广西中医大中医内科学讲义24腹痛

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第四章．第三节（腹痛）P117上课时间：一、概述（一）定义：腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。临床上极其常见。本节主要讨论内科腹痛，外科、妇科所致的腹痛不包括在内，另外，痢疾、霍乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛症状，应参考有关章节。（二）源流《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴测坚干不得出，故痛而闭不通矣。”。仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。宋·杨士瀛《仁斋直指方·腹痛》：“有寒、有热、有死血、有食积、有痰饮、有虫”。金·李杲《此事难知·腹痛》：“中脘痛太阴也……脐腹痛少阴也……小腹痛厥阴也……。”元·朱丹溪《丹溪心法》：“……痰因气滞而聚，既聚则碍其路道不得运，故作痛也……。”（三）范围急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石。二、证候特征（一）以腹痛为主要表现（二）诱因饮食、情志、受凉、劳累。（三）腹痛部位胃脘以下，耻骨毛际以上。又可分为：脐腹：脐周腹部胁腹：腹部正中两侧小腹：腹部下部正中少腹：腹部下部两侧（四）腹痛性质隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛，外无胀大之形，触之腹壁柔软，可有压之痛剧但无反跳痛。（五）腹痛规律起病或缓或急，呈持续性，亦可时缓时急，或常反复发作。（六）伴随症状饮食、大便失常。三、病因病机外感时邪内传于里气机不利饮食不节肠胃受伤不通则痛情志失调气滞血瘀腑气不降腹痛阳气素虚脏气虚寒，失去温养不荣则痛四、诊断要点1．主要依据：凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。基其疼痛性质各异（隐、胀、灼、绞、刺痛等），教材中“但一般不甚剧烈，且按之柔，压痛较轻”这只能说与外科的急腹症相对而言，内科腹痛亦有比较剧烈的，如急性胰腺炎等。但一般无腹肌紧张及反跳痛。2．诱因：腹痛的发生或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。3.辅助检查：腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断，如胰腺炎者，B超可见胰腺肿大，血、尿淀粉酶比正常值高等。4.应排除外科、妇科腹痛，以及其他科内科病证中出现的腹痛症状。具体在鉴别诊断中详述。五、鉴别诊断1．胃痛胃处上腹，胃痛与腹痛有密切联系。其疼痛性质亦有类似之处，但就其疼痛部位而言，胃常以胃脘临近心窝处疼痛，多伴有喛气、吐酸、嘈杂等症。其腹痛则泛指胃脘以下，耻骨以上的整个部位。一般无吐酸、嘈杂之证，不难鉴别。2．痢疾、霍乱、癥积皆有腹痛症状，但痢疾以痢下赤白、里急后重为特征，霍乱则以卒然发病，上吐下泻为主症，癥积之病，则腹内结块，按之可寻。故这几种病证，与腹痛不难鉴别。3.外科腹痛内科腹痛常发热后腹痛者多，或自觉腹痛为主，压痛不明显；或疼痛不局限，定位不明确等。外科腹痛，一般先腹痛后发热，疼痛剧烈，腹痛部位局限，或有明显压痛之处，腹肌紧张或反跳痛，甚至腹式呼吸消失等。4．妇科腹痛妇科腹痛部位多在小腹或少腹，且与经、胎、产相联系，如痛经、流产、子宫外孕、输卵管破裂等，所引起的腹痛，不难与内科腹痛相鉴别。六、辨证论治（一）辨证要点1．辨性质（1）寒痛：拘急、腹鸣切痛，得热痛减。寒实可兼气逆呕吐，坚满急痛，虚寒即痛势绵绵，脉沉。（2）热痛：多病在脐腹，痛处赤热，或伴有便秘，喜饮冷等症。遇热痛增，脉数。（3）气滞痛：疼痛时轻时重，部位不固定，攻冲作痛，伴有胸胁不舒，嗳气、腹胀，排气之后暂得减轻。（4）瘀血痛：痛处固定，腹部刺痛，拒按，经常在夜间加剧；伴有面色晦暗，口唇色紧，舌暗有紫斑或瘀点。（5）伤食痛：多因饮食太过，或食积不化，肠胃作痛，嗳腐吞酸，痛甚欲便，得便则痛减。（6）实痛：痛势急剧，拒按，或有形而痛，或饱时疼痛。（7）虚痛：病势隐隐，痛而喜按或无形而痛，或饥时疼痛。2．辨急缓急：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰等引起；缓：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足等引起。3．辨部位大腹疼痛：多属脾胃大小肠受病。脐腹疼痛：多为虫积胁腹、少腹疼痛：多为厥阴肝经受病；小腹疼痛：多为膀胱病变。