2025年7月重症医学科习题含参考答案

2025年7月重症医学科习题含参考答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，65岁，因“发热、咳嗽5天，意识模糊1天”入院。体温39.2℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg·min维持），乳酸3.8mmol/L，白细胞18×10⁹/L，降钙素原（PCT）12ng/ml。血培养提示肺炎克雷伯菌（对亚胺培南敏感）。根据脓毒症3.0诊断标准，该患者最可能的诊断是：A.脓毒症B.脓毒症休克C.严重脓毒症D.感染性休克2.某ARDS患者行机械通气，氧合指数（PaO₂/FiO₂）120mmHg，胸片示双肺弥漫性渗出。根据柏林定义，其严重程度属于：A.轻度B.中度C.重度D.极重度3.患者女性，40岁，因“重症胰腺炎”收入ICU，血压70/40mmHg，中心静脉压（CVP）3mmHg，心率135次/分，尿量10ml/h。首选的液体复苏方案是：A.快速输注晶体液500ml（30分钟内）B.输注胶体液（羟乙基淀粉）500mlC.立即静脉注射去甲肾上腺素D.输注红细胞悬液400ml4.关于去甲肾上腺素在感染性休克中的应用，错误的是：A.是首选的血管活性药物B.主要通过激动α受体升高血压C.需监测尿量和乳酸水平调整剂量D.剂量超过1.5μg/kg·min时应联合血管加压素5.患者男性，70岁，COPD急性加重合并呼吸衰竭，行有创机械通气。当前参数：SIMV模式，潮气量450ml（理想体重60kg），呼吸频率18次/分，FiO₂50%，PEEP5cmH₂O，血气分析：pH7.32，PaCO₂58mmHg，PaO₂85mmHg。此时应优先调整的参数是：A.增加潮气量至500mlB.增加呼吸频率至22次/分C.增加PEEP至8cmH₂OD.降低FiO₂至40%6.多器官功能障碍综合征（MODS）患者出现血小板进行性下降（从150×10⁹/L降至50×10⁹/L），纤维蛋白原1.2g/L，D-二聚体显著升高，最可能的并发症是：A.弥散性血管内凝血（DIC）B.免疫性血小板减少症C.肝素诱导的血小板减少症（HIT）D.溶血性尿毒症综合征（HUS）7.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症，错误的是：A.严重高钾血症（血钾6.5mmol/L）B.血肌酐450μmol/L伴尿量正常C.乳酸酸中毒（pH7.15，乳酸8mmol/L）D.容量超负荷（体重增加10%）伴利尿剂抵抗8.患者女性，55岁，心脏术后出现低心排综合征，心输出量（CO）2.0L/min，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）50%，乳酸4.2mmol/L。此时应首先评估的指标是：A.外周血管阻力（SVR）B.混合静脉血氧饱和度（SvO₂）C.每搏量变异度（SVV）D.左心室射血分数（LVEF）9.关于重症患者血糖管理，正确的是：A.目标血糖控制在4.4-6.1mmol/LB.胰岛素输注应从0.5U/h起始C.需每1-2小时监测血糖1次D.低血糖（＜3.9mmol/L）时静脉推注50%葡萄糖10ml10.患者男性，35岁，高处坠落致多发伤，入院时GCS评分6分，双侧瞳孔不等大（左3mm，右5mm），对光反射迟钝。最紧急的处理是：A.立即行头颅CT检查B.静脉输注甘露醇125ml（15分钟内）C.气管插管机械通气D.急查血常规及凝血功能11.某脓毒症患者经液体复苏后CVP12mmHg，平均动脉压（MAP）60mmHg，尿量0.3ml/kg·h，乳酸2.5mmol/L。此时应选择的血管活性药物是：A.多巴胺B.肾上腺素C.去甲肾上腺素D.多巴酚丁胺12.关于ARDS患者的肺复张策略（RM），错误的是：A.适用于氧合指数＜150mmHg的患者B.常用方法为持续气道正压（CPAP）30-40cmH₂O维持30秒C.RM后应立即降低PEEP至基础水平D.需监测血流动力学变化（如血压、心率）13.患者男性，60岁，慢性肝病终末期，因“上消化道大出血”入院，血压80/50mmHg，血红蛋白60g/L，INR2.5，纤维蛋白原1.0g/L。此时应优先输注的血制品是：A.红细胞悬液B.新鲜冰冻血浆C.血小板D.冷沉淀14.关于重症患者镇痛镇静的目标，错误的是：A.机械通气患者RASS评分目标-2~-1分B.每日实施“镇静中断”以评估意识状态C.镇痛优先于镇静，需达到NRS评分≤3分D.苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）是首选镇静剂15.