医院质量控制和绩效管理方案

医院质量控制和绩效管理方案（征求意

平舆县人民医院

医院质量操纵与绩效管理方案（征求意见稿）

为落实我院2015年工作计划，加强质量管理，进一步完善质量管理操纵体系，提高服务能力与服

务水平，确保医院全面质量与安全，特制定本方案。

一、质量操纵目标

大力推行改革创新，实施精细化管理，以“二级综合医院评审”为载体，落实核心制度与操作规

范，完成河南省卫生厅“十大指标''目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作指标，

结合持续改进的管理理念，以最大程度地满足患者需求为目的，建立任务明确、责任到人、科学合理

的奖惩机制，完善质量保证体系，使我院的质量管理达到思者满意、社会认可、全面质量持续提高。

二、质量操纵指标根据

1、卫生部“二级综合医院评审标准（2012年版）”。

2、河南省卫生厅“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作综合考

核标准。

3、医院2015年工作计划。

三、质量操纵组织

构建大质量管理体系，实行医院质量与安全管理委员会、职能部门与科室质量与安全管理小组三

级质控。

1、医院质量与安全管理委员会：履行院长为医院质量管理第一责任人的管理职责，负责制定医

院质量与安全管理方案并组织落实。日常工作由质管部负责，统筹、协调安排全院质量管理工作。

2、职能部门：各职能部门制定各部门质量管理考评细则及考评标准，定期进行督导、检查。每周

至少下科室检查一次，每2周汇总检查结果，每季度对本部门质量持续改进进行总结分析。各职能部

门及负责人如下：

院办：叶科军医务部：徐银领

护理部：牛春平药剂科：胡耀中

院感科：董梅勤人力资源部：孔国旗

预防保健科：田继敏医保农合办：张宁

设备科：刘小峰总务科：钱路

财务科：郭运星投诉科：夏广勇

监察室：盛祥宣传科：赵勇

医技部门：周森

3、科室质量与安全管理小组：科室内由科内质量与安全管理小组制定考评细则及考评标准，定期

进行检查并持续改进。鼓励科室将考评结果与绩效挂钩。

四、质量考核单元分组

参照医院质量管理标准，艰据科室功能、任务、性质的不一致，为有效进行绩效管理，对全院各

科室进行分组。1、外科病区组：普外科、骨外科、泌尿外科、胸外科、神经外科、妇科、产科、耳鼻

喉科、眼科、肛肠科、口腔科、皮肤科；2、内科病区组：呼吸消化科、中医内科、内分泌肾病科、神

经内科一、神经内科二、干部病区、心血管内科、血液肿瘤科、感染性疾病科、儿一科、儿二科；3、

重点部门组：手术室、ICU、NICU、血液透析科、供血库、腔镜室、病理科；4、医技组：检验科、功

能科、放射科、CT室、磁共振室。其余科室暂按医院原核算方案执行。

五、各职能部门质量指标的权重分配

满分以1000分计算，根据各职能部门具体分工不一致，分别分配不一致的分值，具体如下:

