(2025年)病历书写规范培训试题及答案

(2025年)病历书写规范培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年最新版《病历书写规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C2.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C4.手术记录应由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，须经术者审阅签名确认？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D5.关于病历签名规范，下列说法错误的是？A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，可单独签名C.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改时间，修改字数超过原内容1/3时需重新书写D.电子病历中，医师手写签名或可靠电子签名均可作为有效签名答案：C（修改字数超过原内容1/2时需重新书写）6.首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：B7.下列哪项不属于现病史的内容？A.发病后的一般情况（如饮食、睡眠、体重变化等）B.过去曾患疾病的诊断、治疗及转归C.发病的诱因、时间、地点及主要症状的特点D.伴随症状及与鉴别诊断相关的阴性症状答案：B（属于既往史）8.抢救记录需详细记录抢救时间，具体到？A.小时B.分钟C.秒D.可不具体答案：B9.关于电子病历，下列说法正确的是？A.电子病历系统应具备患者身份标识功能，但无需确保医务人员身份真实B.电子病历归档后不得修改，特殊情况下需修改时，应保留修改痕迹并经医疗机构医务部门批准C.电子病历的存储介质可仅使用移动硬盘，无需备份至医院服务器D.实习医生可直接使用电子病历系统录入内容，无需上级医师审核答案：B10.产科新生儿记录中，Apgar评分应在出生后几分钟内评估？A.1分钟、5分钟B.2分钟、10分钟C.3分钟、15分钟D.仅需记录出生时评分答案：A11.门（急）诊病历中，主诉的书写要求不包括？A.用患者自己的语言描述B.简明扼要，一般不超过20字C.可使用诊断术语（如“反复胸痛3年，加重1天”）D.需包含症状、体征、持续时间三要素答案：C（主诉应避免使用诊断术语）12.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C13.关于会诊记录，下列说法错误的是？A.常规会诊应在48小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达并完成记录C.会诊记录需由申请医师和会诊医师共同签名D.会诊意见应具体明确，避免“建议进一步检查”等模糊表述答案：C（会诊记录仅需会诊医师签名）14.手术安全核查记录应在何时完成？A.手术开始前B.手术结束后C.患者进入手术室时D.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点答案：D15.下列哪项不属于病历中需永久保存的资料？A.入院记录B.死亡记录C.门诊病历（患者自行保管的除外）D.急诊留观记录答案：C（门诊病历由患者自行保管的，医院无需永久保存）二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.除特殊规定外，不得使用方言、土语或非规范医学术语答案：ABCD2.现病史的书写要点包括？A.发病情况（时间、地点、诱因）B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）C.伴随症状（与主要症状相关的阳性或阴性表现）D.诊疗经过（外院检查、诊断、治疗及效果）答案：ABCD3.病程记录应包含的内容有？A.患者病情变化及分析B.重要辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.向患者及其家属告知的重要事项及患者/家属的反应答案：ABCD4.知情同意书的内容应包括？A.患者病情及诊断B.拟实施医疗措施的目的、方法、风险及替代方案C.患者/家属的意见及签名D.医师签名及日期答案：ABCD5.电子病历的基本要求包括？A.具备用户身份识别功能，确保操作可追溯B.存储于独立的信息系统，与医院其他系统物理隔离C.采用符合国家规定的加密技术，保障数据安全D.归档后原则上不得修改，特殊情况需修改时保留原记录并标注修改原因答案：ACD（无需物理隔离，需逻辑隔离）6.门（急）诊病历封面应填写的内容包括？A.患者姓名、性别、年龄B.婚姻状况、职业C.过敏史、联系电话D.既往诊断（如高血压、糖尿病等）答案：ABC（既往诊断属于病历内容，非封面必填）7.住院病历中的“入院记录”应包含的项目有？A.一般情况（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、辅助检查、初步诊断答案：ABCD8.关于抢救记录，正确的书写要求是？A.记录抢救时间应具体到分钟（如“14:30-15:15”）B.详细记录抢救措施（如用药名称、剂量、途径，气管插管时间等）C.记录参与抢救的医务人员姓名及专业职称D.因抢救未及时记录的，应在抢救结束后6小时内补记并注明答案：ABCD9.下列哪些情况需书写病危（重）通知书？A.患者病情危重，随时可能危及生命B.大手术后生命体征不稳定C.急性心肌梗死伴心源性休克D.普通感冒发热38℃答案：ABC10.