广西中医大中医内科学讲义38关格

PAGEPAGE3中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第四章，第四节[关格]P258上课时间:一、概述(一)含义:关格是指由于脾肾阴阳衰惫,气化不利,浊邪内蕴而导致小便不通与呕吐并见的病证。临床上常见于水肿、癃闭、淋证等病的晚期。关:指小便不通。格:指拒食于外,即呕吐。(二)源流:从古至今基本上都称为“关格”。另外,古籍中也有把大便不通兼呕吐者称为关格的,不属于本课讨论的范围。1.“关格”这个名称最早见于《内经》

但当时是指脉象和病理,不是本课所说的“关格病”。2.《伤寒论》正式作为病名提出,认为“关格”是指小便不通和呕吐为主症的疾病,并认识到是一种危重证。3.《证治准绳.关格》提出本病的治疗原则“治主当缓,治客当急”一直沿用至今。(三)相关西医病名:相当于各种原因引起的急性或慢性肾功能不全。二、证候特征本病主要介绍以小便不通和呕吐并见为主要表现的病症，临床往往并见贫血、肢体浮肿、高血压、嗜睡或神昏等。三、病因病机(一)病因病机示意图

水肿

淋证日久不愈-脾肾阴阳衰惫-气化失职-湿浊水毒内盛关格

癃闭(二)归纳:1．病因:水肿、淋证、癃闭、消渴等病反复发作或失治误治。2．病机:总的病机是脾肾阴阳衰惫,（特别是肾阳）导致膀胱气化失司,最终引起湿浊水毒内盛。3．病性:本虚标实.水毒内盛为标;肾阳亏虚为本。

4．病位:主要在肾,可累及肝、胆、心等脏腑。四.诊断要点病史:有慢性肾病史,平时有高血压,浮肿,贫血等症状。(二)临床症状:小便量少或无尿,呕吐,肢体浮肿,有中度以上贫血外貌,血压增高,皮肤搔痒,嗜睡或神昏等。(三)辅助检查:尿常规、血常规、肾功能、肾脏B超及CT等。五.鉴别诊断(一)走哺与关格共同点:小便不通,呕吐。不同点:走哺病位在肠,病性属实热，先有大便不通,然后出现呕吐,最后才出现小便不通,且呕吐物中夹有胆汁、粪便,同时伴腹痛。而关格病位在肾,病性为本虚标实,先有小便不通,后有呕吐。（二）癃闭与关格共同点:小便不通。不同点:癃闭病位主要在膀胱,一般无呕吐,但最后可发展为关格。而关格病位在肾,有典型呕吐症状,关格可由水肿、淋证、癃闭等发展而来。六.辨证论治辨证要点1．辨标本虚实以本虚为主者脾肾阳虚、肝肾阴虚以标实为主者寒湿、湿热2.辨寒湿与湿热寒湿:湿从寒化,有畏寒肢冷,便溏,苔白滑,脉濡细。湿热:湿从热化,有口苦口干而不欲饮,舌苔黄腻,脉濡数。(二)治疗原则

1.治主当缓:长期补益温煦脾肾之阳气。

2.治客当急:尽快祛除浊阴之邪降浊:使浊邪从大便而去。

化浊:化痰祛浊。

(三)分证论治脾肾亏虚,湿热内蕴(1)症状

主症:小便少而短黄,偶有呕吐恶心。

兼症:面色晦滞,腰膝酸软,倦怠乏力,不思饮食,头痛,夜寐不安,舌苔黄腻而干,脉细数或濡数。

(2)病机概要:脾肾阳虚,水湿内停,蕴而化热,阻滞中焦。

(3)治法:健脾温肾,清热化浊。

(4)方药:无比山药丸合黄连温胆汤。适应证:

无比山药丸具有温肾壮阳之功,适用于脾肾虚衰证；

黄连温胆汤有清热和胃,理气化痰之功效,适用于胆胃不和,湿热内拢中焦证。

体会:淮山、茯苓、泽泻健脾利湿,熟地、萸肉、巴戟天、丝子、杜仲、牛膝、五味子、御苁蓉益肾固涩,半夏、陈皮化痰和胃降逆,枳实行气消滞,竹菇清热化痰,川连清热除烦。类方对比:

右归丸具有温补肾阳,填精补血之功效,可用于肾阳不足,命门火衰之下肢浮肿,阳萎遗精,无子等证;

温胆汤具有理气化痰,清胆和胃之效,适用于胆热胃逆之呕吐、惊悸等证。

加减:少尿或小便不通者可加用滋肾通关丸。2.脾肾阳虚,寒湿内蕴

(1)症状:

主症:小便不通,呕吐清水。

兼症:溺色清旦,面色晦滞,畏寒肢冷,下肢不温,腹泻或便溏,苔白滑,脉沉细或濡细。

(2)病机概要:脾肾阳虚,温煦失职,水湿内停,湿从寒化。

(3)治法:温补脾肾,化湿降浊。

(4)方药:温脾汤合吴茱萸汤。适应症:

温脾汤:温补脾阳,攻下冷积,用于脾阳不足之冷积证。

吴茱萸汤:温中补虚,降逆止呕,用于胃中虚寒之食欲呕吐证。

体会:附子、干姜温阳散寒,人参、甘草益气健脾,反佐大黄苦寒降浊,吴茱萸汤温胃散寒下气降浊,生姜温胃散寒止呕。类方对比:

附子理中汤:温阳祛寒,益气健脾。用于脾胃虚寒,风冷相乘之胃痛、霍乱吐利转筋等证。

大建中汤:温中补虚,降逆止痛。用于中阳弱,阴寒内盛之心胸大痛、呕不能食等证。加减:若头晕,神昏,嗜睡者可加苏合香丸或加菖蒲、郁金、远志以芳香开窍。3.肝肾阴虚,肝风内动

(1)症状:

主症:小便短少或不通,恶心呕吐频频。

兼症:面部烘热,牙宣鼻衄,头晕头痛目眩,手足搐搦,舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干,脉弦细数.

(2)病机概要:肝肾阴虚,水不涵木,虚风内动。

(3)治法:滋补肝肾,平肝熄风。

(4)方药:六味地黄汤合羚羊钩藤汤。适应证:

六味地黄汤:滋补肝肾之阴精,用于肝肾阴虚证。

羚羊钩藤汤:凉肝熄风,增液舒筋,用于肝经热甚,动风证。体会:熟地、淮山、萸肉滋补肝肾,泽泻配熟地泻肾降浊,丹皮配萸肉滋肾泻肝,茯苓配淮山渗湿健脾,羚羊角、钩藤凉肝熄风,清热解痉,桑叶、菊花加强熄风之效,白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋,贝母、竹菇清热化痰,生甘草调和诸药与白芍配伍又能甘酸化阴,舒筋缓急。

类方对比:左归丸:可滋阴补肾,用于真阴不足之头晕腰酸腿软等证。镇肝熄风汤:镇肝熄风,滋阴潜阳，用于肝肾阴亏,肝阳上亢,气血

逆乱所致头晕耳鸣,心烦面红，或眩晕颠仆等加减:若大便秘结者可加大黄清热降浊。4.肾病及心,邪陷心包

(1)症状:

主症:小便短少甚则无尿,恶心呕吐。

兼症:胸闷心悸,心前区疼痛,神识昏蒙,循衣摸床或神昏谵语,烦躁,面白唇暗,四肢欠温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉缓。

(2)病机概要:浊毒内盏,上蒙心包。

(3)治法：豁痰降浊,辛温开窍。

(4)方药:涤痰汤合苏合香丸。适应证:

涤痰汤:涤痰开窍,用于痰蒙心窍,舌强不能言。

苏合香丸:芳香开窍,用于浊毒蒙蔽神明之闭证。

体会:半夏燥湿化痰,降逆和胃而止呕,橘红、枳实理气燥湿使气顺而痰消,茯苓健脾渗湿,使湿去脾旺,痰无由生,胆星、竹菇可涤痰降逆止呕,菖蒲芳香化湿开窍,党参补脾,姜枣健脾和胃,加强半夏降逆之功效,甘草调和诸药。类方对比:

导痰汤:燥湿祛痰,行气开郁,用于痰涎壅盛,胸膈痞塞,恶心呕吐,头痛眩晕等症。

玉枢丹:化痰开窍,辟秽解毒,消肿止痛,主治感受秽恶痰浊之邪所致脘腹胀闷,呕吐泻泄,小儿痰厥等。加减:

狂躁痉厥者改用紫雪丹。

阳虚欲脱者可用参附龙牡汤。

阴液耗竭者重用生脉散或生脉针。七、转归预后

(一)关格初起:预后可能较好,经治疗后可缓解症状,带病延年。

(二)关格后期:病情危重,预后差,最终可致内闭外脱,阴竭阳亡。

(三)病情危重时可考虑中西医结合,采用血液或腹膜透析替代疗法,有条件可考虑肾移植。八、预防与调护

(一)积极治疗原发病:水肿、淋证、癃闭、消渴等病。

(二)优质低盐低蛋白饮食:低盐指1~3g/d;低蛋白指0.5g/kg/d;优质蛋白指动物蛋白,无尿者忌高钾饮食。

(三)注意保暖,防止感冒以诱发加重病情。

九、研究进展1.目前在有条件的医院先行B超检查，排除肾后性的急性肾功能衰竭。2.随着血液透析、腹膜透析、肾移植的广泛开展，关格的病死率明显下降。十、小结关格病是小便不通与呕吐并见的病证。临床上常见于水肿、癃闭、淋证等病的