感染性休克综合救治集束化策略

感染性休克综合救治集束化策略The

bundles

of

strategies

for

sepsis

shock

managements主讲人：宋志芳上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院急危重症科上海交通大学医学院附属新华医院急救中心01020403目录

05感染的基本概念与定义

休克分类与特点

集束化(bundles)治疗严重感染集束化治疗具体策略严重感染集束化治疗具体策略-个

人己见(一)严重感染(sepsis)(二)脓毒症(severe

sepsis)(三)感染性休克(septic

shock)一、感染的基本概念与定义

可疑或已经证实的感染加全身炎症反应综合症(即发热、心动过速、呼吸急促、白细胞增高等)

Sepsis

is

defined

as

suspected

or

proven

infection

plus

a

systemicinflammatory

response

syndrome

(e.g.,

fever,

tachycardia,tachypnea,

and

leukocytosis)严重感染(sepsis)

严重感染(sepsis)合并脏器功能不全，如同时合并低血压、低氧血症、少尿、代谢性酸中毒、血小板减少或抑制

Severe

sepsis

is

defined

as

sepsis

with

organ

dysfunction

(hypotension,

hypoxemia,

oliguria,

metabolic

acidosis,

thrombocytopenia,

or

obtundation)脓毒症(severe

sepsis)

脓毒症(severe

sepsis)合并排除容量不足的低血压

Septic

shock

is

defined

as

severe

sepsis

with

hypotension,despite

adequate

fluid

resuscitation.

Septic

shock

and

multiorgan

dysfunction

are

the

most

commoncauses

of

death

in

patients

with

sepsis.4

The

mortality

ratesassociated

with

severe

sepsis

and

septic

shock

are

25

to

30%5and

40

to

70%,6

respectively.感染性休克(septic

shock)

Septic

shock

and

multiorgan

dysfunction

are

the

most

common

causes

of

death

in

patients

with

sepsis.

The

mortality

rates

associated

with

severe

sepsis

and

septic

shock

are

25

to

30%

and

40

to

70%,

respectively

脓毒症(severe

sepsis)

25

to

30%

感染性休克(septic

shock)

40

to

70%mortality

rates重症医学科(ICU)是

首要致死原因社区获得性疾病中是

第10位致死原因死亡途径感染性休克ARDSMODS其他严重感染(sepsis)与病死率

MODS是最常见的表现形式病死率高达30%～70%而受到关注

2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国

际感染论坛(ISF)联合发布巴塞罗那宣言，呼吁医务人员、医疗机构和政府

联合起来，共同实施拯救严重感染运动(Surviving

Sepsis

Compaign)，

力争在5年内将病死率降低25%

为规范治疗措施、方案，达到真正有效降低严重感染病死率的目的，一系列建立在循证(evidence-based)医学基础上的专家推荐(expertrecommendations)、方案(protocol)、指南(guidelines)被制定和相继提出，严重感染集束化治疗是近年来最热门的话题严重感染和感染性休克预后凶险液体复苏血管活性药物抗炎症反应病因治疗

提纲

休克定义

抢救休克流程

休克分类

抢救休克主要环节休克抢救与综合救治

休克脏器功能障碍

微循环障碍(脏器+末梢)出现相应的临床症状休克的定义

各种原因

(感染、创伤、过敏、中毒)

动脉血压下降(＜80mmHg)内科、外科妇产科、小儿科口腔、五官、皮肤抢救休克难点性

分布广

临床疾病表现形式多样

医疗措施灵活性

个体化方案

发现处理不及时直接导致死亡抱怨、漫骂、殴打、投诉

责任认定、事故鉴定

赔偿、降职、降级

取消行医资格刑事责任而被拘留或判刑抢救休克重要性微循环障碍

(脏器+末梢)出现相应的临床症状

肺-ARDS胃肠道-中毒性肠麻痹

心-心律失常、心衰肝-酶学改变、凝血障碍、血糖

肾-少尿、无尿

血液-DIC脑-烦躁、瞻望、昏迷脏器低灌注脏器功能障碍

动脉血压下降(≤80mmHg)启动因素

感

染

、

创

伤

、

过

敏

、

中

毒

中间环节炎性细胞因子(TNFα、IL-1β

、2、6、8)

多核白细胞(PMN)

血小板活化因子(PAF)

氧自由基(OR)

花生四烯酸代谢产物(AAM)

各种蛋白酶(弹性、组织、胶原)

