乡村小学生心理健康调查问卷（家长版）

乡村小学生心理健康调查问卷（家长版）一、基本信息1.孩子姓名：____________________2.孩子性别：□男□女3.孩子所在年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级4.孩子所在班级：____________________5.您的年龄：□2530岁□3135岁□3640岁□4145岁□46岁及以上6.您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上7.您的职业：____________________8.家庭月收入：□2000元以下□20014000元□40016000元□60018000元□8000元以上9.家庭居住情况：□和父母一起居住□和祖父母/外祖父母一起居住□其他（请注明）____________________10.孩子是否为独生子女：□是□否二、家庭环境与氛围1.您认为您的家庭氛围总体是怎样的？A.非常和谐，充满关爱和支持B.比较和谐，偶尔会有小矛盾C.一般，有一些小摩擦但不影响整体D.不太和谐，经常有争吵和冲突E.很不和谐，家庭关系紧张2.在家庭中，您和孩子交流的频率大概是？A.每天都有很多交流，深入沟通各种话题B.每天有一定交流，主要是询问学习和生活情况C.每周有几次交流，交流内容较简单D.交流很少，一个月可能几次E.几乎没有交流3.当孩子遇到困难或问题时，您通常的反应是？A.耐心倾听，给予理解和支持，一起想办法解决B.倾听后，给出一些建议让孩子自己尝试解决C.简单安慰几句，让孩子自己处理D.觉得孩子应该自己解决，不太在意E.批评孩子，认为是他自己的问题4.您是否经常在孩子面前表达对他/她的爱和肯定？A.经常，会用言语和行动表达B.偶尔会表达C.很少表达D.几乎没有表达过5.家庭中是否有明确的规则和纪律？A.有明确且合理的规则，大家都严格遵守B.有规则，但执行不太严格C.有一些简单的规则，但不太明确D.几乎没有规则6.您和配偶在教育孩子的观念和方式上是否一致？A.非常一致，配合默契B.基本一致，偶尔有分歧但能协商解决C.有一些分歧，但能互相妥协D.分歧较大，经常为此争吵E.完全不一致三、孩子的情绪表现1.孩子在日常生活中通常的情绪状态是？A.积极乐观，经常面带笑容B.比较开朗，偶尔会有小情绪C.情绪一般，有时高兴有时低落D.容易焦虑、紧张，经常有负面情绪E.情绪低落，很少看到他/她开心2.孩子是否容易发脾气？A.很少发脾气，情绪很稳定B.偶尔发脾气，能很快平静下来C.比较容易发脾气，但能控制自己D.经常发脾气，很难控制情绪E.脾气暴躁，经常因为小事大发雷霆3.当孩子遇到挫折时，他/她的反应通常是？A.积极面对，努力寻找解决办法B.有点沮丧，但很快能调整心态继续尝试C.会难过一段时间，但在他人鼓励下能重新尝试D.很沮丧，容易放弃，需要很长时间才能恢复E.极度沮丧，甚至会出现逃避行为4.孩子是否会经常感到孤独？A.很少感到孤独，有很多朋友和家人陪伴B.偶尔会感到孤独，可能是在特定情况下C.有时会觉得孤独，但不经常提及D.经常说自己感到孤独E.总是表现出很孤独的样子5.孩子是否会因为一些小事而哭泣或情绪波动很大？A.几乎不会，很坚强B.偶尔会，可能比较敏感C.比较容易，情绪比较脆弱D.经常会，情绪很不稳定四、孩子的社交情况1.孩子在学校有几个比较要好的朋友？A.有很多好朋友，经常一起玩耍和学习B.有35个好朋友，关系比较亲密C.有12个好朋友，偶尔一起玩D.几乎没有好朋友，比较孤单E.不愿意和其他孩子交往2.孩子和同学相处时，通常的表现是？A.很受欢迎，能主动和同学交流合作B.比较受欢迎，能和同学友好相处C.一般，和部分同学关系较好D.不太受欢迎，和同学相处时有一些矛盾E.经常和同学发生冲突，被同学排斥3.孩子是否愿意参加学校或班级组织的集体活动？A.非常愿意，每次都积极参与B.比较愿意，大部分活动会参加C.一般，看活动内容决定是否参加D.不太愿意，很少参加集体活动E.拒绝参加集体活动4.如果孩子在和同学交往中遇到矛盾，他/她会怎么做？A.主动和同学沟通解决问题B.告诉老师或家长，让大人帮忙解决C.自己默默忍受，不采取行动D.和同学争吵，甚至动手E.选择回避，不再和该同学交往5.您是否鼓励孩子多和其他孩子交往？A.经常鼓励，还会创造机会让孩子社交B.偶尔鼓励C.不太关注孩子的社交情况D.不太鼓励，担心孩子受到伤害E.