手术室卫生管理制度

手术室卫生管理制度一、手术区域分级卫生管理按照手术室洁净等级和功能划分，将手术区域划分为三类，实施分级卫生管控，具体要求如下：区域类别包含具体范围核心卫生管理要求责任岗位清洁消毒频次合格判定标准洁净区各等级手术间、无菌物品储存间、刷手间、洁净走廊、麻醉准备间所有区域保持密闭性，无关私人物品不得存放，所有接触无菌物品的表面必须保持绝对无尘、无污染物残留，空气洁净度符合医用手术环境国家标准，人员进出必须严格遵守流程，不得随意敞开洁净区大门，无关人员不得随意进入当日巡回护士、保洁组专职洁净区保洁员、手术室护士长1.每台手术开始前30分钟完成物表清洁、开启净化系统；2.术中随时清理溅出的血液、体液、药液；3.每台手术结束后立即完成终末清洁消毒；4.每日交接班完成全面卫生清扫；5.每周五进行全区域死角大扫除，包括净化机组进风口滤网清洁、柜顶墙顶除尘1.空气菌落数：I级洁净手术间≤10cfu/m³，II级洁净手术间≤100cfu/m³，III级洁净手术间≤500cfu/m³；2.物体表面菌落数≤5cfu/cm²，不得检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病性微生物；3.肉眼观察无灰尘、无血迹、无蛛网、无杂物遗留，洁净区相对湿度控制在40%-60%，温度控制在22℃-25℃准洁净区器械准备室、麻醉药品室、术后复苏室、污物暂存间前区、缓冲间仅允许消毒后的物品和合格人员进入，区域内不得存放未经消毒的污染物品，保持通风干燥，无异味，物品按要求分类摆放器械护士、保洁组准洁净区保洁员1.每日早班、晚班各完成一次全面清洁；2.每次使用后随时清理污染部位；3.每周一次深度大扫除1.空气菌落数≤500cfu/m³；2.物体表面菌落数≤10cfu/cm²，无致病性微生物检出；3.物品摆放整齐，无积尘，无异味，温度控制在22℃-26℃，湿度≤65%非洁净区员工更衣室、家属等候区、医护休息室、污物通道、污物出口、会议室保持清洁，及时清理垃圾，避免异味和污染物堆积，定期消毒，减少致病菌滋生，避免交叉污染保洁组非洁净区保洁员、行政值班护士1.每日至少两次全面清洁消毒；2.垃圾每日清运两次，做到日产日清；3.每周一次全面消毒，包括更衣凳、储物柜表面、门把手1.物体表面菌落数≤15cfu/cm²，无异味，无垃圾堆积，无卫生死角，更衣区个人储物柜定期整理，拖鞋、毛巾定期消毒，无交叉污染风险二、进入手术室各类人员卫生管理所有进入手术室的人员必须严格遵守个人卫生准入要求，不同类别人员管控标准如下：人员类别准入卫生要求个人行为卫生规范违规管控要求在岗医护人员1.每年完成一次健康体检，取得健康合格证明方可进入；2.患有活动性呼吸道传染病、皮肤化脓性感染、渗出性皮肤病、消化道传染病活动期、其他经接触传播的传染性疾病者，必须暂停进入手术室工作，治愈后经院感科审核合格方可重返岗位；3.进入手术室前必须在指定更衣室更换手术室专用洗手衣、洗手裤、专用手术鞋，不得将个人衣物、鞋帽、手机、背包等私人物品带入洁净区、准洁净区1.帽子必须完全遮盖全部头发，包括鬓角、后颈长发，口罩必须完全遮盖口鼻，不得露出鼻子、下巴；2.洗手衣下摆必须扎入裤腰内，内衣不得外露于洗手衣外部，不得穿露趾鞋进入手术区域；3.指甲长度不得超过0.5cm，不得涂指甲油、做美甲，不得佩戴任何首饰、戒指、手链、手表、耳钉，不得化浓妆；4.外科刷手后必须保持拱手姿势，手臂不得下垂，不得接触任何未消毒的物品，刷手消毒后不得进入非洁净区；5.外出手术室必须更换专用外出衣、外出鞋，不得穿手术衣、洗手衣、手术鞋出手术室，不得穿洗手衣进入餐厅、会议室等医院公共区域；6.外科手消毒必须严格遵循规范，刷手范围覆盖双手、前臂至上臂上1/3处，刷手揉搓时间不少于5分钟，消毒后不得接触非无菌物品1.违反个人着装规范一次，记口头警告，扣当月绩效50元；2.带病进入手术室造成污染风险的，记严重警告，扣当月绩效200元，造成院感事件的按照院感追责制度处理；3.多次违反规范屡教不改的，暂停工作培训，考核合格后方可返岗工勤保障人员（保洁、配送、设备维修）1.