凝血与纤溶系统

补体系统休克的实质

靶效应脏

微血

心

血器

循压

排

管功

环下

量

扩能

障降

减

张障

碍

少碍有效血容量外周血管张力心搏量维持动脉血压的三个因素

动脉血压=灌注压

按照病因分类

按照血流动力学分类二、休克分类及特点

休克分类严重创伤严重感染

过敏、中毒、心衰、神经源病因分类

休克-Shock失血性休克失体液性休克

失血浆性休克

创伤性休克感染(中毒)性休克

神经源性休克

心源性休克

过敏性休克病因分类

低血容量性休克

创伤性休克感染(中毒)性休克

神经源性休克

心源性休克

过敏性休克原发病治疗(病因治疗)病因分类

病因分类有利于

高排(心排量增加)+低阻(外周血管阻力下降)

低排(心排量下降)+高阻(外周血管阻力增加)血管活性药物应用(抗休克)有利于血流动力学分类

血流动力学分类提高动脉灌注压

改善微循环

改善脏器功能降低外周血管张力

缩血管药物提高外周血管张力

多巴胺、硝酸脂类、莨菪类(654-2、阿托品)、酚妥拉明

多巴酚丁胺、阿拉明、去甲、麻黄素、新福林血管活性药物

扩血管药物高排(心排量增加)低阻(外周血管阻力下降)提高外周血管阻力缩血管药物-阿拉明、去甲扩血管药物为主-硝酸脂类药物降低心脏前、后负荷高排+低阻低排(心排量下降)高阻(外周血管阻力增加)

降低外周血管阻力

扩血管药物-多巴胺

补充血容量强心-正性心心肌收缩力

抗心律失常

降低心脏后负荷低排+高阻

感染性休克其他类型休克

高排(心排量增加)+低阻(外周血管阻力下降)

低排(心排量下降)+高阻(外周血管阻力增加)血流动力学类型

最常见的类型

指血液有效成分丢失(血液、血浆和体液)，超过总血容量1/5时可引起休克；超过总血容量1/2时，可直接造成死亡低血容量性休克

各种创伤-内脏器官和大血管破裂

血液直接丢失至体外或体内腔隙

大血管损伤

肝、脾破裂和骨盆骨折

胃、十二指肠溃疡出血

门脉高压症合并食管、胃底曲张静脉破裂失血性休克血浆渗出、丢失体液蒸发血液浓缩、有效循环血量的锐减

循环衰竭-Shock失血浆性休克

大面积皮肤烧伤大量呕吐、腹泻、出汗细胞外液量急剧下降严重失水、失盐、失钾、失氯休克-Shock失体液性休克失血、失液强烈疼痛分解产物和毒素

有效循环量减少创伤性休克

严重创伤、骨折、挤压伤、手外伤

常见病因

(腹、胸腔、颅脑、软组织)

严重胆道感染(化脓性胆管炎)

急性脏器穿孔所致的弥漫性腹膜炎

坏死性胰腺炎

中毒性肠麻痹感染(中毒)性休克病原菌(细菌、真菌、病毒)

血液

微循环障碍

毒素(内、外毒素)组织器官

有效循环血量下降血压下降、周围循环衰竭、脏器功能不全或衰竭

休克感染(中毒)性休克高排-降低心脏前负荷低阻-去甲肾上腺素高排(心排量增加)低阻(外周血管阻力下降)感染性休克双侧疝气-胃穿孔

崔安贞，男，87岁，肠穿孔并发弥漫性腹膜炎、感染性休克MODS中毒性肠麻痹

集束化(bundles)治疗的实质是一系列建立在循证(evidence-based)医学基础上的专家推荐(expert

recommendations)方案(protocol)与指南(guidelines)，目的是试图通过规范化、标准化、统一化治疗措施，达到提高严重感染抢救成功率的目的(Practice

guidelines

approved

by

expert

panels

are

intended

to

standardize

care

insuch

a

way

as

to

improve

health

outcomes.

In

recent

years,

the

developers

of

suchstandards

have

started

grouping

evidence-based

interventions

into

"bundles,"

onthe

theory

that

inducing

physicians

to

follow

multiple

recommendations

writteninto

a

single

protocol

has

a

measurable

effect

on

patients'

outcomes.

Eichacker

PQ,Natanson

C,and

Danner

RL.

Surviving

Sepsis

—

Practice

Guidelines,

MarketingCampaigns,

and

Eli

Lilly.

