2026年异地就医结算考试真题及参考答案

2026年异地就医结算考试真题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案有效期原则上为（）。A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效2.参保人员跨省异地就医时，其住院医疗费用结算执行（）。A.参保地政策B.就医地目录C.参保地目录和就医地政策D.就医地目录和参保地政策3.参保人王先生（在职职工）在备案有效期内，赴跨省联网定点医疗机构住院，总医疗费用为20万元，其中符合就医地医保规定的范围（即政策范围内费用）为18万元。就医地医保基金起付标准为1500元，支付比例为85%。假设王先生参保地无补充报销政策，则本次就医医保基金支付金额为（）。A.(1800001500)×85%=151725元B.200000×85%=170000元C.(2000001500)×85%=168725元D.180000×85%=153000元4.下列哪种情形，不属于跨省异地就医直接结算的适用人群？（）A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.因私短期出国（境）就医人员5.参保人员办理跨省异地就医备案的主要渠道不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.国家政务服务小程序C.参保地医保经办机构窗口D.就医地定点医院医保办6.跨省异地就医门诊费用直接结算目前主要覆盖的医疗类型是（）。A.普通门诊和门诊慢特病B.仅普通门诊C.仅门诊慢特病D.急诊抢救和普通门诊7.跨省异地就医直接结算采用（）模式。A.就医地管理，就医地目录，就医地政策B.就医地管理，就医地目录，参保地政策C.参保地管理，参保地目录，就医地政策D.就医地管理，参保地目录，参保地政策8.参保人李女士在跨省异地就医直接结算时，对报销金额有异议，她首先应向（）咨询或提出核查申请。A.就医地医保经办机构B.参保地医保经办机构C.就医地定点医疗机构D.国家医保局9.根据现行规定，跨省临时外出就医人员（如转诊转院、自行外出就医）的报销比例，较在参保地就医的报销比例，原则上降低幅度不超过（）。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点10.参保人进行跨省异地就医备案时，需要选择的必要信息是（）。A.具体的就医医院名称B.就医地市或省份C.详细的就医科室D.主治医生姓名11.国家跨省异地就医结算系统的主要功能不包括（）。A.备案信息查询B.定点医疗机构查询C.医疗费用明细审核D.结算费用清算12.对于跨省异地就医的住院费用，医保基金支付部分由（）与定点医疗机构结算。A.参保地医保经办机构B.就医地医保经办机构C.国家医保局D.参保人个人账户13.参保人赵某，办理了跨省异地长期居住备案，备案有效期内回参保地就医，以下说法正确的是（）。A.无法使用社保卡结算，需全额自费后回参保地报销B.医保待遇不受影响，可按参保地政策直接结算C.需先撤销备案，才能在参保地直接结算D.在参保地就医报销比例会降低14.下列哪项费用一般不纳入跨省异地就医直接结算范围？（）A.住院床位费B.符合规定的药品费C.医用耗材费D.住院期间的伙食费15.跨省异地就医直接结算中，参保人个人应负担的费用包括（）。A.就医地医保目录外的自费费用B.就医地医保目录内、按参保地政策由个人自付的费用C.起付线以下、封顶线以上的费用D.以上全部16.门诊慢特病跨省直接结算目前试行的病种通常不包括（）。A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.慢性阻塞性肺疾病17.跨省异地就医备案“承诺制”是指申请人可通过（）办理备案。A.提交书面承诺代替所有证明材料B.提交书面承诺代替部分证明材料C.无需任何材料，在线自助办理D.仅限退休人员使用18.关于跨省异地就医预付金制度，描述错误的是（）。A.用于解决就医地定点医疗机构垫资压力B.由就医地省级医保部门管理C.预付金额度根据跨省就医流量等因素确定D.最终根据实际结算数据进行清算19.参保人通过线上渠道成功办理跨省异地就医备案后，生效时间一般为（）。A.即时生效B.次日零时生效C.3个工作日后生效D.提交申请后第5日生效20.在跨省异地就医直接结算流程中，最后一步通常是（）。A.参保人持社保卡就医B.就医地定点医疗机构上传医疗费用信息C.国家平台完成跨省清算D.省级平台之间完成资金划拨二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些是跨省异地就医直接结算的基本原则？（）A.先备案，选定点，持码卡就医B.就医地目录，参保地政策，就医地管理C.分级诊疗，逐级转诊D.基金安全，规范服务E.以收定支，收支平衡2.参保人张先生（退休人员）在跨省异地就医住院直接结算后，可能拿到的结算单据包括（）。A.住院费用发票（收据）B.