广西中医大中医内科学讲义11肺痨

中医内科学讲稿教材：王永炎。中医内科学。上海：上海科技出版社，1997章节：第二章，第六节（肺痨）P85上课时间：一、概述（一）定义肺痨是指由于正气虚弱,感染痨虫,侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等症为主要临床表现，具有传染性的慢性消耗性疾病。（二）源流晋代《肘后备急方》：“积年累月，渐就顿滞，乃致于死”。“死后复传之旁人，乃至灭门”。----认识到本病具有传染性，并创立“尸注”、“鬼注”之名。唐代《备急千金要方》：“劳热生虫在肺”，并把“尸疰”列入肺脏病篇。----明确了肺痨病因认识，确认病位在肺。宋代《三因极一病证方论》始以“痨瘵”定名，《济生方》亦用“痨瘵”之名以统诸称，并列“痨瘵”专篇，认识到本病具有“传变不一，积年染疰，甚至灭门”的特殊性，并指出“五劳六极，非骨蒸、传尸之比，多由不能卫生，始于过用”所致。----从发病学上把痨瘵与一般的虚劳病证划分了界限。元代《十药神书》----我国现存的第一部治疗肺痨的专著《丹溪心法.痨瘵》:“痨瘵主乎阴虚”----确立了滋阴降火的治疗大法。《医学正传.劳极》----确立了杀虫、补虚的两大治疗原则（三）范围相当于西医学中的肺结核。广义的痨瘵包括肺外结核在内。二、症候特征（一）咳嗽、咯血、潮热、盗汗等，为肺痨的各种证候所共有，是肺痨的证候特征。（二）病情轻者，诸症间作，重者相继发生，或兼见并存。三、病因病机（一）病因：1．感染痨虫----外因痨虫----即结核杆菌。方式：△主要为病人与健康人之间的经空气传播。△其它途径：饮用带菌牛奶经口传播孕妇经胎盘引起母婴间传播经皮肤伤口感染上呼吸道直接播种，极为罕见。痨虫传染是形成本病的唯一因素，因直接接触本病患者，痨虫侵入人体而发病。如问病吊丧，看护病人，骨肉亲属与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。这种感性认识，已为近百年来的发现所证实。2．正气虚弱----内因禀赋不足----先天素质不强酒色过度----耗伤气血气血不足，正气虚弱情志不遂----忧思过度气血不足，正气虚弱劳倦伤脾----健运失司病后失养----久患咳喘或胎产之后耗伤气血营养不良----生活贫困、居住拥挤、营养不足（二）、病机“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”感染痨虫是发病的条件，正气虚弱是发病的基础。肺病及脾气阴两虚痨虫正气虚弱侵蚀肺脏（伤阴）肺脾肾三脏同病肺病及肾阴虚火旺（初期）（中期）阴阳两虚（后期）病因：外因----痨虫感染内因----正气虚弱病机：肺阴亏耗或阴虚火旺或气阴两虚，阴阳两虚病位：肺为主，与脾、肾有关病性：虚四、诊断：（一）有咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦的临床特征；病重者可出现咯血，潮热，颧红，盗汗，形体明显消瘦等症。（二）有与肺痨患者的密切接触史；（三）体检肺部可闻局灶性呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿罗音；（四）痰涂片或培养结核菌阳性；（五）X线摄片可见肺部结核病灶；（六）血沉增快，结核菌素试验阳性有助于诊断。五、鉴别诊断虚劳肺痨与虚劳的主要区别在于肺痨为痨虫侵袭所致，主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状。虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，一般不传染，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的虚损症状，主病在脾肾，是多种慢性虚损证候的总称。肺痿肺痨与肺痿两者病位均在肺，但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归，如肺痈、肺痨、咳嗽日久等，若导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。故肺痨晚期，如出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿。六、辩证论治（一）辩证要点：1.辨病理属性区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。临床总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚至阴阳两虚。2.辨主症临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。（二）治疗原则：补虚培元、抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，若合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。（三）分证论治：1.肺阴亏虚症状：（1）干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛；（2）午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗；（3）舌边尖红苔薄，脉细或兼数。