N

Engl

J

Med

2006；55:1640-1642)三、集束化(bundles)治疗

改善微循环各种抗炎药物-3

提高动脉压血管活性药物-2

抗过敏

补充容量/血容量强心、纠正心律失常

扩张血管降低阻力

毒物清除或抵消

休克综合救治策略

补充容量

液体复苏-1病因治疗-4

抗感染提高血压/保证灌注

避免心搏停止

抗炎症反应治疗去除/治疗病因抢救休克流程强调早期诊断与处理多渠道或途径治疗必要性

个体化方案的必要性(it

is

important

to

select

patients

for

each

given

therapy

with

great

care,because

the

efficacy

of

treatment

—

as

well

as

the

likelihood

and

type

of

adverse

results

—

will

vary,

depending

on

the

patient.)

病因治疗-抗感染四、感染性休克集束化治疗策略强调早期诊断与处理1.

6小时内的快速诊断

(rapid

diagnosis

within

the

first

6

hours)

鉴于严重感染的早期诊断是早期目标性治疗的前提，发病6小时内的快速诊断成为提高抢救成功率首当其冲的环节

黄金6h概念白银24h概念

资料显示

①

若能在6h内纠正低灌注状态，

患者全部存活

②

7~24h内纠正低灌注状态，也

可获得很高的生存率，但器官

衰竭发生率明显增加

③

低灌注状态持续超过24h，病

死率显著增加因此，强调EGDT能降低器官衰竭发生率，提高生存率，是降低病死率的主要突破口

强调早期诊断与处理2.

早期目标治疗(early

goal-directed

therapy，EGDT)液体复苏血管活性药物保护性肺通气策略血液净化抗炎反应强化胰岛素治疗各种炎症细胞因子单克隆抗体免疫增强营养支持抗凝血-各种成分性血液制品生命器官支持-呼吸机\血管活性药物抗心律失常药物、起搏除颤保肝、利胆、维生素

惟独能维持胃肠道功能的策略与手段少

保持肠道通畅、维持正常饮食、适当应

用胃肠动力药、避免肠道菌群失调成为

保护胃肠道屏障重要途径

严重感染的后果是MODS多渠道或途

径预防或保护脏器功能十分必要多渠道或途径治疗必要性

千篇一律的治疗方案和各种治疗指南，不适用于所有患者

盲目依靠指南或集束化治疗，有时甚至可能造成危害

对那些不像三、不像四、不像五的患者，临床医生只能将指南作为治疗原

则或策略鉴戒或参考，具体到每个患者，还是要根据病情制定个性化治疗

方案，并依据变化适当调整个体化方案的必要性1.

疾病存在与表现形式的多样性2.

诊断疾病的手段与途径有限3.

疾病治疗的风险与不确定性4.

没有不变的定律和1+1=2的公式，找不到一模一样的患者医学与其他自然科学不同

高萍，女，22岁，药物过敏-MODS

泰诺

双黄连注射液

头孢噻肟注射液

皮肤药物疹

眼球结膜充血水肿

口腔黏膜溃烂出血

消化道出血

肾功能不全

胰淀粉酶增高抱怨、投诉、赔偿漫骂与殴打降职、降级、取消行医资格、刑事责任而被拘留或判刑一旦造成后果(由于诊断与处理不及时或不妥当)

责任认定、事故鉴定双侧疝气-胃穿孔2008-2-102008-3-13

杨雨诗晨，女，6岁

重视胸片2008-2-18

崔安贞，男，87岁，肠穿孔并发弥漫性腹膜炎、感染性休克MODS2006-1-4胸片2006-1-5胸片

崔安贞，男，87岁，肠穿孔并发弥漫性腹膜炎、感染性休克MODS抗生素选择正确与否抗感染治疗成败的关键感染性疾病病因或源头治疗难点病原菌检出率低

SRAS、真菌检出病原菌未必是真正致病菌(污染与定植)

未检出病原菌未必不是致病菌病因治疗-抗感染1.

疾病涉及的专业多2.

病情急而重3.

需要独立掌握的急救技术多4.

权衡利弊的水平与能力要求高5.