费用明细清单C.跨省异地就医住院结算单D.疾病诊断证明书E.参保地医保报销分割单3.以下关于跨省异地就医备案有效期的说法，正确的有（）。A.跨省异地长期居住人员备案长期有效B.跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月C.备案有效期内可在就医地多次就诊并直接结算D.备案有效期过后，需重新办理备案E.有效期内变更就医地，需重新备案4.影响跨省异地就医直接结算成功率的因素包括（）。A.参保人备案状态是否正常B.就医医院是否为跨省联网定点医疗机构C.参保人社保卡（医保电子凭证）是否正常D.参保地和就医地医保信息系统是否连通E.医疗费用是否超出参保地封顶线5.就医地医保部门在跨省异地就医管理中的职责主要包括（）。A.将异地就医人员纳入本地统一管理B.确定本地医保目录和支付政策C.确定异地就医人员的报销比例和起付线D.对本地定点医疗机构为异地人员提供的医疗服务进行监管E.受理异地就医人员的费用核查申请6.参保地医保部门在跨省异地就医管理中的职责主要包括（）。A.为参保人员办理异地就医备案B.制定本地参保人员异地就医待遇政策C.与就医地进行医保费用清算D.确定就医地的医保目录E.处理参保人员异地就医的零星报销7.下列哪些情况可能需要进行跨省异地就医医疗费用的零星报销（手工报销）？（）A.在非跨省联网定点医疗机构发生的急诊抢救住院费用B.因系统故障等原因未能直接结算的住院费用C.备案前发生的异地就医费用D.跨省普通门诊费用（未直接结算）E.符合就医地规定但未纳入直接结算的医药费用8.国家医保服务平台APP为参保人提供的跨省异地就医服务功能有（）。A.异地就医备案申请B.异地联网定点医药机构查询C.异地就医直接结算费用查询D.个人医保账户余额跨省支付E.异地就医经办机构咨询电话查询9.关于跨省异地就医资金清算，正确的表述有（）。A.清算是医保经办机构之间的资金结算过程B.国家医保局统一组织全国范围内的跨省清算C.清算依据是经审核无误的医疗费用结算数据D.清算周期通常为月度或季度E.清算资金直接从国家医保基金划拨10.推进跨省异地就医直接结算的意义体现在（）。A.方便群众就医，减轻垫资压力B.规范医疗行为，便于就医地监管C.提高医保基金结算效率D.促进全国医保信息系统一体化E.完全消除地区间医保待遇差异三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人未办理跨省异地就医备案，在省外定点医院住院发生的费用一律不予报销。（）2.跨省异地就医直接结算时，使用医保电子凭证和实体社会保障卡具有同等效力。（）3.参保人在备案的就医地，可在所有定点医药机构实现门诊和住院费用直接结算。（）4.跨省异地就医住院费用直接结算，执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。（）5.跨省临时外出就医人员备案后，在就医地住院的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。（）6.参保人办理跨省异地就医备案后，其个人账户余额可以在就医地的定点零售药店刷卡使用。（）7.就医地医保部门负责为跨省异地就医人员制定具体的报销政策。（）8.参保人对跨省异地就医直接结算结果有异议，只能向参保地医保部门申请复核。（）9.跨省异地就医门诊慢特病直接结算已在全国所有统筹地区全面开展。（）10.预付金制度是保障跨省异地就医直接结算工作平稳运行的重要财务机制。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述参保人员实现跨省异地就医住院费用直接结算的基本流程。2.解释跨省异地就医直接结算中“就医地目录”和“参保地政策”的具体含义。3.列举至少三种跨省异地就医备案渠道。4.简述跨省临时外出就医人员与跨省异地长期居住人员在备案有效期和报销待遇上的主要区别。五、计算分析题（共15分）参保人员孙某，在职职工，参保地为A省甲市。其在备案有效期内，因疾病到B省省会某跨省联网定点三级医院住院治疗，住院总费用为85，000元。已知：（1）就医地（B省）医保政策范围内费用为78，000元。（2）就医地（B省）三级医院住院起付标准为2000元。（3）参保地（A省甲市）在职职工异地转诊（临时外出就医）住院报销政策为：起付标准2000元，政策范围内费用报销比例为80%。（4）孙某属于跨省临时外出就医备案人员。请计算：1.本次住院，按跨省异地就医直接结算规则，医保基金应支付给医院的金额是多少？（5分）2.孙某个人需要承担的费用总额是多少？请列出其构成。（5分）3.若孙某未办理备案，自行前往该医院就医，根据其参保地政策，未备案自行异地就医的报销比例在正常异地转诊基础上降低20个百分点。假设其他条件不变，则医保基金可支付金额和个人负担总额分别为多少？通过对比，说明办理备案的重要性。（5分）六、案例分析题（共15分）案例：退休人员周阿姨，参保地为C省乙市，长期随子女居住在D省E市。