治法：滋阴润肺。方药：月华丸。北沙参、麦冬、天冬、生地、熟地――滋阴润肺；百部、獭肝、川贝――润肺止嗽，兼能杀虫；桑叶、白菊花――清肺止咳；阿胶、三七――止血和营；茯苓、山药――健脾补气，以资生化之源。临床应用：若咳频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳；痰中带血丝较多者，加白及、仙鹤草等和络止血；若低热不退者可酌配银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿、胡黄连等清热除蒸。2.阴虚火旺症状：（1）呛咳气急，痰少质粘，或吐黄稠痰，量多，时时咯血，血色鲜红；（2）午后潮热，骨蒸，五心烦热梦颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦；（3）舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。治法：滋阴降火。方药：百合固金汤。百合、麦冬、玄参、生地、熟地――滋阴润肺生津；当归、芍药――柔润血养血；桔梗、贝母、甘草――清热止咳。临床应用：（1）骨蒸潮热日久不退，可选用清骨散或秦艽鳖甲散。（2）火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄芩、黄柏苦寒泻火坚阴；（3）痰热蕴肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母金荞麦根、鱼腥草等清化痰热。（4）咯血较著者加黑山栀、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；（5）血出紫黯成块令伴胸胁掣痛者，可酌加三七，茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络止血。（6）盗汗甚者可选乌梅、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。（7）声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等以润肺肾而通声音。3．气阴耗伤症状：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或夹直，或略皿．直色淡红，午后潮热；（2）伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色皖白，颧红；（3）舌质光淡售边有齿印，苔薄，脉细弱而数。治法：益气养阴。方药：保真汤党参、黄芪、白术、茯苓、甘草――补肺益脾，培土生金；天冬、麦冬、生地、熟地、当归、白芍――育阴养荣，填补精血；地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心――滋阴清热；厚朴、陈皮――理气运脾。临床应用：（1）并可加白及、百部以补肺杀虫。（2）咳嗽痰稀，可加紫苑、款冬花、苏子温润止嗽。（3）夹有湿痰症状者，加半夏、陈皮以燥湿化痰。（4）咯血量多者可酌加花蕊石，蒲黄、仙鹤草、三七配合补气药以止血摄血。（5）如纳少腹胀、大便溏薄等脾虚症状明显者酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻碍脾之品。4.阴阳两虚症状：（1）咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热。（2）自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭；（3）舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。治法：滋阴补阳。方药：补天大造丸。党参、黄芪、白术、山药、茯苓――补肺脾之气；白芍，地黄、当归、枸杞、龟版――培补阴精，以滋养阴血；鹿角胶、紫河车――助真阳而填精髓；枣仁、远志――敛阴止汗，宁心止悸。临床应用：（1）肾虚气逆喘息者，配胡桃仁、冬虫夏草、蛤蚧、五味子摄纳肾气以定喘；（2）阳虚血瘀水停者，可用真武汤合五苓散加泽兰、红花、北五加皮温阳化瘀行水；（3）五更泄泻者配用煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土，忌投地黄、阿胶、当归等滋腻润肠之品。七、转归预后（一）正气旺盛，邪气相对较弱者可以自愈；（二）及时、正确的治疗可以治愈，但病程较长；（三）若邪盛正虚，病情可进行性加重，趋向恶化，由肺虚渐损脾肾心肝，由阴及气及阳，形成五脏亏损，则预后不良。（四）正气较虚，正邪相持，病势起伏，病情慢性迁延，亦属难治。（五）肺痨预后好坏与体质强弱，病情轻重，治疗迟早有很大关系，八、预防与调摄（一）历代医家一贯强调对本病应注意防重于治，避免接触；（二）增强正气是防止传染的重要措施。（三）病后保持乐观，生活有规律,戒烟酒，坚持治疗。九、结语（一）肺痨是具有传染性的慢性虚损疾患。其病因为感染痨虫，但发病与否与正气强弱有很大关系。（二）病位主要在肺。（三）病理特点主在阴虚斗进而阴虚火旺，或气阴两虚，病久阴伤及阳，可见阴阳两虚。（四）治疗原则为补虚培元和抗痨杀虫。大法以滋阴为主，火旺者兼以清火，