ICU诊疗常规讲义（2026版）

ICU诊疗常规（2026版）ICU诊疗常规以中华医学会重症医学分会发布的官方指南（含2026版最新共识）为核心依据，立足临床实操，规范ICU患者从收治、监测、治疗到转出的全流程，覆盖基础管理、器官支持、感染控制、营养镇静等核心环节，兼顾规范性与实用性，适用于各级ICU临床诊疗工作。一、ICU基础管理常规（一）科室建设与人员配置常规床位标准：严格遵循《中国重症医学科建设和发展指南（2025版）》，三级医院ICU床位≥总床位4.5%，二级医院≥2.4%。人员配比：医师与床位比≥0.8:1，护士与床位比≥2.5–3:1，配备专职呼吸治疗师、营养师、康复师（按需）。区域划分：明确区分监护区、治疗区、隔离区、污物区、家属探视区，分区管理，避免交叉感染。设备管理：常规配备监护仪、有创/无创呼吸机、CRRT、IABP、ECMO、床旁血气分析仪、超声仪、床旁X光机，每日检查设备性能，确保正常运转。（二）患者收治与转出常规1.收治常规收治指征：急性、可逆、危及生命的器官功能衰竭；术后、严重创伤、休克、脓毒症、重症呼吸衰竭等高危患者；需严密监测及生命支持的严重代谢紊乱、重症感染、多器官衰竭患者。收治流程：接诊后立即评估生命体征（呼吸、循环、意识），快速建立静脉通路、氧疗，完善初步检查（血气、血常规、电解质），明确收治指征后办理入院，同步录入诊疗信息。2.转出常规转出指征：器官功能稳定≥24小时，无需持续生命支持（呼吸机、血管活性药物、CRRT等）；意识清晰，可自主进食或配合肠内营养；感染控制良好，无严重并发症，可转普通病房继续监护治疗。转出流程：医师评估符合转出指征后，与普通病房医师做好病情交接（诊疗经过、用药、注意事项），开具转出医嘱，护士协助转运，同步完善病历记录。（三）日常监测常规生命体征监测：每1–2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，病情不稳定者每30分钟监测1次，记录监测结果，异常情况立即汇报医师。器官功能监测：每日监测血常规、肝肾功能、电解质、血气分析，按需监测乳酸、凝血功能、降钙素原（PCT）；机械通气患者每4–6小时监测气道压力、潮气量等参数。其他监测：每日评估意识状态、瞳孔、皮肤黏膜（有无压疮、出血点），记录24小时出入量，维持出入量平衡（无特殊情况出入量差值≤500ml）。二、呼吸与机械通气诊疗常规（一）氧疗常规轻度低氧血症（SpO₂90%–95%）：给予鼻导管氧疗，氧流量2–5L/min，根据SpO₂调整流量。中度低氧血症（SpO₂85%–90%）：给予面罩氧疗，氧流量5–8L/min，必要时改为储氧面罩。重度低氧血症（SpO₂<85%）：立即启动无创通气或有创通气，维持SpO₂≥90%。（二）无创通气（NIV）常规适用范围：COPD急性加重、心源性肺水肿、免疫抑制伴肺炎、术后轻度呼吸衰竭（无禁忌证者）。禁忌证：心跳呼吸骤停、休克、昏迷、严重气道梗阻、误吸高风险、面部畸形无法佩戴面罩者。操作常规：选择合适面罩，调节参数（CPAP5–10cmH₂O，BiPAP吸气压8–15cmH₂O、呼气压4–6cmH₂O），每日评估通气效果，观察有无腹胀、面部压伤等并发症。（三）有创通气常规插管指征：呼吸停止/濒停；严重低氧血症（PaO₂/FiO₂<150）、高碳酸血症（pH<7.25）；意识障碍、气道保护能力丧失；循环不稳定、休克；NIV治疗失败。插管操作：严格无菌操作，预充氧3–5分钟，喉镜暴露气道，插入气管导管（门齿深度22–24cm），ETCO₂确认插管成功后固定，拍摄胸片确认导管位置。通气模式选择：常规采用辅助控制通气（A/C）或同步间歇指令通气（SIMV），ARDS及高危患者采用保护性肺通气策略。保护性肺通气参数：潮气量6mL/kg理想体重，平台压<30cmH₂O，中重度ARDSPEEP10–20cmH₂O，允许性高碳酸血症（pH≥7.20）。撤机常规：每日筛查撤机指征，符合条件者行自主呼吸试验（SBT），采用T管或CPAP5cmH₂O，持续30–120分钟；SBT成功后拔管，拔管后密切监测呼吸功能，必要时再次插管。（四）呼吸机相关性肺炎（VAP）预防常规体位：床头抬高30–45°，防止误吸。气道护理：每日口腔护理（氯己定擦拭），无菌吸痰，保持气囊压力25–30cmH₂O。镇静管理：每日中断镇静，评估意识及撤机可能，减少机械通气时间。其他：有出血风险者预防应激性溃疡，深静脉血栓高危者预防血栓，尽早启动肠内营养。（五）ARDS诊疗常规诊断：遵循柏林标准，急性起病（1周内），双肺浸润影（非结节/积液），排除心源性肺水肿，根据PaO₂/FiO₂分为轻、中、重度。