2025年10月，她通过国家医保服务平台APP，成功办理了“异地长期居住人员”备案，备案地选择为D省。2026年3月，周阿姨因急性阑尾炎在D省E市的一家跨省联网定点医院（三级）住院手术治疗，并通过社保卡直接结算了住院费用。总费用3.2万元，医保直接结算后个人支付了8000元。2026年5月，周阿姨回C省乙市探亲期间，因高血压控制不佳，在乙市的一家三级医院（参保地定点医院）门诊开药并做了检查，费用共计500元。她使用社保卡结算时，被告知无法直接结算。周阿姨对此感到困惑。请结合跨省异地就医相关政策，分析并回答以下问题：1.周阿姨在D省E市住院直接结算时，其医疗费用的报销执行的是什么政策？请具体说明。（4分）2.周阿姨在备案有效期内回参保地C省乙市就医，为何门诊费用无法直接结算？她该如何处理这次在参保地的医疗费用？（6分）3.针对周阿姨这类“异地长期居住人员”，国家医保政策在备案和待遇享受方面提供了哪些便利措施？（5分）参考答案与解析一、单项选择题1.D。解析：根据医保发〔2022〕22号文，跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效。这简化了备案流程，方便长期居住人员。2.D。解析：跨省异地就医住院费用直接结算执行“就医地目录、参保地政策”。即医保支付范围（药品、诊疗项目、服务设施标准）按就医地规定执行；起付线、报销比例、封顶线等支付政策按参保地规定执行。3.A。解析：跨省异地就医直接结算，医保基金支付金额=（政策范围内费用起付标准）×支付比例。政策范围内费用按就医地目录确定为18万元，起付标准和支付比例按参保地政策（题干中未明确参保地政策时，通常默认就医地政策为题干给定，但本题题干明确“就医地医保基金起付标准为1500元，支付比例为85%”，此处需注意，根据最新原则，起付线和比例应执行参保地政策，但本题为计算题，条件已给定，故按给定条件计算：(180000-1500)×85%=151725元。此题设计意在考核计算逻辑，实际政策中起付线和比例需参照参保地规定。）4.D。解析：跨省异地就医直接结算适用于基本医疗保险参保人员，因私短期出国（境）就医不属于我国基本医疗保险覆盖范围。5.D。解析：备案渠道主要包括国家医保服务平台APP、国家政务服务小程序、参保地经办机构窗口、电话、微信公众号等。就医地定点医院医保办一般不提供备案服务。6.A。解析：目前跨省异地就医门诊费用直接结算已覆盖普通门诊和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病。7.B。解析：这是跨省异地就医直接结算的核心管理模式，即“就医地管理，就医地目录，参保地政策”。8.C。解析：根据“就医地管理”原则，参保人对直接结算的医疗费用有异议，应首先向就医地定点医疗机构咨询或申请核查。9.D。解析：医保发〔2022〕22号文规定，跨省临时外出就医人员报销比例可低于参保地相同级别医疗机构报销比例，原则上降幅不超过20个百分点。10.B。解析：备案时原则上选择就医地市或省份即可，无需选择具体医院，方便参保人在备案地所有联网定点医疗机构就医。11.C。解析：国家平台主要负责跨省异地就医的备案信息、结算数据交换和清算等，具体的医疗费用明细审核由就医地医保部门和定点医疗机构负责。12.B。解析：根据“就医地管理”原则，医保基金支付部分由就医地医保经办机构与定点医疗机构结算，再由就医地和参保地之间进行清算。13.B。解析：跨省异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，可在参保地享受医保直接结算服务，且报销比例不降低。14.D。解析：伙食费属于非医疗必需的生活服务项目费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。15.D。解析：个人负担费用包括“三个目录”外的全自费费用、目录内按比例自付部分、起付线以下及封顶线以上部分等。16.D。解析：目前跨省直接结算的门诊慢特病主要试点5种，慢性阻塞性肺疾病尚未纳入全国统一的直接结算范围（部分省份可能自行试点）。17.B。解析：备案“承诺制”允许申请人在无法立即提供居住证明、工作证明等材料时，通过签署个人承诺书先行办理备案，旨在便利群众。18.B。解析：预付金由参保地省级医保部门按规定划拨给就医地省级医保部门，由就医地省本级和市县医保部门管理并支付给定点医疗机构。19.A。解析：通过线上渠道办理备案，符合条件的通常即时生效，方便群众即时就医。20.C。解析：直接结算流程末端是国家平台完成跨省清算，之后才是省级间资金划拨。对参保人而言，出院结算即完成。二、多项选择题1.ABD。解析：C项是分级诊疗制度的要求，E项是医保基金管理的一般原则，并非跨省异地就医直接结算独有的基本原则。2.ABC。解析：直接结算后，医院提供发票、费用清单和结算单。疾病诊断证明可能需要另行开具。报销分割单是手工报销时的凭证，直接结算后一般不需要。3.BCDE。解析：A项错误，跨省异地长期居住人员备案长期有效或有效期视同长期，但并非绝对永久，可能需定期确认。