限制孩子和其他孩子交往五、孩子的学习与压力1.您对孩子的学习成绩期望是？A.一定要名列前茅B.保持在班级中上游水平C.成绩中等就可以D.只要孩子努力了，成绩不重要E.不太关注孩子的学习成绩2.孩子对待学习的态度通常是？A.非常积极主动，自觉完成学习任务，还会主动拓展学习B.比较积极，能按时完成作业，对学习有一定兴趣C.态度一般，需要家长或老师督促才能完成学习任务D.不太积极，经常拖延作业，对学习缺乏兴趣E.非常抵触学习，不愿意上学3.孩子是否会因为学习压力而感到焦虑或紧张？A.几乎不会，能轻松应对学习压力B.偶尔会有一点，但能自我调节C.有时会感到焦虑，需要家长或老师安慰D.经常感到焦虑，影响到学习和生活E.一提到学习就非常紧张，甚至出现身体不适4.您会给孩子额外布置学习任务或报课外辅导班吗？A.会布置很多额外任务，报多个辅导班B.会布置一些额外任务，报12个辅导班C.偶尔会布置一点额外任务，不报辅导班D.基本不布置额外任务，不报辅导班E.尊重孩子意愿，孩子不想学就不强迫5.当孩子学习成绩不理想时，您的态度是？A.鼓励孩子，一起分析原因，帮助孩子进步B.安慰孩子，让他/她不要太在意C.有点生气，但还是会和孩子一起找问题D.严厉批评孩子，要求他/她下次考好E.打骂孩子，认为孩子不努力六、家庭特殊情况与影响1.家庭中近期是否发生过重大事件，如亲人离世、父母离异等？A.是（请注明事件）____________________B.否如果选A，该事件对孩子的影响是？A.孩子情绪明显低落，学习和生活受到很大影响B.孩子有一些情绪波动，但能逐渐恢复正常C.孩子表面上没什么变化，但可能内心有影响D.对孩子几乎没有影响2.您是否经常外出打工，和孩子聚少离多？A.是，长期在外，很少回家B.是，偶尔回家C.否，基本每天都能和孩子在一起如果选A或B，孩子的情绪和行为有什么变化？A.孩子变得更加内向、孤僻B.孩子经常哭闹，缺乏安全感C.孩子学习成绩下降D.没有明显变化3.家庭经济状况是否会给孩子带来压力？A.是，孩子经常担心家庭经济问题B.有一点影响，孩子偶尔会提及C.基本没有影响，孩子不太在意D.孩子不了解家庭经济状况七、家长的教育方式与观念1.您认为孩子的心理健康重要还是学习成绩重要？A.心理健康更重要，成绩其次B.两者都重要，要平衡发展C.学习成绩更重要，心理健康可以慢慢培养D.只关注学习成绩，不重视心理健康2.您平时主要通过什么方式教育孩子？A.以身作则，用自己的行为影响孩子B.讲道理，和孩子平等沟通C.奖励和惩罚相结合D.主要以惩罚为主E.不太管孩子，让他/她自由发展3.您是否了解一些小学生心理健康方面的知识？A.非常了解，经常学习相关知识B.有一定了解，知道一些基本常识C.了解很少，只听说过一些概念D.几乎不了解4.您是否会主动关注孩子的心理健康状况？A.经常关注，会和孩子交流，观察孩子的情绪和行为B.偶尔关注，发现问题才会重视C.不太关注，觉得孩子没什么心理问题D.完全不关注5.如果发现孩子有心理问题，您会怎么做？A.及时带孩子去看专业心理医生或咨询师B.和老师沟通，寻求帮助C.自己尝试和孩子沟通解决D.觉得孩子长大了就会好，不采取行动E.认为是孩子的问题，不管不顾八、对学校和老师的期望1.您希望学校在孩子心理健康教育方面提供哪些帮助？A.开设更多心理健康课程和讲座B.增加心理咨询室的开放时间，为孩子提供更多咨询机会C.加强对老师心理健康教育方面的培训，让老师更好地关注学生心理D.组织更多的心理健康相关活动，如心理拓展训练等E.其他（请注明）____________________2.您对孩子的班主任和任课老师的满意度如何？A.非常满意，老师责任心强，关心学生心理健康B.比较满意，老师会关注学生，但可以做得更好C.一般，老师主要关注学习，对心理健康关注较少D.不太满意，老师对学生心理健康不太重视E.很不满意，老师的教育方式会影响孩子心理健康3.您是否愿意和老师一起配合，共同关注孩子的心理健康？A.非常愿意，会积极和老师沟通，参与学校活动B.愿意，但可能时间有限，参与度不高C.不太愿意，觉得这是学校和老师的责任D.不愿意，认为和自己无关九、其他补充信息您认为还有哪些方面会影响孩子的心理健康，或者您对孩子的心理健康有什么其他想说的，请写在下面：_______________________________________________________________________________________________