必须经过手术室卫生管理、院感防控专项培训，考核合格后方可进入；2.健康要求同医护人员，带病不得进入；3.每次进入必须按照要求换鞋、更衣、戴帽子口罩，私人物品不得带入洁净区1.必须在指定区域活动，未经许可不得随意进入手术间、无菌物品存放间等洁净区，工作时不得在手术间门口停留，不得随意穿行洁净走廊；2.清洁工作必须按照分区要求操作，不得跨区使用清洁工具；3.清运垃圾必须走污物通道，不得穿行洁净区1.未经许可进入洁净区一次，记警告，扣当月绩效100元；2.违规跨区使用工具造成污染的，承担全部消毒处置费用，扣绩效200元进修、实习人员1.必须提前完成手术室卫生规范培训，考核合格后方可进入；2.健康要求同在岗医护；3.必须由带教老师带入，不得单独进入洁净区1.所有操作必须在带教老师指导下进行，严格遵守个人卫生规范，不得随意触碰无菌物品、手术器械台；2.不得擅自进入正在进行手术的手术间违规一次暂停进入手术室学习三天，重新培训考核合格后方可返回学习参观、外来人员1.必须提前1天向手术室护士长提交申请，经科主任批准后方可进入，手术当日临时申请原则上不予批准；2.每台手术参观人员不得超过3人，特殊情况最多不超过5人；3.必须更换手术室专用参观衣、鞋、帽、口罩，符合着装要求1.参观时必须站在指定区域，距离手术野至少30cm以上，不得站在手术人员背后，不得随意触碰手术台、无菌器械台；2.不得随意进出多个手术间，参观结束后立即离开手术室，不得在区域内逗留违规操作影响手术无菌环境的，立即请出手术室，取消后续参观资格三、手术器械与物品卫生消毒管理所有手术使用的器械物品必须严格按照卫生要求进行清洗消毒，管控要求如下：物品类别卫生处理流程消毒灭菌要求储存要求不合格处置重复使用普通手术器械1.手术结束后，器械护士立即对器械进行预处理，去除表面的血迹、组织残渣、黏附的药液，用流动水初步冲洗，去除肉眼可见污染物；2.送消毒供应中心后放入多酶洗液中浸泡10-15分钟，根据器械类型选择手工清洗或者机械超声清洗，管腔类器械用高压水枪反复冲洗内腔，关节齿纹部位用专用毛刷反复刷洗；3.清洗完成后进行放大镜检查，确认无残留污渍，对锈蚀器械进行除锈处理，之后进行润滑保养；4.检查合格后按照要求包装，包外粘贴标识，注明器械名称、灭菌日期、有效期、灭菌批次、操作人员编号，包内放置化学指示卡1.耐热耐湿的普通器械全部采用压力蒸汽灭菌，灭菌温度121℃，时间30分钟，或者134℃，时间4分钟；2.不耐热的器械采用环氧乙烷灭菌或者低温等离子体灭菌灭菌后的器械存放在无菌物品存放区，存放架距离地面≥20cm，距离墙面≥5cm，距离天花板≥50cm，存放区温度控制在18-22℃，相对湿度≤60%，按照灭菌日期先后摆放，遵循先进先出原则包装破损、包装潮湿、灭菌标识变色不合格、超过有效期的器械，一律视为不合格，必须重新清洗包装灭菌，不得发放使用，不得流入手术区域腔镜类精密手术器械1.术后立即浸泡于多酶洗液中，器械所有关节、阀门口全部打开，拆分到最小单元，不得整把浸泡；2.手工刷洗外表面后，用专用毛刷反复通刷管腔，再用高压水枪冲洗管腔，气枪吹干管腔内残留水分；3.检查清洁度合格后进行润滑保养，包装后送灭菌1.耐热的腔镜器械采用压力蒸汽灭菌，不耐热的采用环氧乙烷或者低温等离子灭菌；2.每次灭菌必须进行包内化学监测，生物监测每周一次同无菌器械储存要求，精密器械单独存放于专用器械柜，避免挤压损坏关节和镜头清洁度不合格、管腔残留组织的必须重新清洗，灭菌不合格的重新灭菌，不得投入使用植入类医疗器械1.外来植入器械必须由厂家提供完整的产品合格证明、消毒资质，消毒供应中心接收后必须按照重复使用器械要求彻底拆解清洗，不得直接包装灭菌；2.包装时每包单独放置化学指示卡，每锅放置生物指示剂1.必须进行压力蒸汽灭菌，每锅单独进行生物监测，生物监测结果合格后方可发放使用；2.紧急情况下植入物使用，必须放置第五类化学指示卡，指示合格方可使用，同时保留生物监测结果，不合格立即追溯未灭菌的植入器械不得存放在洁净区，必须存放在指定的污染区，合格的植入器械按照无菌物品要求存放，按批次分类管理生物监测不合格的，立即召回该批次所有植入器械，追溯所有使用该批次器械的手术患者，进行跟踪随访，排查院感风险，上报院感科启动应急预案一次性使用手术物品1.