广西中医大中医内科学讲义02外感发热

中医内科学讲稿教材：王永炎。中医内科学。上海：上海科技出版社，1997章节：第一章，第二节（外感发热）P31上课时间：一、概述（一）定义：外感发热，是指已患有某种或多种内科疾病，又感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致体温升高，并持续不降，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现的一种并发的病证。外感发热范围广泛，内科杂病、伤寒三阳病证、温病卫气营血各阶段，均有此证，本节讨论以罹患杂病复感外邪所致的发热为主。（二）别名：发热、寒热、壮热等。（三）源流《素问·阴阳应象大论》、《素问·热论》、《素问·至真要大论》对外感发热的病因病机和治疗法则，都作了扼要的论述，为热病的理论奠定了基础。《伤寒论》首先总结和提出了运用六经辨证来概括外感热病发展过程中的六个阶段的变化，从而成为外感热病辨证论治的纲领。金代刘完素主火热论，首先从临床治疗角度提出了“热病只能作热治，不能从寒医”的著名论点，认识到热病性属“热”，治疗“宜凉不宜温”。清代中叶温病学派创卫气营血辨证（叶天士）和三焦辨证（吴鞠通）两大辨证纲领，成为后世诊治温热病的准绳。（四）范围原患心脑血管病、糖尿病、血液病、肿瘤等合并多种急性感染性疾病而有发热者。二、证候特征（一）外感发热的证候特征是以发热为主，由于各脏腑感邪性质和病情轻重程度、病位以及传变不同，其发热特点也不同：发热恶寒、但发热不恶寒、寒热往来、潮热等。轻者热势不高，时间短暂，汗出而解；重者壮热持续不退，甚则神昏谵语，或抽搐惊厥，后果严重。（二）本证起病急骤，多有2周左右的中度发热和高热，伴有与原发病相关病证。三、病因病机1.外感六淫风、寒、暑、湿、燥、火，异常的六气（六淫）可单独致病，也可以两种以上的邪气兼夹致病，如风寒、风热、湿热、风湿热等。2.感受疫毒疫毒是一种传染性较强的致病邪气。疫的特点具有一定的季节性和传染性，疫疠之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，则起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热。3.病因病机图示：六淫之邪皮毛由表而里充斥于人体循卫气营血而分发为热病疫毒之邪口鼻上、中、下、三焦之脏腑四、诊断（一）体温在37．3℃以上，可高达39．5℃～40℃，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战，口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症。（二）原发疾病症状与伴随症状。（三）具有不洁饮食史、输血传染史、职业病史等.（四）实验室检查，血、尿、大便常规，血沉，血、尿和骨髓培养，X线检查以及其他针对病因的特殊检查。五、鉴别诊断（一）内伤发热外感发热与内伤发热，两者在临床上均以发热为主症.内伤发热，由脏腑之阴阳气血失调，郁而化热，热势高低不一，常呈低热而见间歇，其发病缓，病程长，数周、数月以至数年，多伴有内伤久病虚性证候，多为虚证或虚实夹杂之证。外感发热，由感受外邪而发，体温较高，多为中度发热或高热，发病急，病程短，热势重，常见其他外感热病之兼症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数，多为实热证。（二）寒热真假真寒假热：身虽热，而反欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数，而不鼓指，按之乏力，或微细欲绝；苔虽黑，而润滑。真热假寒：身虽大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷饮；胸腹灼热，按之烙手；脉滑数，按之鼓指；苔黄燥起刺，或黑而干燥。六、辨证论治(一)辨证要点诊察热型1.恶寒发热：指恶寒与发热同时存在，体温多在39‘C以下.2.壮热：指热势持续，高热不解，不恶寒，体温在39℃～40℃之间，甚至更高，达数天至2周之久。一日之内，波动甚小.3.寒热往来：指恶寒与发热交替出现，寒时不热，或热时不寒，一日数次发作。4.潮热：指热势盛衰起伏有时，犹如潮汛一般。外感之潮热，多属实证，热势较高，热退不净，定时又复升高。5.不规则热：指发热持续时间不定，热势变动并无规律。(二)治疗原则1.清热解毒此为治疗外感发热之主法，清热法中有清热宣透、清热除湿、清热通淋、清热利胆、清热凉血活血、清热开窍等。2.通腑泻下适用于热病腑实之证。常以泻下与清热相结合.3.养阴益气热毒之邪，必伤阴液，又易耗气，至于原有宿疾或老年体虚患者，因其邪盛正虚，气阴损伤，极易发生逆变，因此，养阴或益气是外感发热证中扶正法的主要内容。活血凉血化瘀法作为治疗发热的重要治法。在清热解毒的基础上，适时配合此法，是提高临床疗效的重要一环。