社区高血压人群的健康管理模式研究

第4章社区高血压人群的健康管理模式面临的困境4.1家庭医生签约服务模式认可度低基层医疗资源不足是家庭医生签约服务模式认可度低的关键原因。药品跟设备的限制，使社区居民无法享受到一些医疗服务。以及因宣传效果有限，尽管家庭签约服务模式推广至今已多年，然而部分居民对服务的具体内容、优势和实际功效知晓较少，某些居民甚至会反问道“签约到底有啥用”，凸显出宣传效果未达预期水平，社区一般仅于就诊时段或义诊期间推广签约服务，欠缺持续又多样的宣传手段，造成普通人群对家庭签约服务模式的体验感较差。服务内容与需求不匹配是家庭医生签约服务模式认可度低的关键原因，家庭医生签约服务模式多把基本公共卫生服务作为主要方面，诸如老年人体检、慢性病症管理等，但普通居民针对特定药品需求、设备检查的个性化诊疗诉求难以达成，转诊绿色通道、预约上门等专属服务的使用程度依旧偏低，居民不容易察觉到家庭签约服务的便捷。并且，记录跟诊疗设备配置上的限制，也难以应对患者多样化需求，社区往往因为没有检查仪器和进口药物等，引起居民对家庭医生的信任认可程度降低。同时，还存在着全科医生的能力水平高低不一，部分区域内家庭医生团队专业水平及服务能力不足，居民更倾向去依赖大医院专家，而不是去选基层医生的问题。激励机制与政策执行也影响着家庭医生签约服务模式的认可度，服务过程偏重签约率，看轻履约率，部分基层单位为了完成考核要求，过度聚焦签约数量，未把服务质量当回事，数据显示社区签约率呈现上升走向，但实际上履约效果不怎么样，服务搞成了花架子。而且医生的积极性也未达应有水平，家庭医生的工作压力不小，工资和职业发展的激励不到位，造成服务的干劲缺乏。患者的依从性以及健康管理意识淡薄也是认可度低的原因之一，自我管理水平参差不齐，文化程度、年龄等因素左右着患者对服务的依从性，年轻患者和文化水平较低的患者，也许因缺乏健康方面的意识而忽视签约服务。并且在心理与社会的因素中，应将一些社会因素包括工作压力等纳入干预措施。以及，结合压力管理的家庭医生签约服务模式可明显改善血压的控制，但此类综合干预都还没有普及。4.2中医社区健康管理人才短缺中医健康管理人才数量不足是中医社区健康管理人才短缺的关键原因，社区中医健康管理工作中需要有中西医结合能力的全科医生跟中医师，人力资源配置方面缺口巨大，部分社区卫生服务机构只存在少数中医师，甚至借助西医全科医生兼职去开展中医服务，导致专业能力不达标，某些城市虽已实现中医馆全覆盖，但依旧得借助医联体合作，引入三甲医院专家支持基层医疗服务，基层中医师的人员流动量大，不易形成稳定的服务团体，也进一步让人才短缺的局面更糟糕。同时，中医师专业能力参差不齐也是问题之一，即便部分地区进行了中医技术培训，但社区中医师整体水平的差异还是没有消除，一部分医师只是借助短期转岗培训取得了资格，缺少成体系的中医辨证施治本领，难以达成高血压患者管理的需求。中西医结合管理能力薄弱是中医社区健康管理人才短缺的重要原因，中医社区健康管理着重中西医配合，但在实践当中存在看重西医、看轻中医的现象，部分社区医师对中西医结合治疗高血压的认知水平较低，没办法把中医治疗手段与西医药物干预进行有效结合。并且，人才培训与教育机制中也存在着过程不完善的问题，即便各地进行了中医适宜技术培训，但培训内容多是聚焦到基础技能，欠缺针对高血压等慢性病的深度课程安排，基层医师参与高层次学术沟通交流的机会少，知识更新有点滞后。激励机制跟职业上升途径也存在着缺失问题。社区中医师这份职业的吸引力不大，薪酬水平和晋升空间不大，引起人才流失，一些基层医疗单位把主要资源投到了西医科室，中医科室被搁置一旁，中医师的绩效评估和职业发展无明确的路径，进一步挫伤了工作的积极性。4.3智能化信息系统应用度低技术应用与推广不足是智能化信息系统应用度低的关键因素，尽管采用远程监测、手机APP数据上传等手段的管理模式，可明显提高患者管理能力和血压控制率，但在我国高血压人群的健康管理里，智能化医疗还处于起步阶段，尤其是在基层社区推广的情况欠佳，患者对智能设备的接受程度及使用能力比较受限。同时，信息化平台功能碎片化也影响着智能化信息系统的应用度，目前的健康信息化系统普遍存在功能模块比较分散的问题，有部分平台仅支持血压数据的上传，却在对饮食、运动、心理等综合健康数据的整合分析方面有所欠缺，导致管理效率方面表现较差。