广西中医大中医内科学讲义17失眠

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第三章．第五节（失眠）P132上课时间：2003年月日一、概述（一）定义：失眠是指因心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。失眠的主要临床表现：睡眠时间深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力。轻者难以入寐，或睡中易醒，时寐时睡。重者彻夜不寐，由于睡眠时间不足，醒后常觉神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘。别名：《内经》称“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”。《难经》称为“不寐”。《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安”。认识到失眠可以由其它病证引起，如咳嗽、咳喘、腹胀、呕吐等病证可以使人不得卧。（二）源流：《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安”。认识到失眠可以由其它病证引起，如咳嗽、咳喘、腹胀、呕吐等病证可以使人不得卧。《难经·四十六难》：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼夜不能精，夜不能寐也”。解释了老人不能寐的原因。汉·张仲景《伤寒论》、《金匮要略》对本病的认识进一步加深，认为是由于“虚劳虚烦不得眠”，创黄连阿胶汤及酸枣仁汤治失眠，至今使用疗效理想。（三）范围神经官能症、更年期综合症等以失眠为主要临床表现时参考本病辨证论治。二、证候特征（一）睡眠时间不足，表现为入睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐。（二）睡眠深度不够，表现为夜间时睡时寐，寐面不酣，或夜寐梦多。（三）睡眠时间及深度质量的不够，使醒后不能消除疲劳，表现为头晕、头痛、神疲乏力，心悸、健忘、心神不宁。三、病因病机1．情志所伤情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不宁而不寐。五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐。思虑太过，损伤心脾心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血不足，心神失养而不寐。2．饮食不节宿食停滞，脾胃受损，运化失职，聚湿成痰，酿生痰热，雍遏于中，胃气失和，阳气浮起而不安。形成痰热内扰证失眠。《张氏医通．不得卧》：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”3．病后、年迈久病血虚，胎产失血，各种血证导致血虚；年迈体衰，气血亏虚，气血不足，心血亦不足，心神失养而致心脾两虚证失眠。4．禀赋不足，心虚胆怯素体阴虚，房劳过度，肾阴不足，不能上奉于心，水火不济，心火独亢；或肝肾阴亏，肝阳偏亢，扰动君火，心肾失交而心神不宁。心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，夜不能寐或寐而不安，出现心虚胆怯失眠证。失眠病因病机示意图五志过极，心火炽盛情志所伤损伤脏腑，肝郁化火心神不安伤脾酿湿，痰热内扰饮食不节失眠胃气失和安失眠年老久病，阴虚火旺病后、年迈气血不足心失所养先天不足，心脾两虚禀赋不足后天受惊，心虚胆怯归纳：病位在心，主要指神明之心，与肝脾肾胆胃有关。病性：有虚有实，以虚证居多，久病多虚中夹实。基本病理：心神失养心神不安四、诊断要点：（一）主症：入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，连续三周以上，甚至彻夜难眠。（二）伴随症：头痛头晕，心悸健忘，神疲乏力心神不宁，多梦。（三）排除妨碍睡眠的器质性病变。五、辨证论治（一）辨证要点1．辨脏腑主要病位在心，因心神失养或不安，神不守舍所致，与肝、脾、胃、肾相关。2．辨虚实虚证：阴血不足、心失所养。实证：火盛扰心、痰热内扰。（二）治疗原则实证：泻其有余虚证：补其不足，辅以安神定志。（三）分证论治1．心火炽盛症状：（1）心烦不寐，躁扰不安，口舌生疮；（2）口干舌燥，小便短赤；（3）舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。治法：清心泻火，安神宁心。方药：朱砂安神丸黄连——-清心；当归——养血；生地——滋阴；朱砂——安神。临床应用：心中懊恼加豆豉，竹如茹；便秘尿赤加大黄，琥珀。