医院内住院患者的医疗安全管理措施

住院病人安全管理制度

住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员亲密合作，配合治

疗和护理，安心养病，保证安全。

一、病人入院时，认真听取入院宣传教育内容。

二、病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，请不要随地吐

痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。

三、请不要随意出人医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要，请与主管医

生联络,履行手续。

四、病人未经许可不得进入诊断场所；不得动用医疗、护理设备以及进行任何

护理技术操作。

五、护士不得私自答应病人外宿，若有特殊状况需外出时，必须经科主任及主

管医生同意同意，并办理请假手续后方可离开。

六、尽量少带物品到病房，暂不用的物品，由家眷带回，珍贵物品不要带入病

房，如有特殊需要，请注意保管，等随身携带。

七、请爱惜公共财物，如有损坏照价赔偿。

八、休养期间，不要串房间，不要自行更换床位,如遇急救危重病人需要更换

房间，请服从值班医务人员的安排。

九、看病要采用实名制。

十、需留陪护者严格按医嘱执行。

十一、请爰惜公物，自觉节省水电，尤其是做到室内开空调请关好门窗，开窗

通风时请关闭空调。

十二、患者住院期间须留陪护。

住院患者医疗安全管理措施

-.医务人员执行查对制度管理措施

1.在标本采集、给药或输血前等给类诊断活动前，必须严格执行查对制度，应

至少同步使用

2种患者身份识别措施，如姓名、床号等（严禁仅以房间或床号作为识别的唯

—根据）。

2,实行任何介入或有创诊断活动前，实行者应亲自与患者（或家眷）沟通，作

为最终确认的手段，以保证对对时的患者实行对的的操作。

3.关键流程：急诊与病房、手术室；手术（麻醉）室与病房、产房与病房之间

流程中患者识别措施。

二、加强患者身份识别管理

1、医护人员在各类诊断活动中，严格执行查对制度，应至少同步使用姓名、

性别、床号3种措施确认患者身份。

2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用"腕带"标

识。

3、护士在为病人使用"腕带"标识时，实行双查对。

4、在创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人

员应让患者或家眷陈说患者姓名，确认患者身份。

交接，内容包括患者自然状况、生命体征、意识状况、皮肤完整状况、出血状

况、引流状况等，填写门诊急诊病人与手术室、病房对接记录单，无误后方可

离开。（3）病房与手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备；认

真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手

术前准备、药物状况等，并填写病房与手术室病人对接记录单。（4）手术室与

病房转接病人：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药物及物

品的交接，填写手术室与病房病人对接记录单，无误后方可离开。（5）病房与

ICU转接病人：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内

容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、多种引流、皮肤完整状况等，填写病

房病人与ICU对接记录单，无误后方可离开。（6）病房与产房转接病人：病

房护士认真交接，内容包括：病人一般资料、子宫收缩状况、会阴准备状况、

胎心音、药物、并发症等，填写病房与产房病人对接记录单，无误后方可离开

（7）产房与病房转接病人：产房护士认真交接，内容包括：分娩状况、会阴状

况、子宫收缩状况、药物应用状况、新生儿状况等，填写产房与病房病人对接

记录单。（8）导管室与病房转接病人：由医务人员护送，保证搬运安全；导管

室护士认真交接，内容包括：病人自然状况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方

式、意识等，填写导管室与病房病人对接记录单。

三、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序，做到对的执行医

嘱，保证住院患者安全

1.对时执行医嘱，不使用口头或点知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急急救的特殊状况下，对医师下达的口头临时医嘱、

护士应向医生重述，在执行时实行双重检查。

3.接获口头或告知的患者〃危急值〃或其他重要的检查成果时，接获者必须

规范，完整地记录检查成果和汇报者的姓名与，进行复述确认无误后方可提

供医师使用。

四、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错

误。

1建立与实行手术前确认制度与程序，有交接核豆表，以确认手术必须的文献

资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2建立术前由手术医币在手术部位作标识时即刻停制度与规范，并积极邀请患

者参与认定，防止错误B勺部位、错误的病人、实行错误B勺手术。

五、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制，防止院内感染

1制定并贯彻医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实行规范，配置有效、便

捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2制定并贯彻医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃

物处理要遵照医院感染控制的基本规定，防止院内感染发生。

3.直接接触病人前后，接触不一样病人之间，从同一病人身体的污染部位移动

到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

4.接触病人黏膜、破强皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄

物、伤口敷料之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无菌操作前后，处理清

洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；当医务人员的手有可见的污染物或者

被病人B勺血液、体液污染后。

5出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等

医院感染重点部门前后；接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性

致病微生物污染的物品后；双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处

理传染病人污染物之后；需双手保持较长时间抗菌活性时。

6.医务人员手被感染性污染物以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或

处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双

手。医务人员进行侵入，由g作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次

性无菌手套不得反复使用。

7.手卫生应到达如下规定：①I类和II类区域医务人员的手卫生规定W

5cfu/cm2oI类和II类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、一般手术

室、产房、一般保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

②HI类区域医务人员的手卫生规定410cfu/cm2。。in类区域包括儿科病房、

妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁净区、急诊室、化验室及

各类一般病房和房间等。③IV类区域医务人员的手卫生规定W15cfu/cm2IV类

区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不

得检出致病微生物。

六、执行无菌技术操作H勺管理

1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止打扫地面等工作，防止不

必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。

2、进行无菌操作时,衣帽穿戴要整洁。帽子要将所有头发遮盖，口罩须遮住口

鼻，并修剪指甲，洗手。

3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须寄存

于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经灭菌处理后方可再使

用/从无菌容器中取出的物品；虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后次序排放，以便使用，放

在固定B勺地方。无菌包在未被污染B勺状况下，可保留7—14天，过期应重新灭

菌。

5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镶），无菌空罐打开后4小时更换一次.未

经消毒B勺物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用,应更换或

重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一种病员使用，以免发生交叉感染。

8、无菌物品寄存柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时

间应保持关闭状态。一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。

9、多种消毒灭菌剂根据其性能及产品阐明与规定配置，并按规定定期测试浓

度，保证消毒灭菌效果。

10、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定期限内使用。

七、医疗废弃物的管理措施

（一）、医疗废弃物的分类

1、使用后的一次性输液管、注射器。

2、各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品，如：引流袋、引流管、包装

袋，以及外科、妇产科使用后B勺纱布等。

3、传染病人或疑似病人的生活废物。

4、检查科、手术室、，专染科等使用后B勺一次性皮管及注射器。

5、锋利物，包括使用后B勺针头、刀片、安培、青霉素瓶等。

6、病理科切片产生的废弃物。

7、手术后的医疗废物。

8、遗传毒性废物包括多种化疗介入药物及有关注射器等。

9、放射性废物。负责医院废物分类管理的负责人为临床科室护士长或医技科室

主任。

（二）医疗废物的搜集和运送

1、医疗废物和生活废物应严格分类搜集，各病区和科室指定专人负责分类搜

集、运送。

2、生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第2、3、4、5、6、7条装入黄色废

物袋内，医疗废物第&9条装入红色废物袋内。医疗废物第1条送供应室经高

压、高温毁形消毒后由指定的回收企业回收。

3、医疗废物按指定的暂存处寄存，运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和

清洁，用1000mg/l有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。

4、严禁在运送过程中丢弃医疗废物；严禁在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；严

禁将医疗废物混入生活废物处置。

（三）医疗废物的处置

1、总务科负责医疗废弃物的处置，院感管科负责业务指导和监督。

2、生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋。

3、医疗废物由专人管理，并送指定处置中心焚烧处理。

4、医疗废物寄存在专用房内，时间不得超过48小时，严禁医疗废物露天寄