风险与责任大ICU与其他传统医学专科相比(一)

液体复苏与控制(二)

血管活性药物(三)

各种抗炎症反应性药物(四)

rhAPC与肝素(五)

血糖控制(六)

器官功能支持(七)

营养支持(八)

如何保证抗感染治疗正确性五、感染休克集束化治疗策略-个人己见

盲目快速补充容量的后果是液体负荷加重导致的并发症和病死率增加控制静脉容量补充避免并发症仍值得重视(一)液体复苏与控制难点监测指标？

中心静脉压(CVP)影响因素很多，临床误导现象时有发生液体复苏

CVP

动脉血压

心率

尿量

已经补液量

丢失量综合评判

血乳酸水平

6h乳酸清除率

胃肠黏膜pH值

舌下二氧化碳分压中心静脉血氧饱和度

开展不普遍液体复苏补充途径非用不可静脉用药需要的液体和胶体

其余经胃肠道补充安全、副作用小，而且经济液体复苏

静脉补液

虽然及时补充新鲜血液、血浆及凝血因子等，是早期预防DIC的重要措

施，但大量输血及输液也是诱发MSOF的因素之一。危重病救治过程中

应尽量避免大量输血及输液。病情需要大量补液时，可考虑应用小剂量

强心剂，保护心脏功能，预防心衰避免大量输血及输液其它类型休克

相对指征低血容量性休克

绝对指征液体复苏指征

补充容量感染性休克

相对指征

CVPPCWP

影响因素多

操作复杂

费用高

并发症多绝对参数不可靠强调动态观察

液体复苏监测

临床检测为主-客观、可靠

血压、脉搏、尿量、皮肤弹性、口唇干燥和口干的程度、24小时出入量平衡晶体-葡萄糖制剂补充容量晶体-生理盐水胶体替代制剂-706代血浆、人造淀粉制剂液体复苏种类

胶体-全血、血浆、白蛋白

红细胞HCT30~35%

血浆、白蛋白血浆蛋白含量、组织水肿程度各种代血浆

临时策略原则-补胶体/拉晶体

胶体类型与补充指标

红细胞、血浆、白蛋白、各种代血浆种类、质量总量液体复苏注意事项

补充容量速度(单位在、时间)组织、器官肿胀

-微循环障碍过敏反应(昆山中医院骨科-右旋糖苷)急性肺水肿

左心衰液体复苏不当并发症液体负荷增加酸中毒-休克-液体复苏-急性肺水肿在严重感染和感染性休克中的使用已

经得到认可感染或过敏性休克中使用普遍，并取得良好的

临床疗效(二)血管活性药物高排低阻改善微循环增加心排量

心率增加心收缩力增加

增加外周血管张力-血管收缩血管活性药物指征提高动脉压扩张血管药物增加心排量

心率增加心收缩力增加

缩血管药物血管活性药物分类提高动脉压

主要作用

休克早期、皮肤温暖、四肢无紫绀、尿量＞25ml/h

虽然血容量不足，但又无法快速补充，为减少血压下降所致的脏器功能障碍可暂时应用血管收缩剂升高血压

对创伤性、神经性、过敏性休克时，亦用血管收缩剂血管收缩药

作用于α－受体，升压效果好而副作用小，是首选的缩血管升压药

与去甲肾上腺素相比，作用弱而持久

肌肉注射(10~20mg)后5min左右血压开始上升，1~1.5h升压作用最明显，维持时间约4h；也可用10~20mg加于5%葡萄糖液100ml中静脉滴注(20~30滴/min)，用量及点滴速度可随血压调整

紧急情况下，也可静脉推注

该药有一定的β-受体兴奋作用，用药后会使心率增快、心收缩力增强、心肌耗氧量增加(1)重酒石酸间羟胺(阿拉明)

是较强的α受体兴奋剂。对小动脉和小静脉有较强的收缩作用，用药后外周阻力明显增高，血压上升

对冠状血管有扩张作用，但对肾脏血管有强烈地收缩作用，能引起急性肾功能衰竭，有肾功能不全和障碍的病人禁用。

用量也宜以2~4mg加于5%葡萄糖500ml中静滴注(20~40滴/min)，待收缩

压回升到90~100mmHg后调整滴速，当血压维持此水平一定时间后，就逐

渐减量或停药(2)去甲肾上腺素

甲氧胺(美速克新命)

新福林(苯肾上腺素、去氧肾上腺素)