并且，资源投入与支持机制不完善也是重要影响因素，技术跟资金支持短缺，社区里高血压人群健康管理经费普遍短缺，智能化设备（如动态血压监测仪、远程数据传输设备）的配置比率偏低，一些地区采用传统人工随访模式，难以达成实时数据监测及预警，且经费匮乏也是制约信息化技术成功落地的一大障碍，专业人员培训不足，社区卫生服务团队在信息化工具运用技巧上存在短板，部分基层医护人员在数据分析与远程干预能力上有欠缺，造成系统功能无法充分发挥效能。数据共享与隐私保护的矛盾也是影响智能化信息系统应用度低的因素之一，患者健康信息分散在不同的医疗机构内，社区跟上级医院之间缺少统一的数据端点，引发诊疗记录、用药信息不能实时联通，对健康管理效果形成影响。健康信息化模式得采集敏感的个人健康数据，但现有的平台在数据加密与权限管理方面有一些漏洞，患者因顾虑隐私泄露，参与意愿随之下降。在政策与标准化建设方面，滞后性也异常明显，政策衔接尚显不足，导致医疗保险体系跟健康管理服务尚未开展有效结合，医保没有把智能化管理产生的费用纳入覆盖范围，对服务最终的效果有影响。同时，标准化指南呈现缺失问题也影响着应用度，现有的信息化管理模式缺少统一的操作规范与评判标准，各平台采用的血压监测工具和测评量表呈现出差异，致使数据可比性及干预效果评估难度增大。

第5章社区高血压人群的健康管理模式优化对策5.1提高家庭医生签约服务模式认可度居民对家庭医生签约服务模式认可度欠佳，一部分原因是居民对服务内容及其优势了解不够充分，可采用多种渠道开展健康教育活动，以明显提升居民对家庭医生签约服务的认知水平，社区也能采用举办健康讲座、发放宣传物品、借助社交媒体等手段，为居民普及家庭医生签约服务的长处，诸如个性化健康管理方案、长期跟进随访、医保的优惠等。从不同层面加强健康教育与宣传。其次要加强服务内容同时契合居民需求，充实服务内容，以现有的基本公共卫生服务为基础，增添个性化服务项目，若面向高血压患者，给出更精准的血压监测、饮食运动引导等个性化治疗举措，针对有特定用药需求的患者，加大与上级医院的药品协作，获取更多药品资源量，实现患者需求。提升服务的利用水平，扩大宣传规模，采用社区讲座、线上科普等手段，采用此类手段让居民充分掌握家庭签约服务的具体内容及优势，增进居民对服务的认知水平和信任感，优化诸如转诊绿色通道、预约上门之类的服务流程，增强服务的便捷程度与可触及性。在这个过程中，丰富基层医疗资源也十分重要，对药品及设备配置应进行优化，政府得增加对基层医疗机构的投入规模，进一步完善基药目录，增多慢性病常用药的品种数量，满足患者多样化的用药要求，要把必要的检查仪器和设备配备好，增强基层医疗机构的看病诊断能力，得加强全科医生这一队伍建设，采用定向培养、继续医学教育等法子，提升全科医生的专业技能与服务本领，制订激励机制，吸引更多高水平医疗人才投身基层医疗事业，加大家庭医生团队规模。还要完善激励机制与政策落实，进一步完善考核评价机制，变更以单纯签约率为导向的考核途径，更看重对服务质量和服务效果的考核，把血压控制率、患者满意度等指标融入考核体系，也得提高医生的积极主动性，改进薪酬规章，依照工作量、服务质量等因素，合理敲定家庭医生的薪酬水平，扩大家庭医生的职业进步途径，为其提供更多的升迁机会及培训资源，提升医生的工作干劲。也需从思想层面增强患者的依从表现与提高健康管理意识，强化健康教育是关键办法，依靠社区宣传栏、健康讲座、线上科普等多种手段，向居民普及高血压防治知识以及健康管理理念，用这种方式提升居民的健康意识及自我管理能力，尤其针对那些年轻、文化水平不高的患者，利用简明易懂的途径开展教育，加强他们对高血压危害的认识水平。同样要开展综合干预手段，实施健康管理时充分考虑心理及社会因素，搭配压力管理等综合干预手段，为患者给予全面的健康指引，诸如开展心理辅导、减压的活动等，助力患者缓解工作上的压力，抬高生活质量，进而更有效地配合高血压治疗与管理。5.2培养高质量中医社区健康管理人才培养高质量中医社区健康管理人才，加强中医健康管理人才输送是关键举措，要扩大人才培养与引进规模，政府应扩大对中医药院校的投入规模，扩大中医专业的招生规模，培养更多把中西医结合起来的全科医生和中医师，还得利用政策引导与激励办法，引导更多中医专业毕业生到社区卫生服务机构上班，提升基层中医健康管理人才队伍实力。需对人才配置及合作加以优化，加大社区卫生服务机构跟上级医院的合作力度，建立牢靠的医联体合作纽带，利用专家下沉、技术帮扶等手段，强化基层中医服务的专业性及稳定性，恰当安排中医师的工作岗位，减少岗位人员的流动，造就稳定的服务群体。