入库前必须检查外包装完整性、生产批号、有效期、灭菌标识，三证齐全合格后方可入库；2.使用前必须再次检查包装，确认无破损、无潮湿、无过期、无涨袋一次性物品必须经过厂家正规灭菌合格，明确标注一次性使用，不得重复使用存放于干燥通风的药品物品存放区，按照有效期分类摆放，遵循先进先出原则，不得堆放于地面包装破损、过期、受潮的一次性物品一律不得使用，按照不合格医疗废物处置，不得退换给厂家，不得流入其他医疗机构四、日常环境清洁与终末消毒管理手术室环境清洁消毒按照操作时段和对象实施分类管控，具体要求如下：清洁消毒对象消毒剂选择操作规范要求清洁频次注意事项手术间地面常规清洁用500mg/L含氯消毒剂，感染性手术用1000mg/L含氯消毒剂，朊病毒感染用1mol/L氢氧化钠溶液从清洁区向污染区拖拭，墙角、手术床底、器械柜底、设备底部等死角必须彻底清理，血液体液溅出后立即用消毒剂覆盖消毒，作用30分钟后再清理每台手术结束后立即清洁，每日早班术前全面清洁一次，每周深度清扫一次清洁工具必须使用洁净区专用拖布，不得跨区使用，拖布用后消毒浸泡30分钟，悬挂晾干手术间墙面、天花板常规手术用500mg/L含氯消毒剂，感染手术用1000mg/L含氯消毒剂每周擦拭一次墙面，有血液体液污染时立即消毒擦拭，天花板每月擦拭一次，擦拭时避免碰落墙皮、损坏照明设备日常污染随时清理，每周全面擦拭墙面，每月擦拭天花板不得使用过于湿润的抹布擦拭，避免水渗入墙体留下污渍，损坏线路手术床、器械台、对接车常规500mg/L含氯消毒剂，感染手术1000mg/L含氯消毒剂每台手术后更换一次性床单位，擦拭手术床所有部位，包括床架、扶手、摇把、床底，推车使用后立即擦拭所有接触面每台手术后清洁一次，每日终末消毒一次床单位一人一换，污染后立即更换，不得重复使用手术仪器表面（监护仪、电刀、腔镜主机、超声仪等）500mg/L含氯消毒剂或者符合要求的季铵盐类消毒剂擦拭仪器表面，避开显示屏、电源接口，避免液体渗入损坏仪器，显示屏用专用消毒湿巾擦拭每台手术后擦拭一次，每日终末消毒一次消毒后用干净抹布擦干，避免消毒剂残留腐蚀仪器外壳刷手池500mg/L含氯消毒剂擦拭台面、池子内壁、水龙头开关，不得残留皂液污渍，及时清理毛发杂物，保持出水口通畅每四小时清洁一次，每日终末消毒一次水龙头不得残留水垢，出水嘴定期清理，避免堵塞滋生细菌空气消毒洁净手术间依靠净化系统，普通手术间用循环风紫外线消毒器或者紫外线灯洁净手术间术前提前30分钟开启净化系统，术中持续开启，术后持续开启30分钟后再清洁；普通手术间术前消毒30分钟，术后终末消毒30分钟洁净手术间持续运行，普通手术间每台手术前后各消毒一次紫外线灯每三个月检测辐照强度，不合格及时更换，净化机组初效滤网每三个月更换一次，中效滤网每六个月更换一次，高效滤网每年更换一次，定期清洁记录清洁工具500mg/L含氯消毒剂拖布、抹布按照区域颜色标识，洁净区蓝色、准洁净区绿色、非洁净区红色，用后浸泡消毒30分钟，冲洗干净后悬挂晾干每次使用后消毒一次严格分区域使用，不得跨区交叉使用，避免污染扩散，每三个月更换一次新的清洁工具，避免老化滋生细菌五、医疗废弃物与污水卫生管理手术室医疗废弃物严格按照分类管理要求处置，具体如下：类别分类收集要求包装转运要求储存交接要求感染性废物（纱布、纱条、引流物、一次性手术衣、污染敷料等）所有接触过患者血液体液的一次性物品全部放入感染性废物袋，特殊感染手术的废物全部按照感染性废物处置废物达到包装袋3/4时，采用双层分层封扎，袋口密封，外面粘贴中文标识，注明科室、产生日期、废物类别、感染等级每日转运两次，存放于手术室专用污物暂存间，存放时间不得超过24小时，交接给医院指定的医疗废物处置单位，交接时签字确认，记录重量、日期，留存交接记录三年损伤性废物（手术刀片、缝针、穿刺针、手术锯、克氏针、备用刀片等）所有能够刺伤或者割伤人体的废弃医用锐器，必须全部放入利器盒，不得裸露放置，不