国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）保障健康权益的用药指南目录第一章第二章第三章目录概述目录结构与类别2023年版内容详解目录第四章第五章第六章调整与审查流程支付标准与使用规则意义与影响目录概述1.定义与作用作为医保基金支付的依据，明确界定参保人员可报销的药品范围，确保临床必需、安全有效的药品覆盖。保障基本医疗需求通过年度调整机制，及时纳入创新药、调出疗效不明确的药品，提高医保基金使用效率。动态优化资源配置通过甲/乙类药品分级管理，规范医疗机构和患者的用药行为，避免过度医疗或资源浪费。引导合理用药2023版目录包含3088种西药和中成药、892种中药饮片，形成多层次保障体系：中药饮片：采用排除法管理，明确不予支付的饮片类别，其余纳入报销范围。西药与中成药：按治疗领域和临床价值分为甲、乙两类，其中甲类药品全额纳入报销，乙类药品需个人先行自付部分费用。特殊药品单列：对罕见病用药、儿童用药等设立单独评审通道，确保重点人群保障。目录构成框架年度周期性调整：通过企业申报、专家评审、谈判准入等环节，实现目录“有进有出”，2023年新增111种药品中97.3%为5年内新药。证据综合评估：结合临床疗效、经济性、预算影响等维度，对药品进行多轮量化评分，优先纳入高价值创新药。谈判准入机制：通过“以量换价”谈判，推动创新药价格大幅下降（如某抗癌药从月均3万元降至3000元），同步限定支付范围以避免滥用。省级补充权限：允许省级医保部门增补民族药、医疗机构制剂，但需符合国家规定的准入条件和支付比例上限。动态调整流程支付标准联动准入法管理机制目录结构与类别2.临床治疗核心保障西药占比达55%（1698种），覆盖抗感染、心血管、肿瘤等主要治疗领域，其中甲类药品（如抗生素、降压药）作为基础治疗首选，乙类药品（如靶向药）通过部分自付实现更高层次保障。创新药加速纳入2023年新增西药中，肿瘤免疫治疗药物（如PD-1抑制剂）和罕见病特效药占比显著，通过谈判平均降价61.7%，大幅提升可及性。动态调整机制每年根据临床需求、药物经济学评价优化结构，例如调出疗效重复或安全性存疑的品种（如部分干扰素制剂），新增替代性创新药。西药类别构成儿童用药专项支持目录新增小儿清热感冒片等11种儿科中成药，通过简化剂型（颗粒/口服液）提升儿童用药依从性。疾病谱覆盖全面感冒（如双黄连颗粒）、心脑血管（如丹参滴丸）等常见病用药以甲类为主，乙类则纳入成分更复杂的中成药（如复方制剂）。质量控制强化仅纳入符合《中国药典》标准的中成药，明确标注饮片配伍禁忌（如含麻黄类药物的注意事项）。中成药类别构成892种中药饮片保持目录稳定，涵盖解表（如桂枝）、清热（如金银花）等经典方剂原料，满足中医辨证施治需求。实行“排除法”管理，明确不予报销的饮片（如珍稀药材冬虫夏草），控制基金支出风险。基础用药稳定性要求饮片符合GMP生产标准，标注毒性等级（如附子需炮制后使用），确保临床用药安全。推动饮片溯源体系建设，优先纳入道地药材（如川贝母），保障疗效一致性。标准化与安全性中药饮片类别构成2023年版内容详解3.药品结构优化显著:2023年医保目录中西药占比达55%，中成药占45%，体现"中西药并重"政策导向，中药饮片保留892种显示传统医药保护力度。创新药准入加速:6年累计新增744种药品（含446种谈判药），肿瘤靶向药从0增至74种，谈判成功率84.6%反映医药创新与医保支付高效衔接。价格管控成效突出:新增药品平均降价61.7%，与2022年降幅持平，累计调出395种低效药品，基金使用效率持续提升。动态调整机制成熟:目录内药品总数达3088种，覆盖全部31个治疗领域，西药/中成药比例1.22:1，临床用药合理性显著改善。药品总数统计重点覆盖领域新增17种抗肿瘤药，覆盖肺癌、乳腺癌等高发癌种，包含PD-1抑制剂等免疫治疗药物。肿瘤用药精准补充将7种罕见病治疗药物纳入目录，涉及戈谢病、庞贝病等，部分药品实现医保"零的突破"。罕见病用药突破糖尿病、高血压等慢病用药新增23种，包含DPP-4抑制剂等新型降糖药，提升长期用药可及性。慢性病用药升级新增药品中创新药占比达40%，从上市到纳入目录平均周期缩短至12个月，体现对医药创新的支持。创新药准入加速1种临床证据不足、存在更好替代的药品被调出，建立目录退出机制保障基金使用效率。临床价值导向调出新增11种儿科专用剂型，涵盖呼吸系统、神经系统等疾病领域，解决儿童用药成人化问题。儿童用药专项增补对谈判药品执行全国统一支付标准，建立与集中采购的衔接机制，降低患者实际负担。支付标准规范化目录调整动态调整与审查流程4.