患者女性，45岁，急性肺栓塞（大面积），血压75/45mmHg，心率120次/分，血气分析：PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg。最有效的治疗措施是：A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.多巴酚丁胺改善心输出量D.无创正压通气改善氧合二、多项选择题（每题3分，共30分，至少2个正确选项）1.脓毒症休克的早期目标导向治疗（EGDT）包括：A.3小时内输注30ml/kg晶体液B.中心静脉压（CVP）目标8-12mmHgC.平均动脉压（MAP）≥65mmHgD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%2.ARDS患者肺保护策略的关键参数包括：A.潮气量4-8ml/kg（理想体重）B.平台压≤30cmH₂OC.PEEP根据FiO₂调整（PEEP-FiO₂表）D.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）3.感染性休克患者使用糖皮质激素的适应症包括：A.充分液体复苏和血管活性药物后MAP仍＜65mmHgB.血皮质醇水平＜10μg/dl（随机）C.合并肾上腺功能不全D.所有感染性休克患者常规使用4.关于重症患者营养支持，正确的是：A.早期（24-48小时内）启动肠内营养B.胃残余量＞500ml时应暂停ENC.肠外营养（PN）应在EN不足时补充D.目标能量为20-25kcal/kg·d5.多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断标准包括：A.心脏：LVEF＜40%或多巴胺剂量＞5μg/kg·minB.肺：PaO₂/FiO₂＜300mmHg（未机械通气）或需机械通气C.肾脏：血肌酐＞176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg·h持续2小时D.肝脏：胆红素＞34.2μmol/L或肝酶＞正常值2倍6.机械通气患者脱机失败的高危因素包括：A.严重脓毒症未控制B.血红蛋白＜80g/LC.呼吸频率＞35次/分（自主呼吸试验时）D.前1周内有镇静药物使用史7.关于DIC的治疗，正确的是：A.首要治疗是控制原发病B.血小板＜50×10⁹/L伴出血时输注血小板C.纤维蛋白原＜1.5g/L时输注冷沉淀D.常规使用普通肝素抗凝8.重症患者血流动力学监测的常用指标包括：A.有创动脉血压（IBP）B.脉搏轮廓分析（PiCCO）C.经胸超声心动图（TTE）D.中心静脉压（CVP）9.关于重症患者高钠血症（血钠＞150mmol/L）的处理，正确的是：A.快速纠正（每小时降钠＞2mmol/L）B.优先补充低渗液体（如0.45%氯化钠）C.限制自由水摄入D.监测神经系统症状（如抽搐、昏迷）10.急性肾损伤（AKI）患者的分期依据包括：A.血肌酐升高倍数（1.5-1.9倍为1期）B.尿量减少（＜0.5ml/kg·h持续6小时为1期）C.血肌酐＞353.6μmol/L为3期D.尿量＜0.3ml/kg·h持续24小时为3期三、病例分析题（共40分）病例1（20分）患者男性，58岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，意识障碍2小时”急诊入院。既往糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。查体：T39.5℃，P135次/分，R30次/分，BP70/40mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg·min维持），SpO₂85%（鼻导管吸氧5L/min）。神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射存在。双肺可闻及湿啰音，心腹查体无特殊。四肢湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒。辅助检查：血常规：WBC22×10⁹/L，N%92%，Hb120g/L，PLT80×10⁹/L；血气分析（鼻导管5L/min）：pH7.25，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，乳酸5.0mmol/L；血生化：Na⁺138mmol/L，K⁺5.2mmol/L，Cr180μmol/L，BUN15mmol/L，Glu18mmol/L；PCT15ng/ml；胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，以右肺为著。问题1：该患者的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）问题2：请列出该患者的紧急处理措施（至少5项）。