麻黄素

均是较强的血管收缩剂

主要适用于过敏性休克、创伤性休克、麻醉药应用后的血管扩张性休克等(3)其它

鉴于大量研究，血流动力学监测发现：高排(心排量增加)、低阻(外周血管阻力下降)特点，目前多数学者主张使用血管收缩剂-去甲肾上腺素血管收缩药现代评价

通常主要用于CPCR

强有力的α受体兴奋剂-对心脏、小动脉、小静脉均有较强的兴奋作用，用药后心率增快、血压升高

受体兴奋剂-解除支气管痉挛

副作用：心脏氧耗量增加、诱发室速、室颤

用量：1mg皮下注射、静脉注射，3~5mg气管内滴注关于肾上腺素

万莉萍，女，38岁，药物过敏-心搏停止后CPCR、MODS，1998年

优点

解除小动脉和小静脉的痉挛，关闭动脉短路，疏通微循环，增加组织灌流量和回心血量

选择性收缩周围结缔组织、皮肤和骨骼的小动脉，扩张重要脏器的血管，既

能使血压升高，又不影响心、肝、肾、小肠、脑的血供，能改善和预防脏器

功能障碍血管扩张剂

临床应用最多、效果最好的扩血管升压药

作用机理：β－受体兴奋，故能增强心肌收缩力，增加心排血量，收缩周围

血管，升高动脉压；能扩张肾、肠系膜、冠状动脉等内脏血管，增加血流量

并使肾血流量及肾小球过滤率增加，促使钠排出量增多，用药后无引起肾功

能不全的顾虑(1)盐酸多巴胺

654-2

阿托品

主要用于改善微循环

降低心脏阻力负荷莨菪类药物654-2改善末梢循环

硝酸甘油

硝普钠主要作用于心脏血管改善心脏血流灌注改善心功能硝酸酯类药物血管扩张剂+血管收缩剂联合应用抢救休克血管收缩剂与扩张剂合理使用掌握好原则严密观察随时调整用药与补液血管活性药物-液体复苏临床应用策略

生命科学复杂性

临床疾病表现形式多样

医疗措施灵活性

个体化方案

糖皮质激素(GC)

乌司它丁

前列腺素E1

血必净(三)各种抗炎症反应性药物各种抗炎症反应性药物作用环节启动因素

感

染

、

创

伤

、

休

克

中间环节炎性细胞因子(TNFα、IL-1β

、2、6、8)

多核白细胞(PMN)

血小板活化因子(PAF)

氧自由基(OR)

花生四烯酸代谢产物(AAM)

各种蛋白酶(弹性、组织、胶原)

凝血与纤溶系统

补体系统

靶效应

肺泡上皮细胞肺毛细血管内皮细胞

肺间质-巨噬细胞

降低肺毛细血管通透性、增加肺表面活性物质，故可以减轻肺水肿，防止肺不张，减少肺内分流，改善和纠正低氧血症等

稳定细胞膜，减少血管活性物质的释放，扩张支气管，解除支气管痉挛，降低气道阻力，改善通气，以纠正缺氧及二氧化碳潴留

ARDS治疗，单凭机械通气+PEEP可以纠正的严重低氧血症，糖皮质激素并不是非用不可

脂肪栓塞综合征是应用激素的绝对指征，主要应用氢化考的松(短期、大量)效果肯定糖皮质激素关注和争论焦点

褒贬不一

激素应用过程中并发症

感染、应激性溃疡(消化道出血)2006-2-28

胸片汤红芳、女、47岁

2006-2-28

无创机械通气诊断：心源性休克、急性左心衰、AMI、心肌炎、肺炎2006-3-7

CT2006-3-12006-2-282006-3-32006-3-42006-3-62006-3-92006-3-13汤红芳、女、47岁2006-3-72006-3-1汤红芳、女、47岁2006-3-32006-3-42006-3-62006-3-92006-3-13张亦明、男、39岁，重症肺炎、呼吸衰竭、HIV(+)2007年1月6日

胸片2007年1月13日胸片2007年1月14日胸片张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭2007年1月15日胸片2007年1月19日胸片张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭2007年1月21日胸片2007年1月26日胸片张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭2007年1月13日CT张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭2007年1月22日CT张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭2007年1月22日CT张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭2007年1月29日CT张亦明、男、重症肺炎、呼吸衰竭大肠杆菌腹腔注射制作猪ARDS动物模型PaO2/FiO2(mmHg)Fig.1

study

of

of

PaO2/FiO2

in

persistent

groups180140100

6002468

10

12

24

36

48

60

72time(h)control

groupearly

groupmiddle

group

PaO2/FiO2in

ARDS

图1

各组PaO2/FiO2变化Expereimental

changes

glucocorticoid

improves

different

hypoxemia

and

septicshock

induced

by

ARDS

Acta

Universitatis

Med

Seconde

Shanghai,

2003,23(Suppl):15-18.

220

虽然GC并不是ARDS和感染性休克必不可少的治疗方法，但当常规机械通气和抗休克治疗效果不佳时，应不失