云南省公路建设工程安全生产管理标准化表格

云南省公路建设工程安全生产管理标准化表格

A1收文登记表............................................................................................0

A2发文登记表............................................................................................1

A3行业适用法律法规、标准规范一览表......................................................................2

A4安全生产责任制汇总表..................................................................................3

A5安全生产责任书汇总表..................................................................................4

A6-1安全（）会议记录表........................................................................5

A6-2安全（）会议记录表........................................................................7

A7施工单位安全生产费用审批汇总表........................................................................8

A8安全教育培训汇总表....................................................................................9

A9安全教育培训计划表...................................................................................10

A10-1安全教育培训记录表...............................................................................11

A10-2安全教育培训签到表...............................................................................12

All交通运输行业建设工程生产安全事故快报表..............................................................13

A12-1交通运输行业建设T程生产安全事故统计月报表........................................................15

A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表........................................................16

A13安全技术交底情况汇总表..............................................................................17

A14-1安全技术交底记录表................................................................................18

A14-2安全技术交底签到表................................................................................19

A15（）安全检查记录表...............................................................................20

A16-1安全隐患整改通知单................................................................................21

A16-2安全隐患整改回更单................................................................................22

A17安全隐患登记表......................................................................................23

A1E；安全生产奖惩记录汇总表..............................................................................24

A19安全生产奖励通知单..................................................................................25

A20安全生产违约处理通知单..............................................................................26

A21消防设施设备使用登记表..............................................................................27

A22消防设施设备及防火部位巡查记录表....................................................................28

A2E安全操作规程汇总表..................................................................................29

A24专项施工方案审查论证登记汇总表......................................................................30

A2施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表...........................................................31

A26桥梁与隧道工程施工安全风险评估汇总表................................................................32

A27劳动防护用品采购记录表..............................................................................33

A2&劳动防护用品发放记录表..............................................................................34

A25应急救援预案汇总表..................................................................................35

A30应急行动记录表......................................................................................36

A31应急物资清单........................................................................................37

AT：安全管理人员履职能力考核表..........................................................................3R

A33安全影像资料记录表..................................................................................39

Bl安全生产费用是用使用审批表...........................................................................40

B2安全生产费用计划申报表...............................................................................41

B3安全生产费用支出明细表...............................................................................42

B4安全生产费用使用验收记录表...........................................................................43

B5采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表...............................................................44

B6机械设备管理登记表...................................................................................45

B7特种设备检验、验收资料登记表.........................................................................46

B8机械设备检杳、维修、保养记录表.......................................................................47

B9安全标志购置记录汇总表...............................................................................48

B1。安全标志牌设置记录表................................................................................49

B1电工巡查（维修）工作记录表...........................................................................50

B12三级安全教育登记卡..................................................................................51

B13安全教育登记卡（农民工用）..........................................................................52

B14专项施工方案审查表..................................................................................53

B15职民工驻地审批汇总表................................................................................54

B16交接班记录表........................................................................................55

B17隧道人员进出登记表..................................................................................56

B18施工单位资质证书登记表..............................................................................57

B19特种（设备）作业人员登记表..........................................................................58

B20“三类人员”持证情况登记表...........................................................................59

B21从业人员登记表......................................................................................60

B2£安全保通方案汇总表..................................................................................61

B22危险源识别、评价、操纵一览表........................................................................62

B24重大风险源及操纵措施清单............................................................................63

B2S重大危险源操纵清单..................................................................................64

B26重大危险源操纵清单..................................................................................65

B27项目负责人施工现场月带班检查计划表..............................................................66

B2&项目负责人施工现场带班生产情况记录表................................................................67

B29项目施工单位安全资料审批表..........................................................................68

B30施工单位安全资料告知备案表..........................................................................69

E1职民工驻地安全检杳表................................................................................70

E2施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表...............................................................71

E3施工脚下架与支架模板系统安全质量自检表...............................................................72

E4隧道施工安全检查表...................................................................................73

E5人工挖孔桩安全检查表.................................................................................74

