院感组考核标准版

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二级医院评审标准

（院感组）

医院：评审m期：评审人:

第三章患者安全

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准评价要点评审结果存在问题

3.4.1按照£医务人员手卫生.规范3,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的

监管措施.

3.4.1.1[C]

按照手卫生规苑，正确配1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

置有效、便捷的手卫生设2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从也彳60%,

备和设施,为执行手卫生[B]符合“C”,并

提供必需的保障与有效的1.职能部门有对手工生设备和手卫生依从性进行青导、检查、息结、反馈,有改进措施.

监管措施.2.手卫生依从性270%.

[A]符合“B”，并

手卫生依从性孑95%。

3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手2生相关要求.

3.4.2.1[C]

医护人巾在临床诊疗活动1.对员工提供手卫生培训.

中应产格遵循手卫生相关2,有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

要求。（*）3.手术室等直点部门外科洗手操作正确率100%,

[B]符合"C”,并

1.职能部门有时现红洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

2.洗手正确率N90%。

1

[A]符合“B”，井

不断提高洗手正确率，洗手正确率分95%。

................反斜资料推荐..........

第四章医疗质量管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

评审标准评价要点评审结果存在问地

医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法3等规章要求，并与医院功能和任务及临

床工作相匹配.

(]

依据d医院感染管理办法》有医院感染管理部门配省专兼职人员，负贡医院感染管理工作。

建立医院感染管理组织，负有医院感染管理组织，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或者会议简报。

贡医院感染管理工作.科室有兼职的医院怨染管理质量控制人员。

有上述组织的工作制度与职贡。

医院感染管理纳入医院总体工作规划和质坡与安全管理目标,并依据上级部门号医院感染

的有关要求，制定工作实施计划并落实。

相关人员知晓本部门、木岗位职费并履行。

【】符合“”，井

有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检杳，定期〃开专题会议，对

感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施.

对上级主管检查中发现的问即，及时整改，并调整完善工作计划和内容.

【】符合“”，并

院科两级医院感奂组织机构健全,人员配置满足临床需求,由院长或者业务副院长任主任,

无重大医院感染资任事件。

[3

有相应的规章制度，将医院有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度”

感染f勺孩防与控制贯彻于疔针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。

所有医疗服务中。医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点.

全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行.

【】符合“”，并

职能部门有计划和相关制度对科生医吮感染管理工作进行指导，保障医院感微管理工作落

实。

院科两级医院感•及管理组织对相关制度落实情况有监督检杳，对发现问题及缺陷及时反

3

....................................g%称n桩效....-.........................

馈，有持续改进措随。

【】符合“”，井

恃续圆讲有成效.年内干•币大除内乩鎏暴龙带仔零件.

开展医院感染防控知识的培训与教8。

(]

有医院感染管理培训计划、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。

培训大纲和培训教材,实施有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录.

全员用训。相关人员犁握相关知识与技能。

【】符合“”，井

落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整，

鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

【】符合“”，并

对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到历

位要求。

按照0医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危(wei)险因素，采用腌控指标管理，控制并降低医光感染

风险。

(]

医院感染专职人员和监测医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求.

设施配备符合要求.开展目有医院监测计划，有目标性监测的目录清单范围符合£医院感染监测规范》要求。

标性监测、全院粽合性监每年开展现患率调查，调查方法规范.

测。科室能按照制度和流程要求，监测£医院感染监测规苑》要求的全部项目，并有记录。

室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型.

【】符合“”，井

有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理方法及影响程度分析,提出硕防及改

进措施。

职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析.总结与反馈，对存在的问题

进行催促整改，

【】符合“”，升

医院信息系统能锅搓供对医院感染危(wei)险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控M决策

提供支持作用，并体现管理的成效.信息科

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[C]

有空点环节、虫点人群与高有针对重点环节、重点人群与高危（wei）险因素管理与监测计划，并落实。

危（gi）除因素的监测.有对感染较高风险的科室与感染操纵情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

对下呼吸道、手术部位、手术部位感染（1按手术风险分类，年手术盘，切口感染率数据来源追踪。

导尿管相关尿路、血管导重症医学科B管相关性血源感染（CRB）干日耀染率：呼皈机相关肺炎（）千日感染

管相关血流、皮肤软组织率：尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来做追踪）.

等主要部位感染有具体预有对下呼吸道、手术部位、导尿管相美尿路、血管导管相关此流、皮肤软组织等主要部位

防控制措施并实施.（★）感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

[B]符合“C”，井

科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈,并提出整改建议.

【】符合“B"，井

时垂点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效：

医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危（wei）险因素监测及分析，满足临床工作需要.

时医院决策提供支持作用，并体现管理的成效.信息科

ru

有医院感染暴发报告潦程行医院感染冽发报告流程与处置预案。

与处置预案。有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息.

有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

按要求上报医院感染暴发事件。

相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到.

[B]符合“C”，并

根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进

行演练。

有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。

有医院感染暴发报告的信息核查机制，

（]符合“B”,并

对医院感染暴发事件_L报流程及处置预案及时更新修H.

