2025年护理文书书写规范考试试题含答案

2025年护理文书书写规范考试试题含答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年最新版《护理文书书写规范》，护理记录中“生命体征”栏内“脉搏”与“心率”不一致时，正确的记录方式是（）A.脉搏记录于蓝线，心率记录于红线，两者用红笔连线B.心率记录于蓝线，脉搏记录于红线，两者用蓝笔连线C.脉搏与心率均记录于蓝线，用红笔标注“绌脉”D.仅记录脉搏，心率另行列于“其他”栏答案：A2.某患者10:00口服布洛芬后，主诉10:30出汗、体温下降，责任护士应在体温单上标注降温时间为（）A.10:00（服药时间）B.10:30（主诉时间）C.11:00（常规复测时间）D.以实际测量体温下降的时间为准答案：D3.护理记录中“疼痛评估”栏需使用数字评分法（NRS），当患者意识模糊无法自述时，正确的处理是（）A.记录“无法评估”B.结合面部表情、体动等行为学指标估算评分并注明依据C.请家属代述后记录D.由医生直接评估并签字确认答案：B4.手术护理记录中，“器械、敷料清点”栏需由（）共同核对并签名A.手术医生与巡回护士B.器械护士与巡回护士C.主刀医生与器械护士D.麻醉医生与巡回护士答案：B5.新生儿体温单中“体重”栏的记录频次为（）A.每日1次B.每2日1次C.入院时及出院时各1次D.按需记录，至少每日1次答案：D6.护理记录中“出入量”统计的时间节点应为（）A.每日8:00B.每日12:00C.与医嘱执行时间一致D.根据科室习惯自行设定答案：A7.患者因“急性阑尾炎”入院，护士在首次护理记录中未记录“过敏史”，违反了护理文书书写的（）原则A.客观B.完整C.及时D.准确答案：B8.电子护理文书中，修改已保存的记录时，应（）A.直接覆盖原内容B.在修改处标注“修改”并签名C.保留原记录内容，显示修改人、修改时间及修改原因D.由护士长授权后删除原记录答案：C9.危重症患者护理记录中，“意识状态”的描述应避免使用（）A.“嗜睡”“昏迷”等专业术语B.“呼之能应”“刺激无反应”等具体表现C.“意识清楚”“意识模糊”等模糊表述D.格拉斯哥昏迷评分（GCS）具体分值答案：C10.患者14:30行静脉输液，护士在护理记录中应记录的时间格式为（）A.14:30B.下午2:30C.14时30分D.均可，但需全院统一答案：A11.体温单中“大便次数”栏内，“”符号表示（）A.未解大便B.灌肠后未解便C.人工肛门排便D.腹泻答案：B12.护理交班报告中，“特殊检查/治疗”栏需记录的内容不包括（）A.检查名称及结果B.患者配合程度C.检查前准备情况D.检查医生姓名答案：D13.新生儿护理记录中，“喂养方式”需具体到（）A.“母乳”“配方奶”B.“按需喂养”“定时喂养”C.每次喂养量、间隔时间及耐受情况D.母亲乳汁分泌量答案：C14.患者使用约束带时，护理记录中需重点记录（）A.约束带品牌及型号B.约束部位皮肤情况及松解时间C.家属是否同意D.医生开具的约束时长答案：B15.护理记录中“用药反应”栏，若患者未出现不良反应，正确的记录方式是（）A.空白B.“无不适”C.“未观察到不良反应”D.“遵医嘱用药”答案：B16.体温单中“血压”栏的记录频次，术后患者应（）A.每4小时1次B.每2小时1次C.按医嘱执行D.每日2次答案：C17.护理文书中，“签名”部分需使用（）A.电子签名或手写签名B.仅手写签名C.仅电子签名D.实习护士可代签带教老师姓名答案：A18.患者因“脑梗死”入院，护士在记录“肢体活动”时，正确的描述是（）A.“右侧肢体活动障碍”B.“右下肢可平移，右上肢不能抬举”C.“肢体活动差”D.“肌力3级（右侧）”答案：B19.手术护理记录中，“术中用药”需记录（）A.药物名称、剂量、给药时间及效果B.仅药物名称及剂量C.药物名称及医生姓名D.药物不良反应答案：A20.护理文书保存期限中，门（急）诊护理记录至少保存（）A.1年B.3年C.5年D.15年答案：A二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理文书书写的“五性”原则包括（）A.客观性B.真实性C.准确性D.及时性E.完整性答案：ABCDE2.体温单中需用蓝（黑）笔填写的内容有（）A.姓名、科室B.入院日期C.手术日数D.体温曲线E.脉搏曲线答案：ABC3.危重症患者护理记录的内容应包括（）A.生命体征及意识状态B.出入量及用药情况C.专科护理措施及效果D.管道护理及皮肤情况E.家属探视时间答案：ABCD4.电子护理文书的优势包括（）A.提高书写效率B.减少字迹潦草问题C.便于数据统计与分析D.完全替代手写记录E.