E6桥梁梁板预制及吊装安全检查表.........................................................................75

E7安全防护检查表.......................................................................................76

西宇至红塔区高速公路建设项目

A1收文登记表

单位名称:

附件

序号日期文件名称来文单位文号/编号签收入

份数

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A2发文登记表

单位名称:

序

文件文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注

号

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A3行业适用法律法规、标准规范一览表

单位名称:填表日期:

实施日查询位置或者

序号文件编号文件名称颁发部门

期路径

填表人:

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A4安全生产责任制汇总表

单位名称:填表日期:

序部门/班组部门/岗位/工种

是否制定、上墙是否制定、上墙备注

号（安全职货）（安全职责）

项目经理制定口上墙口

副经理（分管生产）制定口上暗口

副经理（分管生产）制定口上墙口

1要紧负责人制定口上墙口总工程师制定口上墙口

•••制定口上墙口

♦・♦制定口上墙口

•••制定口上墙口

安全部制定口上墙口

安全部部长制定口上墙口

2安全部制定口上墙口

安全员制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

•••部门制定口上墙口制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

•••♦・♦制定口上墙口制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

••••••制定口上墙口制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

班组长制定口上堵口

工种1制定口上墙口

工种2制定口上墙口

•••（班组）制定口上墙口

•••制定口上墙口

•••制定口上堵口

制定口上墙口

注：根据各个单位机构设置情况进行填写。

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A5安全生产责任书汇总表

单位名称：填表日期:

序号部门岗位姓名责任书签订情况责任书有效期备注

要紧负责

口是口否

人

口是口否

各部门负责人口是口否

管理人员□是□否

□是□否

口是口否

班组长口是口否

工种□是口否

□是□否

口是口否

口是口否

□是口否

口是口否

□是□否

口是口否

口是口否

□是口否

□是□否

口是口否

口是口否

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A6-1安全（）会议记录表

单位名称:

会议名称:

会议时间会议地点

主持人记录人

会议议题:

会议内容:

会议决定事项/工作部署:

注：表头名称o中可填写例会或者其他（如I：现场、专题、临时等）安全会议名称。

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A6-2安全（）会议签到表

会议名称：时间:

序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/工种

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A7施工单位安全生产费用审批汇总表

监理单位：

施工单位：项目合同金额:

序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注

合计

注：建设、监理与施工单位均应如实填写本表。

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A8安全教育培训汇总表

单位名称:

序］

2日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注:

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A9安全教育培训计划表

单位名称:

计划

计划培训日期受培训部门培训主题备注

参加人员

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A10-1安全教育培训记录表

单位名称：

培训地点培训日期

主讲人培训对象

培训主题

培训内容：

一、工程概况及周边环境

二,名词术语

三、规章制度、管理办法及其它要求

1、《安全管理制度汇编》包含33个管理制度，其中《安全生产与文明施工处罚实施细则》处罚内容包

含16个条款,细节部分详见管理办法。

2、高处作业是指在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落高处进行的作业，均称之高处作业。（坠

落高度基准面是指从高处作业位置可能坠落到的最低点，假如把最低落点视为水平面，则称之平面即为

坠落基准面）

3、“三违”作业（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律），做到四不伤害（不伤害别人，不为害自己,

不被他人伤害、保护他人不被伤害）。

4、进入施工现场务必正确佩戴安全帽，且佩带应符合安全标准，高空作业时（垂直高度大于2m）务必

佩戴安全带、安全绳，安全带、安全绳系在牢固构件上，且辅助施工时，应采取双保险，人与物固点分

离；关于易造成人体伤害的施工环境，务必佩戴防尘口罩或者采取防护措施。

5、禁止穿拖鞋、高跟鞋上班，务必穿防滑鞋进行作业；禁止酒后上班；禁止下河游泳（违者后果自负兀

6、禁止上班时打闹戏耍；未经主管负责人同意，禁止带外来人员进入施工区域。

7、严禁患有心脏病、高血压、低血压、癫痫病、年老体衰、精神不良、色盲、听力障碍等人员从事高

处作业。

8、施工用电务必按照《施工现场临时用电技术规范》JGJ46-2005有关条款的要求执行，禁止违规现象

发生。

四、法律、法规及安全操作规程

五、施工现场安全注意事项；

具体详见（入场安全教育培训）

填表人:

注：附安全教育培训影像资料。

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A10-2安全教育培训签到表

安全教育培训主题：日期:

序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A11交通运输行业建设工程生产安全事故快报表

单位名称：中电建路桥集团有限公司晋红高速公路总包部I标

一、事故基本情况

2014年4月29

事故发生日期与时间天气气候多云_________________

日13时30分

口口____________

工程分类及等级、建设类工程名称

□□____________云南省昆明市晋宁县

型及所在地

口口

事故发生部位及作业环节—事故类别坍塌事故

晋宁至红塔区高速公路I标宝峰段均位于昆明市晋宁县绕城内，起点

K0+000位于昆明市晋宁县李河村，止点K16+900位于刺桐关村西侧700m处,

主线全长16.9km。全标段共设大桥8座，中桥2座，隧道4座，涵洞及通

道共35座，互通式立交2个。其中隧道总长6520.782m（左幅3253.972m,

右幅3266.81m）：桥梁总长6582.35m（左幅3339.28m,右幅3243.08m,未

工程概况

包含拼宽桥、跨线桥与昆阳立交与宝峰立交所含桥梁）；路基总长15537.18m

（左幅7749.29m,右幅7787.89m,未包含昆阳立交与宝峰立交所含主线路

基）；昆阳立交主线总长1650m（左幅800m,右幅850m）；宝峰立交主线总

长2542.6m（左幅1271.3m,右幅1271.3m）.本标段主线全线使用双向六车

道高速公路标准建设,设计车速100km/h,路基宽度33.5m。

事故简要通过与抢险救援

情况

事故原因初步分析

预估直接经济缺失（万元）

二、从业单位基本信息

建设单位设计单位

施工单位监理单位

三、事故人员伤亡情况

计量管理术企业聘用非本企业其他

合计员

单位人员工人劳务人员人员

甲乙123456

死亡人数人

其中：现场死亡人

人

数

失踪人数人

受伤人数人

其中：重伤人数人

单位负责人：填表人：联系电话：填报时间：201年月日时分

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表

单位名称:

W故

程分

工

受伤

步

失踪

失踪

发生初A

等

事故

程

类

工

及事故直接死亡"故

员

故

人

员

数

事

事故发部位人受伤人数

建

类别

称

名

级事故简要通过经济统失人数单位事故性侦

型

因

型

人

原

类

类

、及作1)

生时间型（人）

设

类（万元）（）名称

业环A

节

01020301050607080910111213141516

□□

UU

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

单位负责人：垓表人：联系F目话：报出日期：201年耳日

晋宁至红塔区♦速公路建设项0

A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表

单位名称：

事故

生

发

程分

工

事故

初步

位

等

类

事故

部

及事故直接死亡死亡失踪人失踪受伤

单位

事故发工程事故受伤人数

作

类别

建

级

及事故简要通过经济缺失人数人力人员人员事故性质

名称

原因

生时间名称、（人）

型

环

设

类

业（万元）（人）类型（人）类型类型

由

—

01020301050607080910111213141516

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

单位负责人:填表人:联系电话:报出日期：201年月日

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A13安全技术交底情况汇总表

单位名称:

序

交底内容交底日期交底人被交底单位、岗位、人数备注

号

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A14-1安全技术交底记录表

交底单位名称：同意交底单位名称:

交底内容：交底日期

交底人被交底人数

交底部位：

安全交底具体内容:

同意交底单位负责人

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A14-2安全技术交底签到表

交底单位名称:同意交底单位名称:

交底内容：交底日期：

序号姓名部门/班组职务/工种序号姓名部门/班组职务/工种

晋宁至红塔区高速公路建设项目

A15(）安全检查记录表

单位名称:编号:

检查负责人