院感质控手册

院感质控手册

标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MN49N]

一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准:

指标名称指标质控周期

医院感染现患率<10%

医院感染上报100%

法定传染病上报100%

每月

法定传染病报告及时率KX)%

全院手卫生依从性（执行率）>70%

医务人员洗手正确率100%

95%

环境卫生学监测合格率重点科室每月

其他科室每季度

笊团里1VCTU/mi（ZS4队枷，//H母

使用中消毒液采样监测

液）

每季度

染菌量W100cfu/ml（其他消毒液），

不得检出致病菌

恰弟*4T汕OH王yu苗w牛।.WPv------------------------------

使用中灭菌剂采样监测每月

消毒灭菌效果监测合格率KX)%每月

消毒后内镜采样监测染菌量V20cfu/件，不得检出致病

每季度

菌

灭菌后内镜采样监测培养,8h无菌生长

医疗器械消毒灭菌合格率1(X)%

无菌技术操作合格率100%

每月

多重耐药菌消毒隔离执行率KX)%

医疗废物分类管理100%

职业防护用品正确使用率1())%

紫外线灯管强度>70pW(使用中)

每半年

>90pW(新灯管)

I类手术切口感染率<1.5%

呼吸机相关肺部感染率VAPK:U<23%oEICU<22%o每J1

中心静脉导管相关血流感染率1(：U<I8%oEICU<7%0

CR-BSI

导尿管相关泌尿道感染率CAUTICU<8%0EICU<6%0

I

医务人员对医院感染相关制度；*90%

和职责知晓率

医务人员参加院内感染知识培二,6h

每年

训

一、明确填写力法及岗位职贡，贡任到人:

I.手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。

2.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。3.

医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

4.院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。对于存

在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落

实。

5.科室感控小组成员3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。

科室医院感染管理小组成员

主?任：

护士长：_________

感控医生：_________

感控护士：_________

■具体质控内容:

1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结

检测结果

不合格

采样

采样时改进

监测项目原因分整改完成

（合格/不合

间措施

份数

析

格）

空气培养

（cfu/皿）

消毒后管道

[cfu/件）

物表

(Cfu/CITI2)

手

(cfu/cm：)

使用中的消毒

剂

（cfu/ml）

2F卫生专篇

科室人员手卫生知识知晓率调查表

手卫生相关知识

手卫生五个时

姓名职业手卫生相关术语

洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓

与定义知晓（是刻知晓

（是4/否X）

W否X）

（是山否X）

依从性科室内质控护士暗访情况

是否

应进行手卫生

职业手卫生时刻不合格原因

措施

合格

接接接接触

姓名进行清洗步时

触

触触患者

骤间

医护医其患洁（无洗手手未

工患

体周围+是否

士勤技他消不不

生者者菌）操手做

对够

后液环境手

作前

前后后

手卫生用品消耗量统计

请领数量请领数量

月份

请领总数

（瓶）施）

床日数人均使用量

（ml）

500ml规格138ml规格

1月

科室手卫生自查总结

手卫生相关知识（自查人数）

合格

自查合格率

职业总人手卫生相

手卫生五洗手与卫生手消毒总人

数关术语与（%）

个时刻的方法和步骤数

定义

医生

实习医生

进修医生

护士

实习护士

进修护士

医技人员

实习医技人员

进修医技人员

工勤人员

其他人员

合计

存在问题：

分析与反馈：

改进措施：

改进措施完成情况：

3院感质量改进

医院感染质量检查改进

1.院级检查

存在问题：

改进措施

2.科室自查

存在问题：

改进措施:

落实情况

-编7|nj

自查项目内容

号

在相应的类别前打“

科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否

1

医院感染相

院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否

2关制度落实

及持续改进

提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否

3

催促医生为多重耐药菌感染的患者及时下“接触隔

是否

4离''医嘱；在晨会上交班时告知

科室多重耐是否在该患者床头（病室）挂隔离标识是否

5

药菌感染患

者的管理

病员手腕带上是否有标识是否

6

对多重耐药菌患者隔离：单间床旁是否

7

非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表）等专用是否

8

多重耐药菌患者房间的物表每日清洁、消毒2次，有

是否

9记录

10接触多重耐药菌感染/定植者时个人防护是否规范是否

11手卫生是否规范执行是否

12是否在该患者床头是否配有专用垃圾桶是否

13

室内是否每日通风、清洁或者通风、清洁、消毒是否

i4~

消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否

I4

ID

提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否

病区（科

1A

室）医院感不定时进行跟踪观察医护人员操作是否

17染

科室防护用品配备齐全，并取用方便是否

控制措施

18

遵循安全注射要求，无违规操作是否

19

一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否

20

医疗废物是否正确分类、采集、转运并有交接记录是否

上月重点

21是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否

追踪项目

4职业暴露

科室登记表

是

是否预防否报

定期

告

抗体

暴露暴露人

检测

姓名t上别年聆锐器名称处理措施用药

时间部位

5医疗废弃发।

医疗废物分类目录

类

特征常见组分或者废物名称

别

1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：

(1)棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；

(2)一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；

感⑶废弃的被服；

携带病原微生

染(4)其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

物具有引起感

性染性疾病传播

2.医疗机构攻治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

危(wei)险

的【E疗废废

物。3.微生物实验室废病的病原体培养基、标本、菌种1、毒种保存液。

物

4.各种废弃的医学标本。

5.废弃的血液、血清。

6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。

病1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

诊疗过程中产

理

生的人体废弃2.医学实验动物的组织、尸体。

性物或者医学实

验

动物尸体等废

.病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。

废3

物。

物

损1.医用针头、缝合针。

伤能够刺伤或者