内外科组手术室ICU,NICU血液透析供血库、病理科控镜室医技组

医疗350330350350500450500

护理150150150150000

药剂1005010030304020

院感6010080100606060

设备20100408080100100

院办20202020505040

医保农合5003020000

预防保健20020200020

投诉50505050505050

人力资源20202020303020

财务8010080100100120100

总务20202020202020

监察40402020606050

质管部20202020202020

六、质量考评办法

1、职能部门制定具体的考核计划，每月按照考核标准，完成对各科室考核。

2、对考核中发现的问题直接反馈给有关科室领导或者个人，由科主任或者护士长与考评■成员核实

并签字。

3、职能部门每月5日前将上月考评结果报质管部，由质管部审核、排名、公示。

4、质管部对各职能部门的考评结果有审核权。

5、每季度进行一次质量分析，以《质量管理简报》的形式全院通报。

七、考核结果使用

1、绩效工资（相当科室原奖金）按原核算办法，考评结果与绩效工资挂钩。

2、绩效工资核算分两步：1、科室实得绩效工资按考评得分比例进行计算；2、同组的科室所扣除

绩效工资的总与进行二次分配，以同组科室平均分为基准，平均分以上的科室参与二次分配，分配公

式如下：A科二次分配金额=同组科室所扣绩效工资总额/同组科室平均分以上分数总与xA科平均分

以上分数。

3、关于重点部门单设考核标准，根据工作性质制定考核基线分，超过基线10%奖励绩效工资5%,

超过基线20%及以上奖励绩效工资10%o

4、临床、医技科室以2014年度的每月平均工作量（临床科室按出院病人数、医技科室按检查人

数、麻醉科按麻醉例数统计）为基数，每高出1%奖绩效工资1%,每降低1%扣绩效工资现。

5、年终根据总得分，以每组科室数按一定比例，评出全面质量管理先进科室，全院表彰奖励。

十、要紧措施

（一）建立并完善质量操纵制度

1、全面质量分析制度：针对工作质量完成情况、各项统计数据进行分析，并进行同期对比或者目

标对比，并对目前存在的要紧难点问题进行分析总结，查找原因，采取干预与改进措施。质管部负责

医院全面质量的分析评价及持续改进，名职能部门负责各部门的质量分析评价及持续改进。

2、质量检查制度：各职能部门应根据各自质量考核标准制定质量检查表并组织实施。

3、质量操纵会议制度：医院质量操纵分析会每半年召开一次，由院长或者主管院长主持，院中层

以上干部参加，以质量操纵标准为准绳，分析处理质量问题。

（二）规范质量考评记录

1、严格按照质量考评表项目进行记录，如实将考核结果填写在考评表中。

2、记录内容要完整，考评人员应在考评表上签名。

3、考评表应填写清晰，备注栏内注明扣分原因。

（三）评价与反馈

1、效果评价：定期对全面质量运行情况进行评价，每月对质量重点指标进行统计，根据完成情况

进行综合评价，及时发现问题，找出调整、改进方法，达到质量的动态操纵、持续改进。

2、信息反馈:职能部门对检查中发现的问题与有关科室及时通报、沟通，帮助其改正，每月完成科

室质量指标统计，及时反馈给质管部。

（四）检查考评完成并不意味着质控结束，跟踪督导落实同样也是质量管理操纵的重要环节，因此

应加强对检查考核后整改措施的落实情况加以跟踪验证。

1、在检查中发现的问题，短期内能落实整改的，务必在限定时间内整改到位，相应职能部门负责

验证，结果报质管部；关于不能按期完成的整改措施，职能部门应向质管部提出延期申请，经主管院

长批准同意后，落实修订整改措施。

2、涉及到多个部门协作方能完成的整改措施，由有关科室提出书面方案，由质管部协调解决。

附件：1、临床内科考核指标及考核办法

2、临床外科考核指标及考核办法

3、医技科室考核指标及考核办法

4、手术室考核指标及考核办法

5、ICU/NICU考核指标及考核办法

6、血液透析科考核指标及考核办法

7、供血库、病理科考核指标及考核办法

8、腔镜室考核指标及考核办法

1、临床内科考核指标及考核办法

项目与分值考核指标考核办法±考核部门

分

一服务效率指标每增长设加1分，最高加20分。

月收住患者同比增长率