治疗：核心为保护性肺通气，限制性液体管理（无休克者）；中重度ARDS者每日俯卧位通气≥16小时，重度患者（PaO₂/FiO₂<150）可使用神经肌肉阻滞剂；难治性低氧者可转诊至具备ECMO条件的科室。三、循环与休克诊疗常规（一）脓毒症与感染性休克诊疗常规诊断：脓毒症（感染+SOFA≥2或qSOFA≥2）；感染性休克（脓毒症+液体复苏后MAP<65mmHg+乳酸≥2mmol/L）。1小时集束化治疗：立即测乳酸（升高者复查）；抗生素使用前留取血培养；1小时内给予广谱抗生素（覆盖G+、G-、厌氧菌）；低血压或乳酸≥4mmol/L者，1小时内输注30mL/kg晶体液；持续低血压者，给予去甲肾上腺素（目标MAP≥65mmHg）。血管活性药物使用：首选去甲肾上腺素（0.05–0.5μg/kg/min），二线选用肾上腺素、血管加压素（0.03U/min），不首选多巴胺（心律失常风险高）。后续管理：动态监测乳酸、血压、尿量，根据病情调整液体复苏量及血管活性药物剂量，控制感染源。（二）急性心力衰竭诊疗常规临床表现：端坐呼吸、粉红色泡沫痰、双肺湿啰音、SpO₂<90%，部分患者伴血压下降。紧急处理：取半卧位/端坐位，给予无创通气（CPAP5–10cmH₂O）；谨慎使用吗啡2–4mgiv（呼吸抑制者禁用）；呋塞米20–40mgiv利尿，必要时重复；SBP>90mmHg者，给予硝酸甘油/硝普钠扩张血管；低血压/低灌注者，使用多巴酚丁胺、米力农等正性肌力药物。（三）常见心律失常处理常规室速/室颤：立即给予双相200J除颤，随后行CPR，静脉推注胺碘酮300mg，必要时再次除颤。房颤（快速心室率）：血流不稳定者紧急电复律；血流稳定者，使用β受体阻滞剂、胺碘酮、西地兰控制心室率<110次/分。高度房室传导阻滞：给予阿托品、异丙肾上腺素，必要时植入临时起搏器。四、肾脏与代谢诊疗常规（一）急性肾损伤（AKI）诊疗常规诊断（KDIGO标准）：48小时内肌酐升高≥0.3mg/dL，或7天内肌酐升高≥1.5倍基础值；尿量<0.5mL/kg/h持续6小时。治疗：立即停用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、NSAID、造影剂等）；给予晶体液容量复苏，维持肾脏灌注压；控制电解质紊乱（高钾、低钙等）及酸中毒。肾脏替代治疗（CRRT）指征：严重酸中毒（pH<7.2）、高钾血症（>6.5mmol/L或心电图异常）、容量超负荷（肺水肿）、尿毒症（脑病、心包炎）、需清除毒素/药物。CRRT操作常规：选择股静脉或颈内静脉置管，采用肝素或枸橼酸抗凝，治疗剂量20–25mL/kg/h，每日监测凝血功能、电解质，调整治疗参数。（二）重症患者血糖管理常规血糖控制目标：7.8–10.0mmol/L（多数ICU患者），避免低血糖（<3.9mmol/L）。干预措施：血糖>10.0mmol/L时，启动胰岛素静脉输注，根据血糖值调整输注速度；每1–2小时监测血糖，平稳后可延长监测间隔。五、感染与抗菌药物使用常规（一）血管内导管相关性血流感染（CLABSI）防控常规预防：穿刺优先选择锁骨下/颈内静脉（股静脉感染风险高）；穿刺时严格执行最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌衣、大单）；导管敷料采用无菌透明敷料（每7天更换）或纱布敷料（每2天更换），每日评估导管必要性，尽早拔管。诊断：导管半定量/定量培养+血培养阳性，且临床表现符合血流感染（发热、寒战、低血压等）。治疗：立即拔除感染导管，根据药敏结果选用针对性抗生素（G+菌选用万古霉素/利奈唑胺，G-菌选用碳青霉烯类或β内酰胺酶抑制剂复合制剂）。（二）多重耐药菌（MDRO）管理常规隔离措施：对MDRO感染/定植患者实施接触隔离，医护人员做好手卫生，佩戴手套、隔离衣，避免交叉感染。环境消毒：每日用含氯消毒剂擦拭患者床单元、监护仪等设备表面，出院后进行终末消毒。抗生素使用：严格遵循抗生素stewardship原则，根据药敏结果用药，实施降阶梯治疗，控制用药疗程。（三）重症患者应激性溃疡预防常规（2026版）预防指征：机械通气>48小时、凝血功能障碍、严重创伤/烧伤、脓毒症、长期使用糖皮质激素或抗凝药物者。预防药物：首选质子泵抑制剂（PPI），按需选用H₂受体拮抗剂，避免盲目使用，根据患者出血风险调整用药疗程。监测：每日评估患者有无呕血、黑便等消化道出血表现，必要时监测大便潜血试验。