有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。

执行《:医务人员手I一生规范X.实施依从性监管与改进活动。

5

[C]

执行手卫生规越，实施依从定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

性吃管。手卫生设施种类.数战、安的的位时、手卫生用品等符合《唉务人员手卫牛.规范3要求。

医务人员手卫生知识知晓率00%,

[B]符合“C”，并

行院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

[]符合“B”,并

随机抽查医务人员手卫生依从性28g，洗手方法正确率280%,

贯彻执行《多市耐药菌医院礴染预防与定制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范

与程序，实施监管与改进活动。

[C]

有多重耐药菌医院核染控针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测,预防和控制等各个环节,结合实际工作,制订并

制管理规范与程序，实施监落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施：

管与改进。有对多重耐药菌控制落实的有效措施.包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环

境消毒的制度等。

根据细菌耐药性监测情况，加物:菌药物临床应用管理，落蝴菌药物的合理使用。

有落实耐甲氧西林金黄色葡菌球菌（）或者耐力古毒素肠球菌（）的控制措施。

[B]符合“C”,并

有时多重耐药菌感染患者或者定植高危患者监测，细菌耐变性监测报告及时反馈到医务人

M.并方便查询.

有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检杳，根据监管情况采取相应改进措施.

（1符合“B”，并

多里耐药菌医院感染控制有效.抗菌药物使用合理.

悠院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同

源性分析的需求.

[C]

有多部门共同参预的多重有临床科室、微生物实验室或者检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的巾•

耐药菌管理合作机制。作机制，并有具体落实方案。

微生物室定期为临床提供耐药菌的勒势与抗菌药物敏感性报告。

6

....................................g%称n桩效....-.........................

[B]符合“C”，并

有医院感染管理部门、做生物实验室（检验部门八麴剂部门、临床科室对多种耐西菌管

理定期联席会制度，有充头部门，分工明确，职送清晰。

各部门信息通报袋道畅通,有对存在问题定期分析、反馈,有持续改进措施.

[J符合“B”，并

多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷就得。信息科

至少每半年向全院发布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏何况，包括全院和重点部门多

重耐药菌的检出变化情况和惑染趋势等。

[C]

有预防多重耐药感染指施对临床医务人员和微生物实验军或者检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制

培训。度、培训计划及落实措施：

[B]符合“C”，并

有相关人员多重耐药菌感染危（wei＞险因素、潦行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料

可笆询.

[]符合“B”，并

有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和抨制有效.

应用感染管理信息上席标，指导临床合理使用抗菌荷物。

（C]

仃抗南药物合理使用的管有抗菌药物合理使用管理组织与制度。

理组织，有管理制度。有抗菌药物分级管理制度及具体措施，

有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职说分工明确。

开展抗的药物合理使用相关知识培训和考核，有记录.

相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

[B]符合“C”，并

有各科室使用抗菌药物的情况并定期发布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。

职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况

进行督导。

[】符合“R"，并

有信息化管理措施，提高管理效率和成效.信息科

抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。

7

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9[C]

有细菌耐药监测及强警机有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。

制，任弱点部门应了解其各弱点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

前五位的医院感染病原微有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。

生物名称及耐药率.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检;则种类年度统计分析，

[B]符合“C”,并

有上述细菌耐药监测变化趋势图。

职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施.

[]符合“B”，并

有多部门对细菌耐药情况联合干预措施,并有成效事实。

9[C]

用术期抗菌药物的预防性有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

使用规范。有■I类手术预防性症菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。

相关手术人员均知晓并执行。

住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定二85%,

[B]符合“C”，并

手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七率第三节）

科室要对落实梢况存在问题与缺陷改进措施.

职能部门与药事管理组猊，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施，

住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定二90%.

[]符合“B”，并

有多部门对围术期抗的药物预防性使用联合干预措施.

住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定295%。

9消毒工作符合川医院消毒技术规范》、£1美院消律供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清

洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求：隔肉工作符合，:医院隔离技术规范》的要求：医务人员能获得并正确使用符合国

家标准的消毒与防护用品：里点部门、重点部位的管理符合要求。

9（C]

根!《国家法规,结合医院有全院和点点部门的消毒万隔离工作制度.

的具体情况，制定全院和有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训.有培训考核记录.

不同部门的消毒与隔离制有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、

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度。手术室、导管室、底镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等)落实措施，并执行.

为医务人员提供合格的防护用品。

相关人员知晓上述内容并落实.

[B1符合“C”，并

有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进

措施.

职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改，

(]符合“B”,并

医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。

(CJ

有满足消春要求的合格的有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。

设备、设施与消毒剂。医用耗材、消毒隔周相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯，

定期对有关设品设施进行检测。

定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。

符合“C"，并

职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购防量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进

行定期分析，有总结、反馈，及时整改。

[]符合"B”,并

职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

[C]

医院消毒供应的清洗消毒有清洗消毒及灭菌技术操作规范，

及灭曲符合规范与标准的有清洗消库及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准，

要求，有清洗消毒及灭菌机关人员知晓相关规范并执行.

效果览测的原始记录与报[B]符合“C”，并

告。清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报行。

职能部门对落实情况有监管、评价,对存在问胭与缺陷有改造措施.