提高中医师专业素养，提升专业培训与教育水平是培养高质量中医社区健康管理人才的重要内容，制定一套系统的中医师培养规划，不只是基础的中医适宜技术培训包含，还应针对高血压等慢性病开展专门的中医健康管理培训，加大医师对不同体质患者的精准管理力度，同时还得建立考核及准入机制，对社区中医师专业能力进行周期性考核与评估，打造严苛的准入规则，以此保证仅有具备对应资质和能力的医师可从事中医社区健康管理工作，保障服务的质量水平。同时还需强化中西医结合管理能力及中西医结合理念及培训，提升对社区医师中西医结合理念教育水平，依靠培训及学术交流，让他们充分领悟到中西医结合在高血压管理中的优势，实施中西医结合治疗高血压的专项培训项目，教授怎样对中药、针灸等中医手段和西医药物干预进行有效整合，提升医师在综合管理上的能力，加大对政策支持投入，依靠政府制订相关政策，鼓动与支持社区卫生服务机构实施中西医结合的高血压管理模式，给予必要的资金跟资源援助。完善培训与教育机制也十分关键，应当构建完善的培训体系，构建长期的中医健康管理人才培育计划，优化培训内容与课程安排，添加针对高血压的深度课程设置，推动学术沟通与知识迭代，为基层医师制造更多参与高层次学术交流的时机，政府或者学校带头组织参与全国性的中医药学术会议、研讨会等，让他们及时掌握学科前沿动态以及最新研究成果。弄清楚激励机制与职业发展道路，完善薪酬及激励机制，提高社区中医师的薪资水平，按照工作业绩以及患者满意度等方面建立合理的绩效考核制度，给出相应的奖励及激励方式，职业发展路径得明确，为社区中医师供给晋级机会与培训资源，鼓励他们不断增进专业技能和综合水平。5.3促进智能化信息系统的完善与应用扩大技术应用与推广是促进智能化信息系统的完善与应用的重要举措。需强化宣传及教育的实施，凭借社区宣传、健康讲座、线上科普等多样途径，促进患者对智能设备和移动医疗APP的认知与接受度，开展为患者量身定制的培训活动，帮他们熟悉智能设备的基本操作及使用技能，提升患者自我管理水平和参与积极性，把技术操作流程进行简化，打造更贴合用户需求的智能化信息系统，将操作界面及流程简化，降低患者使用方面的门槛，采用一键式操作、语音提示等功能的设计方式，便于老年患者和对技术接受能力弱的患者去使用。同时也要促进信息化平台功能整合化，把功能模块与数据资源进行整合，对既有的健康信息化系统进行优化升级，归拢分散的功能模块，达成血压数据、饮食记录、运动态势、心理状态等综合健康数据的统一采集、存储和剖析，采用建设数据共享平台和标准化的数据接口，打破数据割据，增强数据的利用效率和管理水平。加强跨部门协作与数据共享也是促进智能化信息系统的完善与应用的关键要素，应促进卫生健康部门、医疗机构、科研机构等跨部门携手合作，数据共享格局的形成，做到患者健康信息在各机构之间的实时互通，社区卫生服务中心与上级医院可凭借信息化平台达成诊疗记录、用药信息的无缝衔接，推动医疗服务的协同配合。并且要同步完善资源投入与支持机制，加大经费投入与设备配置力度，政府要加强对社区高血压人群健康管理的经费扶持，专门筹建智能化健康管理项目资金，用来采购动态血压监测仪、远程数据传输设备等智能化装置，提高社区卫生服务机构的设备装备水平，推动社会资本介入，采用与企业合作、捐赠等途径，扩大资金来源途径。着重专业人员培训与能力塑造，针对社区卫生服务团队运用信息化工具存在的短板，实施定期的培训计划，增进全科医生、健康管理师等人员的数据分析及远程干预能力，培训内容可囊括智能化信息系统的操作使用、健康数据的解读与运用、远程患者管理技能窍门等，保证专业人员可以充分展现信息化系统的效用。应对数据共享与隐私保护的矛盾挑战也是十分重要的，要对数据安全管理体系进行完善，处于智能化健康信息平台之内，加强对数据加密及权限管理技术的管理工作，如此一来可保证患者健康数据在采集、传输、存储及使用过程安全，设定严格的数据访问及使用权限办法，仅经过授权的医护人员和管理人员才具备访问和处理相关数据的资格，防范数据出现泄露及滥用现象。增进隐私保护宣传教育成效，通过多样渠道向患者宣传隐私保护的关键意义，拉高患者对隐私保护的意识水平，跟患者说明智能化健康管理流程中数据采集和使用的必要性，以及平台采取的隐私安全保护措施，消除患者的忧惧，增强患者参与智能化健康管理的积极性。最后要完善相关政策与标准化建设，推动政策衔接及医保覆盖，增进医疗保险体系跟健康管理服务的政策衔接，把远程诊疗、数据服务等智能化管理产生的费用列入医保报销范畴，帮患者减轻费用压力，政府同样要出台相关政策，支持社区卫生服务机构开展针对高血压人群的智能化健康管理相关工作，需制定标准化指南及操作规范，