（2025）国家基层糖尿病防治管理指南

国家基层糖尿病防治管理指南（2025）守护基层健康，科学防治糖尿病目录第一章第二章第三章指南概述定义与诊断三级预防策略目录第四章第五章第六章综合治疗与管理基层管理职责质量控制与信息化指南概述1.背景与目的针对我国糖尿病患病率11.9%的严峻形势，指南旨在解决基层医疗机构设备有限、药物种类不足等现实问题，填补基层糖尿病综合管理技术空白。基层需求导向通过统一标准实现全国基层糖尿病管理的规范化，特别关注偏远地区乡镇卫生院的可行性，确保不同层级医疗机构服务能力均衡发展。同质化管理目标作为国家基本公共卫生服务项目的技术支撑文件，强化糖尿病筛查、诊断、治疗和随访的全流程管理，推动防治结合模式落地。医防融合推进设立"初级目标"与"更优化目标"双轨体系，根据机构条件差异化实施，如基础版方案仅需必备血糖仪，进阶版可扩展至持续葡萄糖监测（CGM）设备。分层管理创新制定LDL-C≥4.9mmol/L等具体转诊阈值，构建"基层首诊-上级指导-双向转诊"的闭环管理模式，提升ASCVD高风险患者救治效率。转诊机制明确提供降脂治疗决策树、诊断标准流程图等工具，将复杂临床路径转化为基层可执行的标准化步骤。操作流程可视化整合内分泌科与心血管科专家共识，首次将血脂管理与血糖控制置于同等重要地位，体现代谢综合征整体干预理念。多学科协作适用范围与亮点年轻群体患病率激增:20-24岁人群患病率达7.42%~7.52%，较历史数据增长3倍，反映糖尿病明显年轻化趋势。老年负担居高不下:≥85岁人群患病率超35%，老龄化加剧疾病管理压力。地域差异显著:华北/华东地区患病率超20%（如北京、上海），而西藏仅3.93%，提示饮食结构与生活方式对发病影响显著。性别差异早期凸显:10-14岁男性患病率为女性1.7倍，20-24岁达2.1倍，需针对性加强男性青少年健康干预。流行病学现状定义与诊断2.糖尿病定义与分型代谢性疾病本质：糖尿病是由胰岛素分泌缺陷或作用障碍导致的慢性代谢性疾病，以长期高血糖为特征，伴随碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱。四大临床分型：1型糖尿病（T1DM）需依赖胰岛素治疗；2型糖尿病（T2DM）与生活方式密切相关；妊娠期糖尿病（GDM）发生于妊娠中后期；特殊类型糖尿病包括单基因糖尿病（如MODY）及药物诱导型等。胰源性糖尿病亚型：新增“3c型糖尿病”分型，明确由胰腺外分泌功能受损（如胰腺炎、胰腺切除）引发的糖尿病，占特殊类型糖尿病的80%以上，需针对性管理。空腹血糖≥7.0mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L、OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，任一指标达标且伴典型症状即可确诊；无症状者需两次检测结果一致。核心指标确认孕妇24-28周OGTT检测中，空腹血糖≥5.1mmol/L、1小时血糖≥10.0mmol/L或2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任一项即诊断。妊娠期糖尿病标准超重（BMI≥23）、有糖尿病家族史、心血管疾病史者列为高危人群，需每年筛查；普通人群40岁起每3年筛查一次。筛查人群分层肥胖或合并两项危险因素（如早产、黑棘皮症）的儿童，建议每3年筛查空腹血糖或HbA1c。儿童青少年筛查诊断标准细化症状导向路径出现“三多一少”症状者，直接检测随机血糖、空腹血糖或HbA1c，单次达标即可诊断；无症状者需交叉验证两项指标（如空腹血糖+OGTT）。明确超重/肥胖、妊娠糖尿病史等危险因素后，优先推荐OGTT联合HbA1c检测，避免漏诊餐后高血糖人群。新增胰腺炎/胰腺手术病史评估环节，结合血糖波动大、营养不良等特征，与1型/2型糖尿病区分，强调外分泌功能检测（如粪便弹性蛋白酶）。高危人群筛查流程胰源性糖尿病鉴别诊断流程图新增三级预防策略3.0102健康教育与宣传针对糖尿病高危人群（如肥胖、家族史、妊娠糖尿病史者）开展糖尿病知识普及，强调健康生活方式的重要性，包括合理饮食、规律运动等。血糖定期监测建议高危人群每年至少检测一次空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），必要时进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以早期发现糖代谢异常。生活方式干预指导高危人群控制体重（BMI＜24kg/m²）、减少精制糖和饱和脂肪摄入，增加膳食纤维和全谷物比例，每周至少150分钟中等强度运动。心理支持与行为矫正通过社区健康管理团队提供心理疏导，帮助高危人群克服不良习惯（如吸烟、酗酒、久坐），建立长期健康行为模式。代谢指标综合管理除血糖外，还需关注血压（＜140/90mmHg）、血脂（LDL-C＜2.6mmol/L）等指标，降低糖尿病发生风险。030405一级预防：高危人群干预01对空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）者，制定个性化饮食和运动计划，目标为6个月内减重5%-10%。