六、镇静、镇痛与谵妄管理常规（一）镇痛管理常规原则：镇痛优先，每日评估疼痛程度（数字评分法NRS），目标NRS≤3分。药物选择：首选芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮等阿片类药物，根据疼痛程度调整剂量，避免过量导致呼吸抑制。（二）镇静管理常规镇静目标：RASS评分-2~+1（轻度镇静、可唤醒），避免深度镇静。药物选择：首选丙泊酚、右美托咪定（后者谵妄发生率低，可保留自主呼吸），避免长期使用苯二氮䓬类药物（谵妄风险高）。镇静监测：每日中断镇静，评估意识状态及撤机可能，记录镇静评分，根据评分调整用药剂量。（三）谵妄管理常规筛查：每日采用CAM-ICU量表筛查谵妄，早发现、早干预。预防：早期活动、改善睡眠节律、减少身体约束，避免诱发谵妄的因素（如感染、电解质紊乱）。治疗：首选右美托咪定，不推荐常规使用氟哌啶醇，同时积极治疗原发病。七、营养支持常规营养时机：患者血流稳定后24–48小时内启动肠内营养（EN），无法耐受EN或EN禁忌者，72小时内启动肠外营养（PN）。营养途径：首选经胃管喂养，经胃喂养不耐受（频繁呕吐、胃潴留）者，改为经空肠管喂养。营养配方：常规选用标准整蛋白配方；高代谢、严重创伤患者选用高蛋白配方；合并糖尿病者选用糖尿病专用配方。营养剂量：首日给予20–30kcal/kg/d，逐渐增加至目标剂量25–35kcal/kg/d；EN不足时，补充PN。监测：每日评估喂养耐受性（有无腹胀、腹泻、呕吐），每周监测血常规、白蛋白、电解质，调整营养方案。八、出凝血与DIC诊疗常规DIC诊断：存在感染、创伤、产科等基础疾病，同时满足以下≥2项：血小板进行性下降（<10万或5万/mm³）、PT/APTT延长、纤维蛋白原<1.5g/L、D-二聚体显著升高。治疗：核心为病因治疗（控制感染、止血、处理产科急症等）；血小板<5万/mm³或有明显出血者，输注血小板、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原等替代治疗；高凝期、无明显出血者，给予肝素抗凝治疗。九、中枢神经系统重症诊疗常规（一）癫痫持续状态（SE）处理常规0–5分钟：静脉推注劳拉西泮0.1mg/kg，监测呼吸、血压。5–20分钟：若癫痫未控制，给予丙泊酚或咪达唑仑诱导麻醉，控制癫痫发作。20–60分钟：若仍发作，重复用药或更换药物，必要时启动机械通气。持续发作：监测脑电图（EEG），调整麻醉药物剂量，查找并治疗原发病（如感染、电解质紊乱）。（二）颅内高压（TBI/卒中）诊疗常规体位：床头抬高30°，保持头部中立位，避免颈部受压，促进静脉回流。基础干预：给予镇静镇痛，控制血压（避免血压过高或过低），维持PaO₂≥80mmHg、PaCO₂35–40mmHg，避免低氧、高碳酸血症加重脑水肿。渗透治疗：给予甘露醇0.25–1g/kgiv，或3%高渗盐水，降低颅内压，监测电解质及肾功能。其他：脑室型颅内高压者，可行脑脊液引流；必要时请神经外科会诊，评估手术指征。十、创伤与围手术期重症诊疗常规（一）多发伤诊疗常规初始评估：遵循ABCDE原则，快速评估气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、神经功能（D）、暴露身体（E），优先处理危及生命的损伤（如气道梗阻、大出血）。液体复苏：采用限制性/损伤控制复苏策略，给予晶体液+血制品（红细胞、血浆），维持MAP≥65mmHg，避免过量补液。后续管理：止血优先，控制感染，监测器官功能，联合外科、骨科等科室，制定个体化治疗方案。（二）围手术期重症管理常规术前评估：评估患者器官功能、手术风险，优化基础疾病（如控制血压、血糖），做好术前准备。术后监测：术后转入ICU，监测生命体征、意识、尿量、引流液，评估手术切口及并发症（出血、感染、器官功能不全）。支持治疗：按需给予机械通气、血管活性药物、营养支持，预防感染及血栓形成，促进患者康复。十一、ICU常见操作规范常规气管插管：严格无菌操作，预充氧充分，插管后确认ETCO₂及胸片位置，固定牢固，防止导管移位。中心静脉置管：超声引导下穿刺，优先选择锁骨下/颈内静脉，严格无菌屏障，置管后拍摄胸片确认位置，每日维护导管。动脉置管：首选桡动脉，超声引导下穿刺，置管后持续监测血压，定期冲管，预防血栓形成。床旁超声检查：每日按需行床旁超声（肺、心脏、血管），评估器官功能及病情变化，指导诊疗决策。十二、质量控制常规核心监测指标：每日统计医院感染率（VAP、CLABSI、CAUTI）、机械通气天数、撤机成功率、压疮发生率、约束使用率、镇静达标率、营养达标率、28天