存。

5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定时回收

企业惩罚。

6、严禁任］可个人和单位转让买卖医疗废弃物。

7、严格执行医疗废物转移联单制度,实行医疗废物登记制度,登记内容应包括

数量、时间、种类、处置措施，并由经手人签名C

8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时汇报上级领导，并要采用减少

污染扩散的紧急措施。（四）加强自身防护医疗废弃物搜集、处置的人员要加

强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工衣裤和手套。（五）检查监督总务科应

定期对医疗废弃物B勺分类、搜集、运送、处置进行全程监管，有关科室和病区

要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导。八、用药安全管

理措施1、建立病房药柜内的药物寄存、使用、限额、定期检查B勺规范制度；

寄存毒、居人麻醉药有管理和登记制度,符合法规规定。2、病房寄存高危药物

有规范，不得与其他药物混合寄存，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾

及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药物必须单独寄存,有醒

目B勺志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品

严格分类寄存，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒

剂严格分类分室寄存管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，均有严格

的二人查对、签名程序，认真遵照。5、在下达与执行注射剂B勺医嘱（或处方）

时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观测制度与程序，医

师、护师须知晓这些观测制度和程序，并能执行。对于新药特殊药物要建立用

药前的）学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药H勺措施及用药不良反应的

服务指导。8、深入完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输

液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序,防止输液反应。（三）备用

药物的检查1、科室护士长为所在科室药物管理的第一负责人监督科室管理药

物，指定责任感强日勺护士专门管理科内药物，明确职责，定期全面检有科内药

物。检查频率：护士每天对科室所有药物数量进行交接检查，护士长不定期抽

查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录，2、建立《药物质量检查登

记表》，检查者对检查状况如实记录。药房人员每月不定期下病区抽查药物管

理状况，对于存在问题及时反馈给对应部门，做到层层把关。（2）检查内

容：包括药物数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药物贮

存盒上都标有有效期限，便于检查者查对。对于效期＜6月且科内使用量少的

药物，及时提醒更换。

（四）备用药B勺使用

药物使用按"领新用旧”原则,为杜绝科室药物管理不妥或更换不及时导致

安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧时先用。

（五）备用药的摆放

1、实行”一目了然〃管理措施：药物分类定位放置，一般将使用频率高的药

物放在第一层，使用频率少B勺药物放在最上一层。

2、所有药物贮存盒/瓶外标识清晰，便于清点，标识上内容：药物名、剂量、

单位、基数量及有效期）。

3、基数药物使用标志：基数药物未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒

及时补充，各班清点时一目了然。

（六）备用药物B勺交接

建立〃药物基数交接记录单〃…做到班班交接、账物相符、保证使用需

要。白班一夜班进行循环交接。

（六）医护人员B勺输液安全

1临床药师定期对医护人员进行安全输液有关知识B勺培训：着重在静脉输液

有关基础知识；静脉治疗前B勺八项评估；多种药物的PH值、渗透压及对血管

的刺激；多种药物溶媒的选择；常见的药物配位禁忌；输液反应B勺观测及处

理等。做到人人重视，人人参与管理。

2、保证输液用品安全，输注药物前必须认真检查输液用品有效期、包装的完整

性。如已过期则不可重新消毒再使用。

（七）药物的安全使用

静脉输液治疗流程中药物B勺领取、摆药、配置、查对、更换液体等环节均存

在安全隐患，必须保证每一种环节安全，才能保证输液的安全。

1.医嘱查对药物在使用前必须由2人以上查对医嘱，确认医嘱无误后才能执

行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补

液。

2.溶液查对摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，保证它B勺安全性。

为了防止出错，我们规范了检查溶液的流程。

3软包装溶液检查措施一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，

检查有无渗液，如发既有渗液，阐明软包装已经有裂缝，溶液已污染，不能

使用；二照：对光照看溶液B勺质量：认真观测溶液有无沉淀、絮状物、霉点

等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一

次

对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发既有异常立即更换并上报护理

部处理。

4.瓶装溶液检查措施与软包装溶液检查法类似。措施：一拧二摇三照四转：

■拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧状况，如不能

拧动或轻微动视为正常,如轻轻一拧其活动度很大，则提醒该溶液不能使用;

二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查措施相似。

5.精确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真查对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签