(三)分证论治1.卫表证症状：（1）发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽；（风寒表证）（2）或恶寒甚而无汗，或口干咽痛，或身重脘闷；(风热表证)（3）舌苔薄白或薄黄，脉浮。治法：解表退热。方药：荆防败毒散(风寒证)银翘散(风热证)2.肺热证症状：（1）壮热；（2）咳嗽或喘促，痰黄稠或痰中带血，胸痛，口渴；（3）舌红苔黄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺化痰。方药：麻杏石甘汤。生石膏、麻黄――共奏清里达表、宣肺平喘之效；杏仁、甘草――化痰利气。临床应用：（1）加黄芩、鱼腥草、金银花、连翘、蒲公英等清热解毒；（2）加金荞麦、葶苈子泻肺涤痰。（3）痰涌便秘者加大黄、芒硝。3.胃热证症状：（1）壮热；（2）口渴引饮，面赤心烦，口苦口臭；（3）舌红苔黄，脉洪大有力。治法：清胃解热方药：白虎汤。生石膏、知母――清胃泻火；粳米、甘草――和胃生津。临床应用：（1）可加金银花、连翘、黄连、芦根清热解毒。（2）若大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热；（3）若发斑隐隐者加犀角、玄参清热凉血。4.腑实证症状：（1）壮热，日晡热甚;（2）腹胀满，大便秘结或热结旁流，烦躁谵语；（阳明腑实症状）；（3）舌苔焦燥有芒刺，脉沉实有力。治法：通腑泻热。方药：大承气汤。大黄――苦寒泄热，通腑泻下；芒硝――咸寒润燥，软坚破结；厚朴、枳实――破气导滞。临床应用：（1）可酌加黄芩、山栀清泻实热；（2）胸膈烦热，口舌生疮者加连翘、薄荷、竹叶。5.胆热证症状：（1）寒热往来；（2）胸胁苦满，口苦咽干，或恶心呕吐，或目身发黄；（3）舌红苔黄腻，脉弦数。治法：清热利胆。方药：大柴胡汤。柴胡、黄芩――疏肝利胆清热；枳实、大黄――泄热通便；半夏、生姜――和胃止呕。临床应用：（1）可加板蓝根、连翘、败酱草清解热毒，（2）加茵陈清热利湿（3）胁肋疼痛者加延胡索、川楝子理气止痛，（4）发黄加金钱草、栀子、青蒿利胆退黄。6.脾胃湿热证症状：（1）身热不扬，汗出热不解；（2）胸腹胀满，纳呆呕恶，或目身发黄；（3）舌苔黄而厚腻，脉滑数。治法：清热利湿，健脾和胃。方药：王氏连朴饮。黄连、山栀――苦寒清化湿热；半夏、厚朴――化湿除满；石菖蒲、芦根――和中清热。临床应用：（1）可加滑石、鲜荷叶清利渗湿。（2）若热甚者加黄柏、黄芩；（3）湿重者加藿香、佩兰；（4）黄疸者加茵陈；（5）另外，还可口服甘露消毒丹，以清利湿热，芳香化浊。7.大肠湿热证症状：（1）发热；（2）腹痛，泄泻或痢下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤；（3）舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清利湿热。方药：葛根芩连汤。黄芩、黄连――苦寒清热燥湿；葛根――解肌清热，升清止痛。若气滞腹痛者，加木香、槟榔以理气化滞。临床应用：（1）可加金银花、贯众清热解毒，（2）加木通、车前子增强利湿之效。（3）若热甚者加栀子、黄柏助其清热之力；（4）气滞腹痛者，加木香、槟榔以理气化滞。8.膀胱湿热证症状：（1）寒热起伏，午后热甚；（2）尿频尿急尿痛，小便灼热黄赤，腰部或少腹疼痛；（3）舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清利膀胱湿热。方药：八正散合小柴胡汤。大黄、栀子――清热泻火；篇蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石――通淋利湿；柴胡、黄芩――和解退热；半夏、甘草――和中止呕。临床应用：（1）可加蒲公英、白花蛇舌草清热解毒利湿，（2）加乌药、枳壳理气止痛。七、其他疗法（一）口服补液和静脉输液（二）肌内和静脉注射清热解毒、和解退热的药物（三）滴鼻退热（四）灌肠退热（五）物理降温八、转归预后（一）一般说来，大部分可及时痊愈。（二）部分患者感热毒之邪太盛，邪毒内陷，或脏腑原有宿疾，正气损伤已久，加之又感邪毒，因此易产生惊厥闭脱之变证，病情凶险，预后多有不良。九、预防与调摄（一）及时有效地退热，控制体温即可防止变证与坏病的发生。（二）在调摄护理方面，主要观察体温的变化，每2～4小时测体温1次，应特别注意热型和寒热规律以及发热持续时间等。另外对患者的神、色、肌肤、汗液、气息、脉象的变化和舌象的变化亦应注意观察。（三）饮食上宜食用清淡流质或半流质。（四）汤药宜微温服，药后酌加衣被，或进食少许热稀粥，以培汗源，助邪外达。十、小结（一）因感受六淫、疫毒之邪，经皮毛或口鼻而入发病。（二）正邪相争，阳胜则热是本病之病机。（三）临床以实热证为多见，卫表症状短暂，很快出现各脏腑“热象”症状。（四）鉴于原有脏腑宿疾，而又继感外邪，因此临床上表现复杂繁纷，或为肺、胃热盛，或为