（7分）问题3：若患者经治疗后血压稳定（MAP65mmHg），但仍需机械通气（FiO₂60%，PEEP10cmH₂O），氧合指数（PaO₂/FiO₂）180mmHg，此时是否符合ARDS诊断？若符合，严重程度如何？（4分）问题4：患者治疗3天后出现血小板进行性下降（PLT30×10⁹/L），D-二聚体升高（5.0μg/ml），纤维蛋白原1.0g/L，应考虑何种并发症？如何处理？（4分）病例2（20分）患者女性，42岁，“车祸致多发伤”入院。查体：GCS评分8分（E2V2M4），左股骨干骨折，右季肋部压痛（+），血压85/50mmHg（未用血管活性药物），CVP4mmHg，心率120次/分，尿量15ml/h（近2小时）。辅助检查：Hb80g/L，PLT150×10⁹/L，INR1.2，血乳酸3.0mmol/L；腹部超声：脾破裂可能；骨盆X线：未见明显骨折。问题1：该患者的休克类型最可能是什么？依据是什么？（5分）问题2：请制定液体复苏方案（包括液体种类、剂量、目标）。（7分）问题3：患者经液体复苏后血压仍不稳定（70/40mmHg），CVP8mmHg，此时应考虑哪些原因？需进一步做哪些检查？（4分）问题4：若患者确诊为脾破裂，需紧急手术，术前需纠正哪些指标？（4分）参考答案一、单项选择题1.B（脓毒症休克定义为脓毒症基础上需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且乳酸＞2mmol/L）2.C（柏林定义：重度ARDS为PaO₂/FiO₂＜100mmHg）3.A（低血容量性休克首选晶体液快速输注，30分钟内30ml/kg）4.D（去甲肾上腺素剂量＞1.0μg/kg·min时可联合血管加压素）5.B（COPD患者允许性高碳酸血症，当前pH7.32，需增加通气量降低PaCO₂）6.A（血小板下降、纤维蛋白原降低、D-二聚体升高符合DIC表现）7.B（CRRT适应症包括血肌酐＞354μmol/L或尿量＜0.5ml/kg·h持续6小时）8.A（低心排伴ScvO₂降低，需评估SVR判断是否为低阻力性休克）9.C（重症患者血糖目标7.8-10.0mmol/L，低血糖时推注50%葡萄糖20ml）10.B（颅内高压紧急处理首选甘露醇快速输注降低颅内压）11.C（液体复苏后CVP达标但MAP仍低，需用去甲肾上腺素提升血压）12.C（RM后应逐步降低PEEP至基础水平，避免肺泡再次塌陷）13.A（大出血患者首要纠正贫血，血红蛋白＜70g/L需输注红细胞）14.D（非苯二氮䓬类药物如右美托咪定是机械通气患者首选镇静剂）15.B（大面积肺栓塞伴低血压需溶栓治疗）二、多项选择题1.ABCD（EGDT包括3小时内30ml/kg液体、CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、ScvO₂≥70%）2.ABCD（肺保护策略核心为小潮气量、限制平台压、调整PEEP、允许性高碳酸血症）3.ABC（糖皮质激素用于血管活性药物依赖或肾上腺功能不全患者，非常规使用）4.ACD（胃残余量＞500ml且反复出现时暂停EN，非单次）5.ABCD（MODS各器官功能障碍标准符合题干描述）6.ABC（脱机失败高危因素包括感染未控制、贫血、呼吸频率增快等）7.ABC（DIC治疗以控制原发病为主，肝素仅用于高凝状态且无出血时）8.ABCD（血流动力学监测包括IBP、PiCCO、TTE、CVP等）9.BD（高钠血症纠正速度每小时＜1mmol/L，优先补充低渗液，监测神经症状）10.ABCD（AKI分期依据血肌酐和尿量变化，符合KDIGO标准）三、病例分析题病例1问题1：初步诊断：脓毒症休克（肺炎克雷伯菌可能）、ARDS（重度？需机械通气后确认）、2型糖尿病、急性肾损伤（AKI2期，Cr180μmol/L）。需鉴别：心源性休克（无心脏基础病，CVP未测但血压低伴四肢湿冷更支持低容量/分布性）、急性肺栓塞（无D-二聚体数据，CT无肺栓塞征象）、中毒性脑病（无毒物接触史）。问题2：紧急处理措施：①立即气管插管机械通气（改善氧合，FiO₂100%起始）；②液体复苏（30ml/kg晶体液，目标CVP8-12mmHg）；③调整去甲肾上腺素剂量（目标MAP≥65mmHg）；④经验性抗感染（亚胺培南西司他丁1gq8h）；⑤控制血糖（胰岛素泵输注，目标7.8-10.0mmol/L）；⑥监测乳酸（每2小时1次）；⑦急查血培养+药敏（治疗前）。问题3：符合ARDS诊断（柏林定义：急性起病，双肺渗出，无法用心衰解释，PaO₂/FiO₂180mmHg）；严重程度为中度（中度ARDS：100mmHg≤PaO₂/FiO₂＜200mmHg）。问题4：考虑DIC（血小板下降、D-二聚体升高、纤维蛋白原降低）。处理：①控制