<100分）每减少1%扣1分，最少减20分。医

病床使用率390%

平均住院天数W去年本科平均住院日各类筑计指标有一项未达标扣务

10分

病床周转次数次/年

228部

达到平均值得20分，多1人加

出院病人数1分，最高加20分。少1人减1

分，扣完为止。

二服务质量80检查基本医疗规章制度执行情况，包含交接班制发现各类制度中一条不执行、不医

指标度、疑难、危重、死亡扁历讨论制度，院内外申落实或者记录不规范、不真实扣

（800分）请会诊制度，三级查房制度，诊疗知情告知制度，10分务

输血前告知制度等各项规章制度。

50病历书写按《病历书写细则》要求客观、真实、部

哥发现1处不符合要求扣5分

准确、及时、完整.规范。

20

按要求参加医院组织的学习、培训及会议无故不参加一人次扣10分。

医务人员三基考试合格率100%每下降10%扣】0分

50每发生一例经核实负有责任的

投诉次数

扣20分投米科

医疗医疗纠纷、事忒发生次数每发生I例扣50分

20重大医疗责任未及时上报一例质

严格执行重大医疗纠纷与医疗安全上报制度，并

扣5分，24小时内未补充书面管部

在24小时内补充书面上报材料

材料扣10分

100入出院诊断符合率290%

医

急危重患者抢救成笏率少80%各类疣计指标有一次未达标扣

务

甲级病案率N90%10分

部

治愈率290%

临床路径入组率、完成率符合要求未达到要求比率扣5分

超过30天及时上报每发现1例扣5分

100处方合格率才90%药

各类先计指标有一次未达标扣

麻醉药品处方合格率100%

10分剂

基本药物使用率达50%以上

科

合理用药，按要求达到规定指标。每发现一处不符合要求扣5分。

50医俣

入院48小时登记情况每超过1天扣1分

农合

驻诊率不得超过1瑞每超过逐个扣10分

130基础护理合格率290%

护

危重患者护理合格率285笔

健康教育患者知晓考290%理

护理文书书写合格率295$各类院计指标有一项未达标扣部

技术操作合格率295%10分。

各类登记书写质量标准值95分

规章制度执行标准值95分

急救物品完好率103%

护理服务满意度295%

20按要求参加医院组织的学习、培训及会议无故不参加一人次扣10分。

医务护理人员三基考试合格率100%每下降10%扣10分。

60发现破旧过期的一次性用品每

一次性医疗用品合珞，无破旧，无过期

件扣5分。院

院内感染及时上报漏报L例扣5分。

消毒灭菌合格率103%达不到标准扣5分感

发现未采样扣5分送检超时间

院感标本有样必采，送检时间W48小时

扣5分科

院感质控检杳＞95分每低1分扣5分。

清洁手术感染率近1.5%每超过0.1%扣5分

医务护理

新技术开展一项（经医院确认）

积极开展新技术、新项目（年度考核）

加50分，科研立项加100分。

人力资源部

省级每篇加10分，国家级加20

发表论文

分,核心期刊加30分。

20遵守医院规章制度，不串岗、脱

遵守院规院纪，执净岗位职责。岗，二作时间不干私活。未按规

定执行扣10分/次。

20医疗仪器设备完好一项不符合要求扣5分设

大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养备

做不到每台设备扣5分

工作，并都有书面记录。科

10院

科室环境管理混乱，卫生差扣

科室环境管理

10分。

10未及时传达上级有关文件或者办

传达上级会议精神

会议精神扣10分。

40每月进行一次满意度调查，每低监察室

患者及家属对科室满意度295%

1与扣10分。

挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用语，不随机柏查仪容、语言、行为不符

与理者争吵，不推诿患者合标准的每人次扣5分。

索贿受购行为并经核查属实的

不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为

每人次扣10分。

20传染病及时上报，死亡患者及时上报且死亡登记发现1例漏报扣10分，信息不预防保健科

卡填写完整全扣3分

20消防器材功能良好，人人会使用消防栓、灭火居，随机油查，无按规定演练扣5总务科

定期进行消防演练分，不可能使用灭火器材扣2

分。