初步形式审查介绍申报条件审核：形式审查首先对申报药品是否符合当年基本医保目录和商保创新药目录调整的申报条件进行严格审核，包括药品批准时间、适应症变更等关键要素，确保申报药品具备参与目录调整的基本资格。资料完整性核查：审查过程中对药品申报资料的完整性、规范性进行审核，包括药品说明书、专利信息、适应症数据等，确保后续评审和测算阶段的信息全面、真实、准确。公示与社会监督：通过初审的药品名单和主要信息会进行公示，主动接受社会监督，国家医保局鼓励社会各界对公示内容提出意见和建议，确保目录调整过程的公开透明。01该药品作为谈判药品，协议到期时间为2023年12月31日，申报材料中详细列明了其适应症范围、专利信息及当前医保支付范围，展示了药品在治疗套细胞淋巴瘤等方面的临床价值。奥布替尼片案例02作为目录外新药，其申报依据为2018年1月1日至2023年6月30日期间经国家药监部门批准上市的新通用名药品条件，体现了新药纳入目录的合规性和必要性。琥珀酸瑞波西利片案例03部分申报药品如奥布替尼片明确标注“当前不存在专利纠纷”且为独家品种，这类信息在形式审查中需重点核实，以确保药品市场独占性和专利合规性。专利纠纷与独家性04某些药品因适应症发生重大变化而申请调整医保支付范围，审查时需对比药品批准文件与现行医保支付范围的差异，确保变更依据充分且符合政策要求。适应症扩展申报申报药品案例分析形式审查通过率2025年基本医保目录申报信息共718份，涉及633个药品通用名，最终534个通过形式审查，通过率反映申报药品整体合规性和资料完整性。作为新增目录，共收到141份申报信息，涉及141个药品通用名，121个通过初审，部分药品因申报条件差异出现与基本医保目录审查结果不一致的情况。审查过程中发现6个药品形式审查结果需修正，体现审查流程的动态调整和严谨性，确保最终通过审查的药品完全符合申报条件和政策要求。商保创新药目录新增复核修正机制审查标准与结果支付标准与使用规则5.限定支付条件：医保基金仅支付符合药品法定说明书适应症及医保目录限定范围的费用，如限特定人群（儿童、生育保险）、限二线用药或限医疗机构级别等。目录中839个药品存在此类限制，需严格匹配诊断与病情。动态更新机制：省级医保部门需根据国家医保局发布的智能监管“两库”（知识库、规则库）实时更新支付规则，涉及411个知识点与7696条代码，确保支付范围与目录备注一致。超支分担原则：竞价药品和集采中选药以支付标准为基准，市场价格超出部分由患者自付；低于支付标准时按实际价格报销，平衡基金与患者负担。医保基金支付范围医保支付范围不干预临床用药，医师可根据患者病情超目录适应症用药，但超出部分需患者自费，确保治疗灵活性与合规性并存。医师处方自主权如安宫止血颗粒虽未在目录中限定性别，但依据说明书适应症（限女性），智能监管系统将自动审核性别匹配性，避免基金滥用。说明书优先性谈判药品纳入“双通道”管理，医疗机构未配备时可处方流转至定点药店，通过医保支付标准结算，提升创新药可及性。双通道保障对调出目录的谈判药品设置6个月过渡期（至2026年6月底），期间按原标准报销，确保患者用药连续性。过渡期衔接临床使用不受限原则工伤保险支付参照工伤保险支付药品费用时，不区分甲类（全额报销）或乙类（部分自付），直接按目录内标准全额支付，减轻工伤患者负担。无甲乙类区分目录中部分药品限定“仅工伤保险支付”，如特定康复类药物，普通医保不覆盖，但工伤患者可全额享受。覆盖范围扩展工伤保险支付标准随医保目录同步更新，2026年1月1日起执行新版目录，需同步调整信息系统与监管规则库。与医保同步执行意义与影响6.保障参保人权益新版医保目录新增114种临床急需药品，包括50种一类创新药、36种抗癌新药及10种罕见病特效药，显著提升肿瘤、慢性病和罕见病患者用药保障水平。通过医保报销降低患者自付比例，减轻重大疾病经济负担。扩大用药可及性对谈判药品和竞价药品执行全国统一支付标准，规范基金支付行为。明确乙类药品个人先行自付比例，增强费用透明度，避免因地区差异导致的保障不均衡问题。明确支付标准动态调整机制调出29种临床价值偏低或可替代的药品，实现目录"腾笼换鸟"。通过药品使用监测与基金监管，引导医疗机构优先选用性价比高的目录内药品，减少不合理用药和基金浪费。创新药分级保障基本医保覆盖常见病基础用药，商保创新药目录补充CAR-T等19种高值特药，形成"保基本+强补充"的双层结构。通过厘清保障边界，避免基本医保基金过度承压。支付方式协同改革结合DRG/DIP付费改革，对商保目录药品实施"三除外"政策（不纳入自费率考核、集采监测及病种付费），为创新药保留市场空间，促进医药产业高质量发展。优化医疗资源配置