（二）治疗原则多以“通”字立法：实则泻之虚则补之热者寒之寒者热之滞者通之瘀者散之（三）分证论治1．寒邪内阻症状（1）腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚。（2）恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可。（3）苔白腻，脉沉紧。治法：温里散寒，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减。高良姜、干姜、紫苏——温中散寒；乌药、香附、陈皮—理气止痛临床应用方中理气止痛之力不够，可加木香、元胡等寒气上逆：附子粳米汤内外皆寒：乌头桂枝汤寒滞肝脉：暖肝煎寒实积聚：大黄附子汤2．湿热壅滞症状（1）腹部胀痛、痞满拒按，（2）胸闷不舒，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，身热自汗，小便短赤；（3）舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。治法：通腑泄热方药：大承气汤加减。大黄—苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝—咸寒润燥、软坚破结；厚朴、枳实—破气导滞，消痞除满；临床应用燥结不甚，湿热较重：去芒硝、加栀子、黄芩、黄柏少阳阳明合病：大柴胡汤肠痈：大黄丹皮汤3．中虚脏寒症状（1）腹痛绵绵且喜按，时作时止，喜热恶冷，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻。（2）神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不华，大便溏烂（3）舌淡苔白，脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤加减。桂枝、饴糖、生姜、大枣——温中补虚芍药、甘草——和里缓急。临床应用腹中大寒痛，呕吐肢冷：可用大建中汤腹痛下痢，脉微肢冷：可用附子理中汤大肠虚寒，积冷便秘：可用温脾汤中气大虚，少气懒言：补中益气汤4．饮食停滞症状（1）脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。（2）厌食、痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭或大便秘结。（3）舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞。方药：枳实导滞丸。大黄、枳实、神曲——消食导滞；黄芩、黄连、泽泻——清热化湿；白术、茯苓——健脾和胃；临床应用较轻者：可用保和丸或用保济丸。一般可加麦芽、谷芽、内金以助消化之力。5．气机郁滞症状（1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，痛引少腹。（2）时聚时散，疼痛得嗳气矢气则舒，遇忧思则痛甚。（3）舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁、理气止痛方药：柴胡疏肝散柴胡、枳壳、香附、陈皮——疏肝理气；白芍、甘草——缓急止痛；川芎——行气活血。临床应用气滞较重，胁肋胀痛：加川楝子、郁金痛引少腹睾丸：加橘核、荔枝核、川楝子腹痛肠鸣，气滞腹泻：可用痛泻要方少腹绞痛，阴囊寒疝：可用天台乌药散6．瘀血阻滞症状（1）少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。（2）痛处固定不移，入夜更甚，甚则尿血有块。（3）舌质紫暗，脉细涩。治法：活血化瘀方药：少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍——养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索—化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜——温经止痛。临床应用腹部术后作痛：加泽兰、红花跌扑损伤作痛：加丹参、王不留行、或吞服三七粉、云南白药下焦蓄血，大便色黑：可用桃核承气汤胁下积块，疼痛拒按：可用膈下逐瘀汤七、转归预后（一）体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐赢瘦，正气日衰者难治。（二）若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。八、小结1．腹痛可由多种病因引起，且相互兼杂，互为因果，共同致病，以寒热虚实为辨证纲领，以脏腑气机不利，经脉气血阻