病历中需由患者或其法定代理人签名确认的文件包括？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查（如CT增强）同意书D.输血治疗同意书答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.病历书写中，日期和时间应使用阿拉伯数字，采用24小时制记录（如2025-03-1516:30）。（）答案：√2.实习医生可以独立完成首次病程记录，但需经带教老师审阅签名。（）答案：×（首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写，实习医生不得独立完成）3.患者拒绝提供既往史信息时，病历中可注明“患者拒绝提供既往史”，无需进一步处理。（）答案：×（应在病历中详细记录患者拒绝的情况及沟通经过）4.电子病历中，上级医师可通过系统“批量审核”功能一次性签署多份病历，无需逐份确认。（）答案：×（需逐份审核并确认）5.门诊病历中，同一患者同一天多次就诊时，可合并记录为一次就诊。（）答案：×（需分别记录每次就诊情况）6.死亡记录应包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡时间等内容。（）答案：√7.会诊记录中，会诊医师可仅写“同意目前治疗”，无需具体分析。（）答案：×（需明确会诊意见及依据）8.患者因意识障碍无法签署知情同意书时，可由其授权的近亲属或法定代理人签署，无需记录授权过程。（）答案：×（需记录授权的具体情况及沟通内容）9.手术记录中，可仅记录主刀医师姓名，无需记录助手姓名。（）答案：×（需记录术者、助手姓名及职称）10.病历中所有数字书写均应使用阿拉伯数字，如“血压140/90mmHg”“白细胞计数12×10⁹/L”。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史与既往史的主要区别。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程的详细情况，重点描述发病时间、诱因、症状特点、伴随症状、诊疗经过及目前状态；既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。二者的核心区别在于现病史针对本次发病，既往史针对本次发病前的健康状况。2.试述病程记录的书写频次要求。答案：对病危患者，应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次；对手术患者，术前1天需书写术前小结，术后连续3天每天记录术后情况（含当日），以后按病情稳定患者要求记录；新入院患者前3天需每天记录病程，之后按病情调整频次。3.知情同意书的法律意义是什么？书写时需注意哪些要点？答案：法律意义：知情同意书是患者行使知情选择权的书面依据，是医疗活动合法性的重要证明，可明确医患双方权利义务，减少医疗纠纷。书写要点：①内容需真实、全面，包括病情、措施、风险、替代方案等；②语言通俗易懂，避免专业术语堆砌；③需明确患者/代理人的签名及日期；④对无完全民事行为能力人，需由法定代理人签署；⑤紧急情况下无法取得同意时，需记录救治经过及医院负责人批准情况。4.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：①载体不同：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质介质；②修改规则不同：电子病历修改需保留原记录及修改痕迹，纸质病历修改需划线注明并签名；③保存方式不同：电子病历需备份至安全存储系统，纸质病历需专柜保存；④访问权限不同：电子病历可设置多级权限管理，纸质病历需物理接触；⑤复制与传输：电子病历可快速复制、远程传输，纸质病历需扫描或复印。5.简述抢救记录的书写内容及时限要求。答案：书写内容：①患者姓名、性别、年龄、科别、住院号；②抢救时间（具体到分钟）、地点；③抢救原因（如心跳骤停、大咯血等）；④抢救措施（用药名称、剂量、途径，胸外按压、气管插管、电除颤等操作的时间及效果）；⑤参与抢救的医务人员姓名及职称；⑥患者生命体征变化及转归（如抢救成功或死亡时间）。时限要求：因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年5月8日10:30急诊入院。急诊医师王某接诊后，未立即书写病历，直至12:00抢救结束（患者于11:45抢救成功）才补记。病历中主诉为“胸痛2小时”，现病史仅记录“患者2小时前无明显诱因出现胸痛，未处理”，未描述疼痛部位、性质、放射痛及伴随症状。首次病程记录由实习医生李某书写，内容仅包括“患者胸痛，考虑冠心病”，无鉴别诊断及诊疗计划，带教医生未签名。手术同意书由患者女儿签署，但未注明与患者的关系，且医师签名处仅写“王”未写全名。问题：请指出该病历中存在的5处不规范之处，并说明依据。答案：1.急诊病历补记超时：患者10:30就诊，抢救于11:45结束，补记时间为12:00（间隔75分钟），但规范要求抢救结束后6小时内补记（实际本例未超时，但需注明补记时间，案例中未提及是否注明）。更关键问题是接诊后未及时书写，应在就诊时及时完成，因抢救未及时的需在6小时内补记并注明。2.主诉不规范：主诉应包含症状、持续时间及特点，本例仅写“胸痛2小时”，未体现疼痛性质（如“压榨性”）或程度（如“剧烈”），不符合“简明扼要且包含关键要素”的要求。3.现病史内容缺失：现病史未描述疼痛部位（如“心前区”）、性质（如“压榨样”）、放射痛（如“向左肩放射”）及伴随症状（如“大汗、恶心”），违反“详细记录主要症状特点及伴随表现