报道好人好事包含拒收红包、收到感谢信、收到1例奖励10分宣传科

锦旗

「

三经济效益指标80卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标每增长退扣5分，

分每减少遥加5分。务

药品收入占业务收入的比例达标

科

出院患者人均费用达标每增加1%扣5分，每减少1%加

5分。

考核结果

2、临床外科考核指标及考核办法

项目与分值考核指标考核办法士分考核部门

一服务效率20每漕长居加1分，最高加20分。每减少

月收住患者同比增长率

指标（1001%扣1分，最多减20分。医

分）30病床使用率W90%

各类统计指标有一次未达标扣10分

平均住院天数W去年本科平均住院日务

病床周转次数328次/年

部

20达到平均值得20分，多1人加】分，最高

出院病人数

加20分。少1人减1分，扣完为止。

3()达到平均值得20分，增加一台加5分，减

手术例数

少一台减5分，扣完为止。

二瓜务质量80检查基本医疗规章制度执行情况，包含交医

指标接班制度、疑难、危重、重大手术与死亡

发现各类制度中一条不执行、不落实或者

（800分）病历讨论制度，手术审批制度，非计划手务

记录不规范、不真实扣10分

术上报制度，院内外申请会诊制度，三级

查房制度，诊疗知喟告知制度，揄血前告部

知制度等各项规章制度。

50病历书写按《病历书写细则》要求客观、

每发现1处不符合要求扣5分

真实、准确、及时，完整、规范。

20

按要求参加医院组织的学习、培训及会议无故不参加人次扣10分。

医务人员三基考试合格率100%每下降10%扣10分

50投诉次数每发生一例经核实负有责任的扣20分

医疗医疗纠纷、事故发生次数每发生1例和50分投诉科

20严格执行重大医疗纠纷与医疗安全上报制重大医疔责任未及时上报一例扣5分，24质管部

度，并在24小时内补充书面上报材料小时内未补充书面材料扣10分

100入出院诊断符合率290$

急危重患者抢救成功率280%

各类统计指标有一次未达标扣10分

甲级病案率290%

治愈率290%

临床路径入组率、完成率符合要求未达到要求比率扣5分

超过30天及时上报每发现1例扫5分

100处方合格率N90%各类统计指标有一次未达标扣10分为

麻醉药品处方合格率100%

剂

基本药物使用率达5侬以上

合理用药，按要求达到规定指标。每发现一处不符合要求扣5分。科

50医保

入院48小时登记情况每超过1天扫1分

农合

转诊率不得超过10礼每超过逐个aIO分

130基础护理合格率290%

于珀

危重患者护理合格聿285$

健康教育患者知晓率290%理

护理文书书写合格率

295$即

—各类统计指标有一项未达标扣10分。

技术掾作合格率395%

各类登记书写质量标准值95分

规章制度执行标准值95分

急救物品完好率103%

护理服务满意度295%

20按要求参加医院组织的学习、培训及会议无故不参加一人次扣10分。

医务护理人员三基考试合格率100%每下降10%扣10分。

60

一次性医疗用品合格，无破旧，无过期发现破旧过期的一次性用品每件扣5分。

院

院内感染及时上报漏报一例扣5分。

消毒灭菌合格率109%达不到标准打5分感

院感标本有样必采，送检时间小时发现未采样打分送检超时间扣分

W4855科

院感质控检查N95分每低1分扣5分。

清洁手术感染率W1.5%每超过0.1%也5分

医务护理

新技术开展一项（经医院确认）加50分，

积极开展新技术、新项日《年度考核》

科研立项加100分。

人力资源部

省级每篇加：0分，国家级加20分，核心

发表论文

期刊加30分。

20

遵守医院规会制度，不串岗、脱岗，工作

遵守院规院纪，执好岗位职责。

时间不干私活。未按规定执行扣10分/次。

20医疗仪器设备完好一项不符合要求扣5分设

大型仪器设备使用舒合要求，使用完毕做备

做不到每台谀备扣5分

好保养工作，并都有书面记录。科

10院

科室环境管理科室环境管理混乱，卫生差扣10分。

10未及时传达二级有关文件或者会议精神扣办

传达上级会议精神

10分。

40每月进行一次满意度调查，每低巡扣10监察室

患者及家属对科室满意度295%

分。

挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的

语，不与患者争吵，不推诿患者每人次扣5分。

索贿受贿行为并经核查属实的每人次扣10

不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为

分。

20传染病及时上报，死亡患者及时上报且死发现1例漏报扣10分，信息不全扣3分预防保健科

亡眷记卡烦写弃落

20消防器材功能良好，人人会使用消防栓、随机抽查，无按规定演练扣5分，不可能总务科

灭火器，定期进行消防演练使用灭火器材扣2分。

报道好人好事包含左收红包、收到感谢信、1例奖励10分宣传科

收到锦旗

三经济效益指标80卫生材料支出匕和型医疗收入的比例达标每增长居扣5分，财

分每减少遥加5分。务

药品收入占业务收入的比例达标

出院患者人均费用达标每增加追扣5分，每减少1$加5分。科

考核结果

3、医技科室考核指标及考核办法

项目与分值考核指标考核办法士考核

分部门

一服务效50能够提供24小时急诊检查，检脸服务，急诊检查报告及时，各类指标有一次未达标加10分。

率指标能够做到通常项目W30分钟，其他项目W2小时，大型设备医技

（200分）检查报告＜24小时。部门

100收入与往年同期比每漕加1%奖5分，每减少1%减5

分

50检查人数与往年同期比每增加1人奖1分，每减少1人

减1分

二服务质医技制度建立臬体阅片与疑难病例讨论制度。发现各类制度中一条不执行不

量指标（100分）建立影像诊断追踪随访制度，安排专人负责追踪随访工作。落实扣10分。

（700分）

专业人员、实脸室、仪器设备、标本试剂、质量管理、报告医技

发放等方面的管理制度健全，各类记录完整。部门

医技质控建立质量管理组织工作制度，科室质量操纵会议每月召开一缺管理组织扣10分，

（100分）次，明确各类检查质量评价标准。无质量管理制度扣10分，

建立并执行质量操纵流程，确保各类检查质量。质控会议每缺1次扣1分，医技

普通X线甲片率270$,缺1种质量评价标准扣10分，

DR、CR、CP、MRI甲片率力95乐缺1类质量操纵流程扣10分，部门

废片率W3讹甲片率低于标准扣10分，

废片率超过标准扣10分。

检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人，建立室内无质量管理小组扣10分，

质量操纵标准操作程序与室内、室间管理程序；每月有分析科主任没有履行第一责任人职

与持续改进措施，室内质控结果与检测精密度在质控范围内责扣10分，

方可发出检测报告，病房建立检验前质量保证体系，包含患无室内质量操纵标准操作程序

者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收程序。或者室内空间管理程序扣10分，

落实危急值报告制度。无总结分析及纠正措施加10分，

无病房留取送检标本注意事项

扣10分。

医技报告（70建立影像诊断报告率审核制度，诊断报告做到双签（非正常缺制度扣10分，

分）工作时间除外）诊断性报告由医师签发。未按规定双签或者非执业医师医技

签发的发现一份扣10分。部门

诊断报告字迹清晰，用词准确，符合专业格式，检脸报告单一张报告单书写不规范扣5分。

书写规范，报告及时。

业务学习及按要求参加医院组织的学习、培训无故不参加医院组织的学习一

新业务新技人次扣10分。医技

术开展（30部门

分）

积极开展新技术、新项目新技术开展一项（经医院确认）

加50分，科研立项加1D0分。

药剂管理（20高危药品、急救药品管理合理，试剂在有效期内发现1处不合理扣5分

药剂科

分）

设

设备管理万元以上医疗仪器设备完好率N98%检查一项不符合要求扣10分。

备

（100分）

科

大型仪器改备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都做不到每台设备扣10分

有书面记录。

患者对医护人员服务态度0投诉患者投诉一次扣10分

50投诉科

医疗医疗纠纷、事故发生次数每发生1例扣50分

重大医疗责任未及时上报一例

严格执行重大医疗纠纷与医疗不良安全卜报制度.并在24

20扣5分，24小时内未补充书面材质管部

小时内补充书面上报材料

料扣10分