医院病例缺陷判定标准规范

医院病例缺陷判定标准规范

一、病例书写缺陷

(-)重度缺陷

1.病案丢失或缺张少页，改写已出院患者的病例。

2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响

到疾病的诊断、治疗、抢救。

3.未经询问病史杳体、主观臆断编造者。

4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响患者治疗,

造成后果者。

5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误患者造成

不良后果者。

6.未按规定及时完成病历。

7.死亡病例无病例讨论记录。

8.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不

符增减30.00元以上者。

(二)中度缺陷

9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未于病历或描

写有出入者。

10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏阳性

体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。

11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误患者的

诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。

12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化

无分析者。

13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的患者没

有阶断小结者。

14.丢失检查报告单。

15.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不

符增减10.00—30.00者。

（三）轻度缺陷

16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，

不使用医学术语超过1处。

17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。

18.病例各页排列顺序不符合要求者。

19.各种申请单填写项目不全，不正确者。

20.各项检查报告单粘贴不整齐者。

21.各项检查不及时。

22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医

师不能起到指导作用。

23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不

符增减10.00元以下者。

二、诊断缺陷

（一）重度缺陷

24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、

影响转归。

25.非疑难患者7日内诊断不明者。

26.实施诊断发生严重副损伤者。

27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊

断或增加患者痛苦者。

（-）中度缺陷

28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响

但无严重后果者°

29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对

治疗有影响者。

30.医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不

及时。

31.鉴别诊断内容不充分、不完整。

（三）轻度缺陷

32.诊断名词未按规范书写者。

33.诊断部位不明确者。

34.次要疾病诊断依据不全者。

三、治疗缺陷

（-）重度缺陷

35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗

措施错误，造成不良后果者。

36.主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要

会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或

明显延长疗程者0

37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重

要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或

明显延长疗程者C

38.首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有

不良后果者。

39.危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原

则者。

40.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的

治疗范围造成不良后果者。

（二）中度缺陷

41.用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影

响或增加患者痛苦者。

42.未及时拟定治疗方案或未执彳丁治疗措施，尚未造

成不良后果者。

43.护理级别与病情危重程度不符者。

（三）轻度缺陷

44.因器械使用不当，对患者有轻度伤害，如电吸、电灼、

压迫性局部组织坏死等。

45.用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、

换用的药物未及时停用、换用等。

46.缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但

经采取措施，无不良后果者。

四、抢救缺陷

重度缺陷

47.因强调手续、制度等，未及时抢救时机造成严重后果

者。

48.因药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不

利，造成不良后果者。

49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后

果者。

50.推诿患者延误治疗者。

五、手术缺陷

（一）重度缺陷

51.麻醉失误造成严重不良后果者。

52.手术错误，包括手术对象错误、手术适应症错误及术

式错误。

53.手术中损伤重要脏器。

54.术中违反操作规程，造成严重并发症。

55.术前准备不充分，影响手术后果。

56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。

（二）中度缺陷

57.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。

58.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。

59.无需术前特殊准备一般患者，术前准备时间超过10

天。

60.计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归

标准进行核定。

（三）轻度缺陷

61.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。

62.化脓性病灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期

治愈者。

六、院内感染缺陷

（一）重度缺陷

63.患者住院期间（非潜伏期患者）出现肝炎、伤寒、破

伤风等感染院内传染疾病和食物中毒者。

64.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。

65.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。

66.因器械、敷料消毒不符合要求或与消毒隔离有关措

施发生阻障，造成成批患者一般感染者。

67.因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内

严重感染，并有严重不良后果者。

68.输血、输液造成感染者。

69.住院产妇发生产褥热者。

70.乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消

毒，但未发生交叉感染者。

（二）中度缺陷

71.检查治疗措施无菌处埋不当，造成轻度泌尿系统感

染者。

72.住院期间发生轻度肠炎者。

73.无菌手术切口轻度感染，致使伤口延期愈合者。

74.发生输血、输液反应。

75.漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历

无记录者。

（四）轻度缺陷

76.住院期间发生呼吸道轻度感染者。

77.护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感

染。

78.器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造

成后果者。

七、营养缺陷

（一）中度缺陷

79.重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。

80.核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合

者。

（二）轻度缺陷

81.治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。病情

需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。

八、护理缺陷

（一）重度缺陷

82.护理监护失误，造成严重不良后果者，如病情观察不

周、失去抢求时机，仪器监护违反操作规程等。

83.不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造

成严重不良后果者。

84.观察患者不认真，护理不周，导致昏迷、坠床、发生

IIIo褥疮或卧床患者自动下床，造成不良后果者。

85,擅离职守，延误护理，治疗和抢救时，造成严重后果

者。

86.违反无筐技术操作，造成患者严重感染者。

87.凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注

射，造成严重后果者。

88.输液或静注外漏，造成患者严重组织坏死达3X3cn）以

上者。

89.因交接班不认真，延误诊治、护理工作，造成严重后

果者。

（二）中度缺陷

90.执行查对制度不认真，发错药，打错针，给患者增加

痛苦者。

91.技术操作不熟练，给患者造成痛苦。

92.各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。

93.护理不周，发生II。褥疮或热敷造成烫伤面积不超

过体表0.2%者。

94.监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。

95.监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下

淤血面积达3X3者。

96.无菌技术操作不合格，患者发生轻度感染者。

97.患者入院无卫生处理，无抢救措施。

（三）轻度