护理文书规范

护理文书书写规范与管理规定一、总则1.1编制目的为规范护理文书书写行为，提高护理文书质量，保障护理安全，维护医患双方合法权益，根据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及《护理文书书写规范》等相关卫生法律法规，结合临床护理工作实际，制定本规范。1.2适用范围本规范适用于全院各护理单元、各级各类护理人员。所有护理人员在书写护理文书时，必须严格遵守本规范。1.3基本原则护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。客观性：护理文书内容必须是护理人员通过观察、测量、交谈及护理操作获得的客观事实，严禁主观臆断。真实性：记录的内容必须真实发生，不得虚构、篡改或伪造。准确性：记录的时间、数据、描述必须准确无误，与医疗行为同步。及时性：护理记录必须在规定时间内完成，不得提前或补记。完整性：护理文书项目必须填写齐全，不得漏项。规范性：使用医学术语和规范的简体字，文字工整，字迹清晰，表述准确。1.4法律效力护理文书是病历的重要组成部分，是医疗事故技术鉴定、医疗损害赔偿以及司法鉴定的法律依据。护理人员必须高度重视护理文书的法律效力，依法履行书写职责。二、基本书写要求2.1笔迹与书写工具书写工具：护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（电子病历除外）。笔迹要求：字迹应当工整、清晰，不得潦草。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在其上方书写正确的文字，注明修改日期、修改时间并签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.2时间与日期格式日期格式：统一使用公历年份，按照“年-月-日”顺序书写，例如：2023-10-25。时间格式：采用24小时制记录，具体到分钟，例如：14:30。时间记录要求：各项护理记录的时间必须与实际操作时间一致，特别是抢救时间、给药时间、病情变化时间等关键节点。2.3计量单位与术语计量单位：必须使用法定计量单位。例如：血压使用mmHg或kPa；身高使用cm或m；体重使用kg；体温使用℃；药量使用mg、g、ml、U等。医学术语：使用规范的医学护理术语，避免使用方言、俚语或自编缩略语。通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.4签名要求实名制：护理文书必须由执行护士本人签名，不得代签或模仿他人签名。签名格式：格式为“签全名/工号”。电子病历系统应通过电子身份认证进行签名。实习护士：实习护士、试用期护士书写的护理记录，必须经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。2.5页面与版面眉栏填写：每页记录页眉的各项栏目（如姓名、科别、床号、住院病历号等）必须填写准确、完整。连续性：护理文书应当按规定页码连续书写，不得跳页、缺页。三、体温单书写规范3.1基本要求体温单主要用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等情况，以及出入量、大便次数、体重、身高、过敏药物等情况。3.240℃横线以上内容填写项目：包括入院时间、手术时间、分娩时间、转科时间、出院时间、死亡时间等。填写格式：使用红色墨水笔，在相应时间格内纵向填写，例如：“于十时二十分入院”。其中“入”、“出”、“分”、“死”字样之间应留有空格。时间精确度：精确到分钟。3.3体温曲线绘制体温符号：口温：蓝点“●”腋温：蓝叉“×”肛温：蓝圈“○”物理降温：物理降温后30分钟测量的体温，以红圈“○”表示，并用红色虚线与物理降温前的温度相连。体温不升：体温低于35℃时，在35℃横线下方用蓝笔纵向填写“不升”。测试时间：体温测试时间按规定频次执行，相邻两次体温符号之间用蓝线相连。3.4脉搏曲线绘制脉搏符号：红点“●”。脉搏与体温重叠：如脉搏与体温在同一点上，则将脉搏符号外圈画成红圈，内圈画蓝点（即红圈蓝点）。短绌脉：脉搏细弱摸不清时，在脉搏格内画一红横线“—”，并与心率曲线相连。心率以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连。3.5呼吸记录记录方式：使用数字记录，免写计量单位。特殊记录：呼吸频率大于30次/分或小于10次/分时，需要在呼吸栏内上下波动记录，并在护理记录单上注明原因。3.6底栏填写大便次数：每24小时记录一次。入院当日记录大便次数，若无大便记“0”；灌肠后大便记“E/次数”（如：1/E表示灌肠1次后大便1次）；人工肛门记“※”；失禁记“*”。出入量：记录前一日24小时的出入总量。血压：新入院患者当日应当测量并记录血压，住院患者根据医嘱测量记录。体重：新入院患者当日应当测量并记录体重，住院患者每周测量记录一次。因病不能测体重者，记录“卧床”。过敏药物：填写过敏药物名称，无过敏者填写“阴性”或“—”。四、医嘱单书写规范4.1医嘱分类医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行。4.2医嘱处理与执行处理原则：护士必须严格执行查对制度，确认医嘱无误后方可执行。执行时间：临时医嘱需立即执行的（st），应在医嘱开出后15分钟内执行。