与否相符，查对无误后才能张贴。

6.配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂

量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

7.更换补液更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相

邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观测两者的反应与否

有沉淀、混浊B勺现象出现，如有应立即更换输液管；对两种已知有配伍禁忌B勺

补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水

间隔。药液输入后，应亲密观测用药后B勺效果和不良反应。此外，换瓶/袋时需

注意茂菲氏滴管及输液管与否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发

生。

九、临床试验室危急值汇报管理措施

1.出现检查危急值后，按〃临床试验室危急值汇报管理规范"规定的环节处

理。

2.加强危急值临床应用B勺质量保证，质量保证措施按"临床试验室危急值汇报

管理规范〃规定严格执行。临床试验室加强服务临床的意识，及时与临床和护

理部门进行联络沟通。

3.检查、临床人员纯熟掌握各类检查项目的危急值，检查人员为临床提供全

面，细致的危急值数据B勺征询服务。

4.加强检查标本质量控制，严格按照标本质量控制原则，检查、护理人员及时

向患者告知检查前准备、标本采集注意事项。

十、防备与减少患者跌倒事件发生管理措施

1.对体检、手术和接受多种检查与治疗患者，尤其是小朋友、老年、孕妇、行

动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人协助或警示标识等措施防止患者

跌倒事件时发生。

2.认真实行跌倒防备制度并建立跌倒汇报与伤情认定制度。

3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比

为1;04假如人力配置局限性，管理者应及时进行人力危机值汇报制度。

4.加强护理人员教育和培训|,增强对高危患者评估及防止方略的意识。建立患

者跌倒（坠床）防止及处理流程。加强患者和家眷的教育,包括跌倒危险、最

大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者变化体位时动作要缓

慢。

5.入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，懂得怎样得到援助。通过

示范确定患者及家眷能对时使用呼喊系统。

6才旨导家眷将床周围的用品整顿好，保持走道畅通无障碍。

7.提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜

灯或卫生间的灯。

8.将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于合适

位置。

9.责任护士或夜班护士对高危状况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、

服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估,在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。

将评估状况告知家眷，留陪护监管，做好有关指导。

10.注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标识。

1L教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注意脚轮B勺固

定，患者下床应搀扶。

12.对于有也许发生病情变化的患者，要认真做好健康教育,告诉患者体位不适

宜忽然变化，以免引起体位性低血压，导致一过性脑供血局限性，引起晕厥等

症状，易于发生危险。

13.教会患者一旦出现不适症状，最佳先不要活动,应用信号灯告诉医护人员，

予以必要的处理措施。

14.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，如有需要可以让护士协助。

15.对于故意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好。对

于极度躁动的患者,可应用约束带实行保护性约束，但要注意动作轻柔,常常

检查局部皮肤，防止对患者导致损伤。

16.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，告知医生迅速查看全

身状况和局部受伤状况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损

伤等状况。

17酒己合医生对患者进行检查，根据伤情采用必要B勺急救措施，并及时上报护士

长。

18.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观测病情变化，发现病情变化，及时向医

生汇报。

十一、防备与减少患者压疮发生的管理措施

（一）好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，

并与卧位有亲密的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、既尾部

及足跟处，尤其好发于舐尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、骰骨、

股骨粗隆、膝关节H勺内夕及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩

峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处。坐位

时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

（—）高危人群

易发生压疮的高危人禁包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、

糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患

者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵

引等）而活动受限者。

（三）危险原因

易发生压疮的危险原因包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态变化或感

觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受

潮湿刺激；⑧全身缺氧。

（四）压疮伤口评估

评估内容：L伤口大小：（长X宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长,

左到右为宽。2深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤

表面平起点到止血钳头的距离。3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接

放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距

离。4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组

织周围硬度。5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色,气味

有：无味、臭味。6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、

黑色。

（五）成立压疮管理小组

1、接到《压疮发生/高危预警传报表》后，在一种工作日（节假日除外）内进

行评估，评估内容包括：（1）对带入压疮患者，评估患者B勺皮损程度与预报记

录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；（2）评估

压疮防止、处理措施的可行性及贯彻状况；（3）评估压疮防止、处理措施的记

录状况；（4）压疮的记录状况。

2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到：（1）指导创面处理和对

的记录《压疮追访登记表》。（2）评估防止措施实行状况。（3）创面愈合

后，在《压疮追访登记表》上填写转归状况；仍需追访者，则移交科护士长追

访。

3、记录和分析全院的压疮状况（分别在月、季、年）。

（六）科护士长每周追访被预报为压疮高危患者1-