得取出重新分装，即使是使用过的缝针也必须放入利器盒，不得随意丢弃利器盒盛装达到3/4时立即封闭盒口，不得敞口放置，存放时间不得超过48小时，封闭后不得重新开启同感染性废物交接要求，交接时核对数量，签字记录，不得将利器混入普通感染性废物病理性废物（手术切除的组织、器官、病理标本、胎盘等）小型病理标本放入密封的黄色专用病理性废物容器，大型标本放入防渗漏的专用袋密封，不得泄漏容器外粘贴标识，注明患者姓名、标本名称、日期24小时内交接给病理科或者医疗废物处置单位，暂时储存时必须放在4℃冰箱冷藏，不得常温存放超过24小时，不得随意丢弃化学性废物（废弃的消毒剂、显影剂、化疗药物、废弃的化学试剂等）分类收集，分别放入专用的防渗漏容器，不得和感染性废物混放，化疗药物废物单独收集容器密封，粘贴标识，注明化学废物类别、危害等级单独交接给有资质的处置单位，不得和普通医疗废物一起处置，交接记录留存三年手术室污水手术室排出的污水包括手术清洗污水、地面清洁污水、患者引流液等，必须经过消毒预处理所有污水排入医院专用污水处理系统预处理，加入含氯消毒剂消毒，作用时间不少于1.5小时，余氯含量达标后再排入市政管网每月监测污水排放的菌落数、余氯含量，记录结果，污物池每半个月清理一次，清理后全面消毒，监测不合格立即整改六、卫生质量监测与追溯管理手术室卫生质量必须定期监测，建立追溯体系，具体要求如下：监测项目监测频次合格标准异常处置流程空气卫生质量洁净手术间每季度监测一次，普通手术间每月监测一次，新改建手术室竣工验收必须全面监测I级洁净手术间≤10cfu/m³，II级≤100cfu/m³，III级≤500cfu/m³，不得检出溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌监测不合格的，立即停止该手术间使用，排查原因，包括净化系统滤网、清洁流程、密闭性，重新清洁消毒后再次监测，合格后方可恢复使用，追溯监测不合格前一周所有在该手术间进行的手术，跟踪患者院感发生情况，全过程记录存档物体表面卫生质量每月监测一次，重点手术间每半月监测一次洁净区物表≤5cfu/cm²，准洁净区≤10cfu/cm²，非洁净区≤15cfu/cm²，不得检出致病性微生物不合格的立即重新消毒，排查清洁流程、消毒剂浓度、清洁工具使用问题，整改后再次监测，记录整改结果，连续两次不合格暂停该区域使用医护人员手卫生质量每月监测一次外科手消毒后手菌落数≤5cfu/cm²，不得检出致病性微生物不合格的立即重新培训手消毒流程，考核合格后方可上岗，排查手消液质量、洗手流程问题，整改后再次监测消毒灭菌效果监测压力蒸汽灭菌：每锅物理监测，每包化学监测，每周生物监测；植入物每锅生物监测；环氧乙烷灭菌每锅生物监测；紫外线灯每三个月监测一次辐照强度物理监测参数符合要求，化学指示卡变色合格，生物监测无菌生长，紫外线辐照强度≥70μW/cm²灭菌不合格的，该批次所有器械全部召回，重新清洗灭菌，植入物灭菌不合格的立即追溯使用患者，启动院感应急预案，排查原因，落实整改，记录全过程无菌物品储存环境监测每日监测温度、湿度，每季度监测一次物表菌落数温度18-22℃，湿度≤60%，物表菌落数符合要求温湿度不合格的立即调整空调系统，整改后重新监测，过期物品全部重新灭菌，记录处理结果七、监督考核与培训管理建立常态化的培训监督考核机制，保障制度落地，具体要求如下：工作项目责任主体实施频次内容要求考核标准卫生管理培训手术室护士长、院感科专员每月组织一次全员培训，新入职人员岗前培训，新制度发布后一周内完成专项培训培训内容包括手术室区域分级卫生要求、个人卫生规范、器械消毒流程、特殊感染手术卫生处置、医疗废物分类要求，培训后进行闭卷考核新入职人员培训考核不合格不得上岗，在岗人员考核合格率必须达到100%，不合格者停岗重新培训日常卫生监督护士长每日查房，院感科每月抽查护士长每日早晚各检查一次，院科每月抽查不少于2次检查内容包括人员着装合规性、区域卫生清洁情况、器械消毒灭菌流程执行情况、医疗废物分类情况、消毒剂浓度配比发现一项不合格记一个问题点，每月汇总问题点纳入绩效考