自动提供标准化模板答案：ABCE5.护理记录中“病情变化”的描述应（）A.使用医学术语B.避免主观判断C.记录具体时间及表现D.引用患者原话（如“我胸口很闷”）E.直接给出护理诊断答案：ABCD三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书是（）、（）和（）的重要依据，具有法律效力。答案：医疗护理过程医疗质量评价医疗纠纷处理2.体温单中“呼吸”用（）笔以（）表示，相邻两次呼吸用（）连接。答案：蓝（黑）数字蓝（黑）线3.护理记录中“抢救记录”应在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明（）。答案：6补记时间4.手术护理记录中，“物品清点”需在（）、（）和（）三个阶段核对并记录。答案：手术开始前关闭体腔前关闭体腔后5.新生儿护理记录中，“黄疸观察”需记录（）、（）及（）。答案：出现时间范围经皮胆红素值6.护理交班报告中，“重点患者”包括（）、（）、（）及（）患者。答案：新入院手术危重特殊检查/治疗7.电子护理文书修改时，需保留（）、（）及（），确保可追溯。答案：原记录内容修改人修改时间四、简答题（每题5分，共25分）1.简述护理记录中“客观”原则的具体要求。答案：①记录内容应基于直接观察或测量结果，避免推测性描述（如“患者可能疼痛”）；②使用具体数据（如“血压140/90mmHg”）而非模糊表述（如“血压偏高”）；③引用患者原话时需加引号（如“患者主诉：‘伤口像火烧一样疼’”）；④避免使用“好转”“加重”等主观判断性词汇，应记录具体变化（如“呼吸频率由30次/分降至22次/分”）。2.列举体温单中“大便次数”栏的5种特殊符号及含义。答案：①“”：灌肠后未解便；②“E”：灌肠后排便（如“1/E”表示灌肠后解便1次）；③“※”：人工肛门排便；④“/”：未解大便（如“0/日”）；⑤“+++”：腹泻（根据次数增加“+”数量）。3.危重症患者护理记录中，“出入量”统计需注意哪些要点？答案：①入量包括饮水量、输液量、食物含水量（如粥、汤）、鼻饲量等，需注明单位（ml）；②出量包括尿量、呕吐量、引流液量、粪便量、出汗量（估算）等，需区分颜色、性质（如“血性引流液”）；③每24小时总结一次总入量和总出量，记录于体温单“24小时入量”“24小时出量”栏；④异常出入量（如尿量＜400ml/24h）需及时报告医生并记录处理措施。4.电子护理文书与手写护理文书的归档要求有何不同？答案：①电子护理文书需定期备份至医院信息系统（HIS），确保数据安全，备份介质需存放在安全、防火、防潮的场所；②手写护理文书需按科室、时间顺序整理，装订成册后交医院病案室统一保管；③电子护理文书需保留修改痕迹（如修改人、时间、原因），手写文书修改时需划双线并签名，不得刮、擦、涂；④电子文书可通过系统检索调阅，手写文书需人工查找。5.简述“护理记录与医疗记录不一致”的常见问题及预防措施。答案：常见问题：①生命体征记录时间或数值不符（如护理记录体温38.5℃，医疗记录37.8℃）；②用药时间或剂量矛盾（如护理记录10:00静滴青霉素，医疗记录医嘱开具时间为10:30）；③病情变化描述冲突（如护理记录“患者14:00意识清楚”，医疗记录“14:00患者昏迷”）。预防措施：①加强医护沟通，记录前核对关键信息（如生命体征、用药）；②统一记录时间节点（如均以24小时制记录到分钟）；③疑难病情变化时，邀请医生共同评估并双签名；④定期组织医护联合查房，确保观察维度一致。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院时间10:00。10:30医生开具医嘱：“阿司匹林300mg嚼服，低分子肝素0.4ml皮下注射（立即）”。责任护士小王执行后记录：“10:30遵医嘱予阿司匹林300mg口服，低分子肝素0.4ml皮下注射，患者未诉不适。”12:00患者主诉“胸骨后疼痛加重，评分6分（NRS）”，小王未记录疼痛评估细节，仅写“患者诉胸痛，已报告医生”。14:00患者行PCI术，返回病房后，小王在手术护理记录中仅填写“手术顺利，带回桡动脉鞘管1根”，未记录鞘管固定情况及局部渗血。问题：指出上述护理记录中的5处错误，并说明正确写法。答案：错误1：“阿司匹林300mg口服”表述不准确。正确写法：应记录“阿司匹林300mg嚼服”（与医嘱执行方式一致）。错误2：未记录低分子肝素的注射部位。正确写法：需补充“低分子肝素0.4ml皮下注射（腹部右侧）”（注射部位为护理关键环节）。错误3：疼痛评估记录不完整。正确写法：应记录“12:00患者主诉‘胸骨后疼痛加重，像压了块石头’，NRS评分6分，面色苍白