长期医嘱从医嘱开出之时起执行。签名要求：执行护士在“执行护士”栏签全名，在“执行时间”栏记录实际执行时间（精确到分钟）。4.3重整医嘱重整条件：长期医嘱单超过3页或医嘱调整项目较多时，需要重整医嘱。重整方法：在最后一项医嘱下方划一红色横线，在红线下方用红笔写上“重整医嘱”，再将有效长期医嘱按原日期、原时间顺序抄录。4.4停止医嘱停止方式：医师在长期医嘱单上填写停止日期、时间并签名。护士操作：护士在相应医嘱的“停止”栏内填写停止日期、时间并签名。五、护理记录单书写规范5.1入院护理记录记录时机：患者入院后由当班护士在本班内完成。记录内容：患者主诉、入院方式（步行、平车、轮椅等）。入院时间、生命体征、神志、瞳孔、皮肤状况等。押金数额、入院介绍情况（环境、制度、主管医护人员等）。既往史、过敏史、跌倒/压疮风险评估结果。护理级别、饮食、卧位、吸氧、引流等治疗护理措施。5.2日常护理记录记录频次：病危患者根据病情变化随时记录，至少每班记录一次。病重患者至少每天记录一次。病情稳定患者至少3天记录一次。有病情变化、特殊检查、特殊治疗、特殊用药后随时记录。记录内容（PIO/SOAPIE格式）：P（Problem）问题：患者存在的护理问题或病情变化。I（Intervention）措施：护士采取的护理措施、执行的医嘱、健康教育内容等。O（Outcome）结果：措施实施后的效果观察，患者的主观感受和客观指标变化。书写要求：重点突出，简明扼要，体现护理过程。避免流水账式记录。5.3手术护理记录术前记录：记录术前准备情况，如备皮、过敏试验、术前用药、禁食禁水、排空膀胱、生命体征、宣教情况等。术后记录：患者回室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、伤口敷料情况、各种管道（引流管、导尿管、静脉通路）情况、皮肤情况、术后体位、镇痛措施等。5.4转科/出院/死亡记录转科记录：转出原因、转出时病情、交接物品、护送方式等。出院记录：出院指导（饮食、用药、休息、功能锻炼、复诊时间等）、患者或家属对指导的掌握情况。死亡记录：抢救经过、死亡时间（精确到分钟）、尸体料理情况、家属反应等。5.5特殊专科护理记录针对专科特点，需书写专科护理记录，如：分娩护理记录：产程进展、胎心音、宫缩情况、分娩方式、新生儿情况、出血量等。新生儿护理记录：入室情况、生命体征、脐带、皮肤、喂养、大小便、疫苗接种等。透析护理记录：透析机型号、抗凝剂、透析时间、血流量、超滤量、透析器及管路凝血情况、透析前后生命体征等。六、电子护理文书规范6.1系统准入与身份识别个人账户：护理人员必须使用本人的工号和密码登录电子病历系统。密码管理：严禁泄露个人密码，定期更换密码。离岗时必须退出系统，防止他人盗用账号。电子签名：所有记录必须通过经认证的电子签名生效。6.2录入与编辑模板使用：可以使用经审核通过的护理记录模板，但必须根据患者实际情况进行修改，严禁复制粘贴与实际情况不符的内容。时间同步：电子病历系统时间应与标准时间同步，记录时间以系统时间为准。痕迹保留：系统应当具备修改痕迹保留功能，任何修改都应保留原记录、修改时间、修改人信息。6.3审核与提交三级审核：实行书写者自查、组长（或高年资护士）审阅、护士长抽查的三级质量控制制度。提交时限：护理记录完成后应在规定时限内提交归档，未提交的记录视为未完成。七、护理评估单规范7.1住院患者首次护理评估单评估时机：患者入院后8小时内完成。评估内容：包括一般资料、健康史（既往史、过敏史、家族史）、生活自理能力（Barthel指数）、跌倒/坠床风险、压疮风险（Braden评分）、疼痛评估、营养状况、心理状态、社会支持等。7.2跌倒/坠床风险评估表评估频次：住院患者入院时、转入时、手术后、病情变化时、应用高风险药物后立即评估。高风险患者每日评估一次。中低风险患者每周评估一次。评估内容：年龄、意识状态、活动能力、平衡能力、步态、视力、睡眠形态、既往跌倒史、排泄状态、药物使用等。预防措施：根据评估结果落实相应的预防措施，如悬挂警示标识、床栏保护、家属陪护等。7.3压疮风险评估表（Braden评分）评估频次：住院患者入院时、转入时、手术后、病情变化时立即评估。高风险患者每班评估一次。中低风险患者每周评估一次。评估维度：感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力。评分标准：总分15-18分为低风险，13-14分为中风险，≤12分为高风险。极低分值提示极高危。八、质量控制与管理8.1质控组织架构一级质控：责任护士自我检查，确保每班记录准确、完整。二级质控：护理组长或高年资护士每日检查本组患者的护理文书，及时纠正问题。三级质控：护士长每周对在院病历和出院病历进行抽查，每月进行全科质量分析。四级质控：护理部定期组织全院护理文书抽查、互查和评比。8.2质量评价标准合格率：护理文书书写合格率应≥95%。主要扣分点：记录不及时、不真实。涂改、刀刮、粘贴。医学术语使用不当。关键内容漏项（如过敏史、生命体征）。签名不规范或代签。护理记录与医疗记录不符（医护记录一致性）。8.3归档管理归档时限：患者出院或死亡后，护理文书应在规定时间内整理完毕并移交病案室。排序要求：按照病历排序规定，将体温单、医嘱单、护理记录单、评估单等按顺序排列。保存期限：护理文书作为病历的一部分，保存期限遵照医疗机构病历管理规定执行。九、罚则9.1