2．肝郁化火症状：（1）急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠；（2）头晕头胀，目赤耳呜，口干而苦不思食；（3）便秘溲赤，舌红苔黄、脉弦数。治法：清肝泻火，镇心安神。方药：龙胆泻肝汤龙胆草、黄芩、栀子—清肝泻火；木通、车前子—利小便、清热；柴胡—疏肝解郁；当归、生地—滋阴柔肝；甘草—和中。临床应用：胸胁胀闷，加香附、郁金。头痛甚，当归龙荟3．痰热内扰症状：（1）胸闷心烦不寐，泛恶，嗳气；（2）头重目眩，口苦；（3）舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，和中安神。方药：温胆汤半夏、陈皮、竹茹—化痰降逆；茯苓—理气和胃降逆；黄连、山栀—清心泻火。临床应用：心悸动甚：加珍珠母、朱砂；经久不寐、便秘：礞石滚痰丸；不寐伴嗳气、腹胀用半夏秫米汤不寐伴食积：加用保和丸。4．阴虚火旺症状：（1）心悸不安，心烦不寐，腰酸足软；（2）头晕耳呜，健忘，遗精，口干津少，五心烦热；（3）舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火，清心安神。方药：六味地黄丸合黄连阿胶汤。六味地黄丸—滋补阴肾；黄连、黄芩—直折心火；芍药、阿胶、鸡子黄—滋养阴血安神。临床应用：心烦梦遗：加肉桂、五味子。5．心脾两虚症状：（1）多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩；（2）四肢倦怠，面色少华；（3）舌淡苔薄，脉细无力。治法：补益心脾，养心安神。方药：归脾汤。人参、白术、黄芪、甘草—益气健脾；当归—补血；远志、枣仁、茯苓、龙眼肉—健脾安神；木香—行气健脾。临床应用：血虚甚：加熟地、芍药、阿胶；失眠重：加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁；脘闷、纳呆：加半夏、陈皮、茯苓6．心胆气虚症状（1）心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊；（2）气短自汗，倦怠乏力；（3）舌淡、脉弦细。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸合酸枣仁汤。人参－益心胆之气；龙齿、石菖蒲－镇惊安神；茯苓、茯神、远志：化痰、宁心；酸枣仁－安神宁心；知母－泻热除烦；川芎－调血安神临床应用：心悸甚：加生龙骨、生牡蛎；血虚肝热：琥珀多寐丸；心肾不交：交泰丸。六、预后转归（一）病程短，病情单纯：疗效收效快。（二）病程长，病情复杂：治疗难以速效。（三）心脾两虚证：治疗不当或过用滋腻品，易致脾虚加重。（四）阴虚火旺、痰热内扰证：如病情加重则有成狂或之癫势。七、预防与调摄（一）本病属心神病变，应注意精神方面的调摄，解除思想顾虑，保持心情舒畅；（二）睡眠环境宜安静，避免睡前饮用浓茶，咖啡等兴奋刺激品；（三）适当参加体育锻炼，打太极拳、气功锻炼。八、近年来本病中医药治疗、研究进展龙氏辨证治疗神经衰弱107例，心脾亏损型用党参30g、茯神20g、黄芪20g、淮山药20g、远志10g、白术10g、枣仁10g、龙眼肉15g、夜交藤15g、甘草6g；阴虚火旺型用生地20g、山萸肉20g、茯苓20g、泽泻15g、知母15g、淮山药15g、丹皮10g、枣仁10g、参须10g、黄柏8g、麦冬12g、远志6g；脾胃不和型用半夏10g、枳实10g、川厚朴10g、太子参10g、陈皮6g、茯苓12g、竹茹5g，水煎送服保和丸或五积散。治愈52例，有效17例，总有效率92.52%[湖南中医杂志.-1994，10（5）.-38]徐氏解郁安神饮治疗神经症52例，本方含丹参、栀子、柴胡、白芍、当归、夏枯草、刺蒺藜、郁金、香附、川楝子、川芎、元胡、合欢皮、女贞子、墨旱莲、茯苓、知母、瓜蒌各10g，远志6g、丹参20g，枣仁、夜交藤、生磁石、生石决明各30g。日1剂水煎服；14日为1疗程。用2-3个疗程；结果：治愈10例。好转19例，有效20例，无效3例，总有效率94.2%[河北中医.-2002，24（10）.-747张氏活血安眠汤治疗顽固性失眠140例，本方含太子参、夜交藤、枣仁各15-30g，沙参、柏子仁各10-20g、麦冬15g、桃仁、红花各15-20g、，水蛭、葛根、炙甘草各10g，川芎10-30g，柴胡6g，朱砂0.5-0.8g（晚睡前1小时中药送服）。头晕目眩加天麻、菊花；，内热烦加丹皮、黄连；便秘加玄参、大黄等；血压高加钩藤、天麻。日1剂水煎服。停用安定类药。结果；痊愈105例，有效30例，无效5例，总有效率964%。[湖南中医药导报.-2002，8（9）.-541九、小结1．失眠病因多为情志、情志所伤，病后、年迈、禀赋不足，心虚胆怯所致。2．失眠病位在心，由于心神失养或心神不安