临床ECMO支持患者抗凝管理的循证护理方案优化

基于一例ECMO支持患者抗凝管理的循证护理方案优化汇报人：工作单位：背

景

介

绍病

例

汇

报循证护理评估精准护理措施总

结

展

望汇报提纲C◎NTENTS血栓风险

出血风险ECMO环路血栓(膜肺、插管)插管部位出血全身栓塞(脑卒中、肢体缺血)颅内出血(尤其VA-ECMO)凝血因子消耗(DIC)胃肠道/手术部位出血》

《关于体外膜肺氧合技术管理规范的通知》》

《慢性病中长期规划(2017-2025年)》

》

《心血管疾病分级诊疗技术方案》抗凝管理是ECMO

患者护理的核心环节，直接影响患者预后严格ECMO

技术准入，加强多学科团队建设国家重视心血管疾病的基层管理为患者提供服务确保抗凝治疗的连贯和有效临床挑战：如何在预防血栓的同时，最大限度减少出血风险?

抗Xa因子活性：更精准，但检测成本高、普及度低APTT

(部分凝血活酶时间):较敏感，但标准化困难当前

抗凝管理的临床实践存在局限性1.1背景介绍□因急性广泛前壁心肌梗死并发心源性休克、反复室颤，急诊PCI术后仍需VA-ECMO支持口现存在抗凝管理矛盾(肝素抵抗合并出血倾向),正在实施基于

抗Xa

因子监测的个体化抗凝方案男/52岁急性心肌梗死并发心源性休克

(VA-ECMO

支持)高血压、2型糖尿病股静脉-股动脉插管

(Maquet

Rotaflow系统)口冠状动脉造影：LAD近段100%闭塞

(TIMI

O级)口心脏超声：LVEF

28%,室壁运动普遍减弱□血流动力学指标：MAP

45mmHg

(去甲肾上腺

素0.5μg/kg/min

维持)口乳酸水平：入院时6.8mmol/L入院专科诊断2.1基本情况最

低

7

8

×

1

0⁹/

L血小板减少症患者基本信息3.8L/min支持参数ECMO

模

式诊断性别/年龄合并症高血压病3级冠状动脉造影干预防治结

果左前降支：近段100%闭塞血

栓负荷重右冠状动脉

(RCA):

中段

70%狭窄发病后2.5小时2.2诊断经过及辅助检查→

症状与体征

一ECMO

启动指征乳酸持续升高(6.8→8.4mmol/L)心脏超声：左室收缩功能无

改善PCI术后1小时急诊评估阶段心电图广泛前壁导联

(V1-V6)ST段弓背抬高>2mm伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联对应性压低发病4小时内1.入院第一天肝素80U/kg/h,APTT

35s

(未达标)发现AT-III缺乏(45%)

予AT-II1500IU

静注2.入院第三天穿刺部位渗血，血小板降至78×10⁹/L

输注血小板1治疗量3.入院第八天血小板回升至105×10⁹/L急性冠脉综合征→急诊PCI→心源性休克→VA-ECMO支持目

的

结果APTT35s(目标60-80s)抗Xa活性0.18IU/mL抗凝血酶Ⅲ45%血小板计数82×10°/LD-二聚体8.5mg/L抗凝检查评估维度

主要问题

循证依据(指南/文献)循环功能心输出量降低(CI1.6L/min/m²)ECMO依赖状态ELSO指南(2023):VA-ECMO适用于心源性休克凝血功能肝素抵抗(AT-III缺乏)血小板减少(78×10⁹/L)ISTH指南(2022):抗Xa监测优于APTT组织灌注下肢缺血风险(右足背动脉减弱)《中华重症医学》(2024):远端灌注管可降低截肢风险呼吸功能机械通气(PEEP

8cmH₂O)肺水肿(氧合指数150)ARDSnet研究：肺保护性通气策略监测方案药物调整联合抗Xa

(目标0.3-0.7IU/mL)+TEG(MA

值>50mm)AT-III补充(维持活性>80%)+肝素剂量个体化健康综合评估(基于Gordon

功能健康型态)3.1健康综合状况血栓形成风险□

ECMO环路异物表面接触□AT-III缺乏导致肝素抵抗，卧床制动感染风险□侵入性装置

(ECMO

插管、静脉导管)□免疫抑制

(应激状态+广谱抗生素使用)活动耐力下降□

长期卧床□心肺功能受损出血与血栓双重风险下的ECMO

抗凝管理矛盾出血风险治疗性抗凝组织灌注无效血管活药物使用焦虑(家属)患者病情危重基

础抗Xa活性<0.3IU/mL

时血栓风险增加2倍基

础2023

ELSO指南：ECMO患

者出血发生率高达30-40%国际血栓与止血学会

(ISTH)出血风险评估模型3.2护理诊断首要护理诊断

次优护理诊断

潜在护理诊断三

个

问

题循

证依据·

每2小时监测ACT(维持180-

220s)抗

凝

·

每6小时监测抗Xa活性(目标

监

测

0.3-0.7IU/mL)·每日监测AT-III活性(维持

>80%)·

基础剂量：60U/kg/h个

体

·根据抗Xa调整：5U/kg/h/次给

药

·

活性<60%时：静注AT-I150IU/kg提前30-60分钟预测大出血风险护理评价

通过动态监测抗Xa活性、TEG参数及D-二聚体变化，确保88%治疗时间处于抗凝窗干

预

前膜肺可见纤维蛋白沉积穿刺部位渗血Q4h干预72小时后无新增血栓24h无活动性出血4.1抗凝管理的精准化措施指

标环路血栓出血事件◆个体化抗凝方案制定·血小板计数105×10⁹/L85×10⁹/L基

评线

估常规使用TEG

监测预防性抗凝剂量调整每小时评估穿刺点渗血面积(测量)引流液血红蛋白浓度肝素减量20%关键技术物理防护使用含壳聚糖止血敷料所有穿刺点加压包扎血红蛋白变化趋势-2days-1

day

Assoonaspossible通过血小板输注策略维持计数>50×10⁹/L,实现血栓与出血风险平衡Rivaroxaban(Xarelto)'Apixaban(Eliquis)?Rivaroxaban(Xarelto)Apixaban(Eliquis)4.2出血风险的精准防控手术Surgery→采用"ECMO-BLEED"评分系统护理评价创伤鼓励深呼吸及有效咳嗽，以促进血液循环肢略高于心脏水平避免在小腿下单独垫枕深静脉血栓期绝对卧床休息抬高患肢30°物理预防间歇充气加压装置

足底静脉泵16%基本血栓预防梯度压力袜100%高风险患者防护措施落实率

穿

刺

点

出

血

发

生

率P<0.001(Sup)护理评价

基于数字化看板实时追踪监测达标率，结合每周PDCA

循环持续优化抗凝方案血液保护策略/质量监控指标4.3血栓预防的精准措施达比加群

达比加群

华法林

华法林降低出血事件P=0.002(Sup)

RRR9%RR0.91(95%Cl:0.85-0.96)RRR22%RRR22%543210

当前实践总结整合中西医资源联合攻关，发挥中西医协同诊治优势●

多模态监测体系(抗Xa+TEG+超声)使抗凝达标率提升至85%技术整合成效指标初始状态干预后结果改善幅度抗Xa活性0.18

IU/mL0.52

IU/mL+189%ECMO支持时间预计7天实际4天撤机-43%重大出血发生率基线风险3