广西中医大中医内科学讲义28泄泻

PAGEPAGE1中医内科学讲稿教材：王永炎.中医内科学.上海:上海科技出版社,1997章节:第四章.第七节(泄泻)P194上课时间：一、概述（一）定义泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。本病一年四季均可发生，但以夏秋为多见。“骛溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”、“下利”、“溏糜”皆为本病的别名。（二）源流《素问阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄”。“湿盛则濡泄”。《素问举痛论》：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”“百病生于气也，……怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”《素问风论》：“食寒则泄”《医宗必读泄泻》总结前人治泄经验基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其应用价值亦当临床所证实。（三）范围急、慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、慢性结肠炎、过敏性肠炎、肠道激惹综合征、吸收不良综合症等引起的泄泻，均可参照本篇进行辨证论治。二、证候特征（一）以大便清稀为主要表现（二）表现各异大便次数增多、粪质清稀；便次不多，但粪质清稀，甚至如水样；大便稀薄，完谷不化。（三）伴随症状可见脘腹不适，食少纳呆，小便不利等。三、病因病机寒湿湿热暴泻（实）外感湿邪（寒、暑、热）湿滞邪阻脾胃伤食饮食不当（不节不洁）运化失常湿邪困脾情志失调（忧思郁怒）脾虚清浊不分脾失健运脾虚体弱久病火衰木郁肾虚久泻（虚）肝郁四、诊断要点1．主要依据：大便粪质清稀或如水样。大便次数增多、粪质清稀或便次不多，但粪质清稀，甚至如水样或完谷不化。2．伴随症：腹痛腹胀等3．起病方式：①起病暴泻，起病突然，病程较短，可伴恶寒发热等症。②慢性久泻，起病缓慢，病程较长，反复发作，时轻时重。4．饮食不节，受寒热或情绪影响可诱发。5．实验室：大便常规、大便细菌培养、结肠X线或电子结肠镜检查。6．需除外某些生理习惯性的便次增多，以及其他病症中出现的泄泻症状。五、鉴别诊断1．痢疾：两者均有大便次数增多，粪质稀薄的病证。痢疾的特点以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血便为主症。2．霍乱：是一种上吐下泻同时并作的病证，其特点是来势急骤，变化迅速，病情多凶险。六、辨证论治（一）辨证要点1．轻重缓急轻：饮食如常重：不欲饮食，形体消瘦，暴泻无度，或久泻滑脱不禁。急：病程短缓：病程较长2．辩寒热虚实寒证：粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化。热证：粪质黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热。实证：病势急骤，脘腹胀痛拒按，泻后痛减，小便不利者。虚证：病程较长，腹痛不甚者喜按，小便利，口不渴。3．泻下之物寒湿证：大便清稀，或如水样，气味腥秽。湿热证：大便稀溏，色黄褐，气味臭秽。伤食证：大便溏垢，臭如败卵，完谷不化。4．久泻的特点：脾虚：迁延不愈，倦怠乏力，多因饮食不当或劳倦过度而复发。肝郁克脾：反复不愈，每因情志不遂而复发。肾阳虚：五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷。（二）治疗原则：运脾化湿（三）分证论治暴泻1．寒湿泄泻症状：=1\*GB3①泄泻清稀，甚如水样；=2\*GB3②腹痛肠鸣，脘闷食少；=3\*GB3③苔白腻，脉濡缓。=4\*GB3④兼外感风寒见：恶寒发热头痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。治法：芳香化湿，解表散寒。方药：藿香正气散藿香—辛温散寒，芳香化湿；白术、茯苓、陈皮、半夏—健脾除湿；厚朴、大腹皮—理气除满；紫苏、白芷—解表散寒。临床应用：表邪偏重：加荆芥、防风或用荆防败毒散；湿邪偏重：胃苓汤；寒重于湿：理中丸加味。2．湿热泄泻症状：=1\*GB3①泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭；=2\*GB3②肛门灼热，烦热口渴，小便短黄；=3\*GB3③苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热利湿方药：葛根芩连汤葛根—解肌清热，煨用能升清止泻；黄芩、黄连—苦寒清热燥湿；甘草—甘缓和中。临床应用：湿偏重者：加薏苡仁、厚朴；夹食滞者：加神曲、山楂、麦芽；风热表证者：加金银花、连翘、薄荷；暑湿入侵者：用新加香薷饮和六一散。3．伤食泄泻症状：=1\*GB3①腹痛畅鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减；=2\*GB3②脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食；=3\*GB3③苔垢浊或厚腻，脉滑。治法：消食导滞方药：保和丸神曲、山楂、莱菔子—消食和胃；半夏、陈皮—和胃降逆；茯苓—健脾祛湿；连翘—清热散结。临床应用：食滞重者：可用枳实导滞丸。久泻脾虚泄泻症状：=1\*GB3①大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，稍进油腻食物，则大便次数明显增多；=2\*GB3②饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠；=3\*GB3③舌淡苔白，脉细弱。治法：健脾益气方药：参苓白术散人参、茯苓、白术、甘草—健脾益气；砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁—理气健脾化湿临床应用：脾阳虚衰，阴寒内盛者—附子理中丸；久泻不愈，中气下陷者—补中益气汤；2．肾虚泄泻症状：=1\*GB3①黎明前脐腹作痛，畅鸣即泻，泻下完谷，泻后则安；=2\*GB3②形寒肢冷，腰膝酸软。=3\*GB3③舌淡苔白，脉沉细。治法：温补脾肾，固涩止泻。方药：四神丸补骨脂—温阳补肾；吴萸—温中散寒；肉豆蔻、五味子—收涩止泻。临床应用：可用附子、炮姜加强温补脾肾；久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术；久泻不止，可合用桃花汤；辨证选用右归丸、肾气丸。3．肝郁泄泻症状：=1\*GB3①每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛腹泻；=2\*GB3②素有胸胁胀闷，嗳气食少，畅鸣矢气；=3\*GB3③舌淡红，脉弦。治法：抑肝扶脾方药：痛泻要方白芍—养血柔肝；白术—健脾补虚；陈皮—理气醒脾；防风—升清止泻。临床应用：肝郁甚者，加柴胡、枳壳、香附；脾虚甚者，加黄芪、党参、扁豆；久泻不止者，加乌梅、诃子等。六、转归预后泄泻的转归、暴泻、久泻有别（一）暴泻转归有三：1．治愈2．暴泻无度，伤阴耗气，亡阴亡阳3．失治、误治，由实转虚，变为久泻。（二）久泻转归有三1．治愈2．中气下陷3．脾肾俱衰七、预防调摄1．养成良好饮食习惯，不食生冷瓜果及冷饮。2．居处冷暖适宜3．结合食疗健脾益胃4．急性患者当注意肛门要擦拭轻柔，温水清洗。5．重度患者，及时补液6．病愈后注意饮食、精神调养及体育锻炼。八、结语1．泄泻有暴泻久泻之分。暴泻属实，有寒湿、湿热、伤食之类；久泻属虚，有脾虚、肾虚之别；肝旺乘脾，多数属虚实夹杂。2．治疗以运脾祛湿为主。暴泻祛邪为主：风寒束表重疏解，暑热侵袭重清化；饮食积滞重消导；水湿内盛重分利。久泻扶正为主：脾虚重健脾益气；肾虚重温肾固涩；肝旺脾弱重抑肝扶脾；虚实相兼以补脾祛邪兼施。3．暴泻切忌骤用补涩，清热不可过用苦寒；久泻不宜分利太过，