强化生活方式干预02对生活方式干预效果不佳者，可考虑使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，尤其适用于BMI≥28kg/m²或年龄＜60岁的高危人群。药物辅助治疗03每3-6个月复查血糖、HbA1c及胰岛功能，动态调整干预方案，防止进展为糖尿病。定期随访与评估04即使未确诊糖尿病，仍需每年检查眼底、尿微量白蛋白及神经病变，防范潜在器官损伤。并发症早期筛查二级预防：糖尿病前期管理三级预防：并发症防控已确诊患者需根据年龄、并发症情况设定HbA1c目标（如年轻无并发症者≤6.5%，老年或高风险者可放宽至＜8.0%）。血糖个性化控制同步管理血压（＜130/80mmHg）、血脂（ASCVD高危者LDL-C＜1.8mmol/L），并抗血小板治疗（如阿司匹林）以降低心脑血管事件风险。多指标综合干预每年进行眼底检查、尿蛋白检测、足部神经评估及心电图监测，早期发现视网膜病变、肾病、周围神经病变及心血管异常。并发症系统筛查综合治疗与管理4.超重或肥胖者需减重5%-10%，通过饮食控制和运动实现，可显著改善血糖水平并降低并发症风险。体重管理推荐全谷物替代三分之一主食，每日食盐摄入量控制在5克以下，减少精制糖和饱和脂肪的摄入。膳食控制每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），并配合2-3次抗阻训练以增强肌肉力量。规律运动指南明确不建议糖尿病患者饮酒，同时强调戒烟对心血管健康的重要性。戒烟戒酒非药物治疗方法输入标题DPP-4抑制剂升级二甲双胍基石地位仍作为2型糖尿病一线首选药物，无禁忌证者需长期使用，研究证实其可降低心肌梗死风险31%和全因死亡风险20%。强调需警惕该类药物可能引发的血糖正常性酮症酸中毒，基层医生应掌握识别和处理方法。指南新增固定复方制剂推荐，简化用药方案，提高患者依从性。从"有条件配备"调整为基层"应配备"基本药物，适用于肾功能轻度受损患者且低血糖风险较低。SGLT2i注意事项固定复方制剂新增药物治疗更新糖化血红蛋白检测仪列为基层必备设备，HbA1c值纳入糖尿病前期筛查和疗效评估核心指标。HbA1c常规化检测CGM技术推广空腹血糖筛查自我血糖监测持续葡萄糖监测适用于血糖波动大、频发低血糖及妊娠糖尿病患者，可提供动态血糖图谱。高危人群每年至少检测1次空腹血糖，若超过5.6mmol/L需进一步做OGTT试验。指导患者掌握正确监测方法，根据治疗方案制定个性化监测频率，通常每周2-4次。血糖监测技术基层管理职责5.规范化建档基层医疗机构需为辖区内确诊的2型糖尿病患者建立电子健康档案，详细记录患者基本信息、病史、用药情况、并发症及随访数据，确保信息动态更新。定期随访评估每年至少提供4次面对面随访，包括空腹血糖检测、血压测量、足背动脉搏动检查及生活方式评估，对血糖控制不稳定者增加随访频次至2周1次。危急值管理随访中发现血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L、血压≥180/110mmHg等危急情况时，立即启动转诊程序并在2周内追踪转诊结果。010203建档与随访个性化指导针对患者个体差异（如文化程度、并发症情况）制定教育方案，重点讲解饮食控制（主食定量、低GI食物选择）、合理运动（每周150分钟中等强度活动）及自我血糖监测技巧。并发症预防宣教通过案例教学强调糖尿病足护理（每日检查足部、避免赤脚行走）、视网膜病变筛查（每年1次眼底检查）及肾脏保护（定期尿微量白蛋白检测）。用药依从性干预采用"用药日历""药盒分装"等工具帮助老年患者规范服药，解释常见降糖药物（如二甲双胍、SGLT-2抑制剂）的作用机制与不良反应处理。群体健康促进利用社区宣传栏、微信健康群等渠道开展糖尿病防治知识普及，组织"糖友互助会"分享控糖经验，提升群体自我管理能力。健康教育实施分级转诊流程对连续两次血糖控制不达标、出现严重药物不良反应或新发并发症（如蛋白尿、视力下降）的患者，开具转诊单至二级以上医院内分泌科，附随访记录及用药清单。转诊指征明确化上级医院接诊后10个工作日内将治疗方案下转至基层机构，基层医生根据方案调整管理计划，确保治疗连续性。双向转诊衔接建立糖尿病酮症酸中毒、高渗状态等急症的24小时转诊机制，基层单位需完成初步处理（补液、胰岛素泵入）后立即转运，并电话通知接收医院做好抢救准备。危急症绿色通道质量控制与信息化6.标准化流程制定建立统一的糖尿病防治管理标准操作流程（SOP），涵盖筛查、诊断、治疗、随访等环节，确保基层医疗服务的规范性和一致性。多级质控网络构建省-市-县-乡四级质控网络，明确各级职责，定期开展交叉检查与督导，形成上下联动的质控闭环。数据反馈机制通过信息化平台实时收集质控数据，定期生成分析报告并反馈至基层机构，帮助其针对性改进服务质量。质控指标设计制定科学的质量控制指标，如血糖达标率、并发症筛查率、患者随访率等，用于量化评估基层糖尿病管理的效果。质控体系建立远程诊疗支持利用互联网医疗平台开展远程会诊、处方审核和健康咨询，弥补基层医疗资源不足的短板。智能预警系统开发基于AI的血糖异常预警模型，自动识别高风险患者并推送干预建议，提升管理效率。电子健康档案建设为糖尿病患者建立动态更新的电子健康档案，整合病史、用药、检查结果等数据，实现全周期健康管理。信息化管理推广PDCA循环应用采用计划（Plan）-实施（Do）-检查（Check）-处