.A9.A10.B11.C12.A13.B14.A15.A16.B17.A18.C19.C20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.BCD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.√9.√10.√四、简答题1.区别：环节质控是对病案形成过程的实时监控（如入院记录完成时间、三级查房及时性等），侧重预防错误；终末质控是对已归档病案的全面检查（如诊断逻辑性、编码准确性等），侧重总结问题。互补作用：环节质控降低错误发生率，终末质控完善质量评价体系，二者结合形成“预防-改进”闭环。2.①主要诊断为本次住院医疗的重点或中心；②主要诊断应是在医疗过程中接受治疗最多的疾病；③症状、体征原则上不作为主要诊断（除非未明确病因）；④疾病的并发症作为主要诊断（当并发症与原发病有因果关系时）；⑤手术患者的主要诊断为手术治疗的疾病（除非围手术期并发症更严重）。3.①电子病案应完整、准确，与纸质病案内容一致（如有）；②使用符合国家标准的电子签名；③存储格式为不可修改的只读格式（如PDF/A）；④元数据（如患者基本信息、诊疗时间节点）完整；⑤具备唯一标识和可追溯性；⑥备份至独立存储介质，满足长期保存要求。4.受理范围：门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。禁止复印内容：病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等主观病历资料。5.①分析问题根源：通过质控数据统计，明确涉及科室（如外科、骨科）及手术类型（如创伤手术、肿瘤手术）；②培训干预：组织相关科室医师学习《病历书写基本规范》中“手术记录需记录术中出血量、输血量”的要求；③系统优化：在电子病历系统中设置“术中出血量”必填字段，未填写则无法提交手术记录；④考核反馈：将该问题纳入科室病案质量评分，与绩效考核挂钩；⑤跟踪复查：1个月后抽取相关手术病案，检查整改效果。五、案例分析题案例1：（1）主要诊断应选择“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”。依据：患者因急性心肌梗死入院，PCI治疗针对该疾病，是本次住院的医疗重点，符合“主要诊断为接受治疗最多的疾病”原则。（2）其他诊断：经皮冠状动脉介入治疗（02H0XJZ）、左下肺肺炎（J18.9）。案例2：（1）问题①违反《病历书写基本规范》中“入院记录需患者或代理