B、C、D、E均符合现行规定。4.ABCD。解析：E项，封顶线是参保地支付政策的一部分，超过封顶线的部分基金不予支付，但不影响直接结算操作本身，只是结算金额为0或部分支付，因此不属于影响结算成功率的“技术性”因素。5.ABDE。解析：C项错误，异地就医人员的报销比例和起付线由参保地政策确定，就医地不制定。6.ABCE。解析：D项错误，就医地目录由就医地确定，参保地执行。7.ABCE。解析：D项错误，跨省普通门诊费用在开通服务的联网定点医药机构可直接结算，无需零星报销。A、B、C、E均为常见的手工报销情形。8.ABCE。解析：D项错误，个人账户余额跨省支付（家庭共济）与异地就医直接结算分属不同功能，且个人账户跨省支付尚在部分地区试点，未通过国家平台APP全国统一提供。9.ABCD。解析：E项错误，清算资金在参保地和就医地省级医保部门之间划拨，并非全部由国家基金直接划拨。10.ABCD。解析：E项错误，跨省异地就医直接结算旨在解决群众垫资跑腿问题，并未要求完全消除地区间因经济发展水平不同而产生的合理待遇差异。三、判断题1.错。解析：未备案的急诊抢救住院费用，可按参保地规定予以报销，通常需事后手工报销。2.对。解析：两者均是国家认可的医保身份凭证，在已开通相应服务的机构均可用于直接结算。3.错。解析：必须在已开通跨省异地就医直接结算服务的定点医药机构才能实现直接结算，并非所有定点机构都已联网接入国家系统。4.对。解析：这是“就医地目录”原则的体现。5.错。解析：起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策，但报销比例可能较参保地同级医疗机构有所降低。6.错。解析：个人账户跨省使用（如在药店购药）与住院/门诊费用直接结算不同，目前仅在部分省份和药店试点，尚未全国通用。7.错。解析：就医地负责制定本地医保目录和管理规范，报销政策（起付线、比例、封顶线）由参保地制定。8.错。解析：根据“就医地管理”原则，涉及医疗行为和费用明细的异议，应向就医地医保部门或医疗机构提出。9.错。解析：门诊慢特病跨省直接结算仍在扩大试点范围，尚未覆盖全国所有统筹地区和所有定点医疗机构。10.对。解析：预付金用于支付异地就医人员医疗费用中应由医保基金支付的部分，确保医疗机构及时收到结算款。四、简答题1.答：基本流程可概括为“先备案、选定点、持码卡就医”。先备案：参保人员跨省就医前，需通过线上或线下渠道向参保地经办机构办理备案登记，提供备案类型、就医地等信息。选定点：选择就医地已开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构。持码卡就医：在备案有效期内，持社会保障卡或医保电子凭证到选定的定点医疗机构就医，办理入院登记、出院结算时主动出示，结算时只需支付个人负担部分，医保基金支付部分由医保部门与医院结算。2.答：就医地目录：指跨省异地就医人员执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（简称“三个目录”）。即哪些药、哪些检查治疗项目能报，按就医地的规定来认定。参保地政策：指跨省异地就医人员执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额（封顶线）等报销政策。即起付线多少、报多少比例、最多报多少，按参保地的规定来计算。3.答：三种主要备案渠道包括：线上渠道：国家医保服务平台APP、国家政务服务小程序、参保地医保部门官方网站/公众号/小程序等。线下渠道：参保地医保经办机构服务窗口。电话传真：通过参保地医保经办机构公布的服务电话进行备案（部分地区支持）。4.答：备案有效期：临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月；异地长期居住人员备案长期有效或设置较长有效期。报销待遇：临时外出就医人员（如转诊转院、自行外出）的报销比例，较在参保地同级医疗机构就医有所降低（降幅一般不超20个百分点）；异地长期居住人员在备案地就医，报销比例可享受与参保地同级别医疗机构相同的待遇（不降低）。同时，长期居住人员备案后，支持在备案地和参保地双向享受医保直接结算服务。五、计算分析题1.医保基金支付金额计算：政策范围内费用（按就医地目录）：78，000元政策范围内费用（按就医地目录）：78，000元起付标准（按参保地政策）：2000元起付标准（按参保地政策）：2000元报销比例（按参保地政策，临时外出就医）：80%报销比例（按参保地政策，临时外出就医）：80%医保基金支付金额=(政策范围内费用起付标准)×报销比例=(780002000)×80%=76000×0.8=60，800元2.孙某个人承担费用总额及构成：个人承担总额=总费用医保基金支付金额=8500060800=24，200元构成：构成：a)目录外自费费用：总费用政策范围内费用=8500078000=7000元。b)目录内个人自付费用：i.起付线：2000元。ii.按比例自付部分：(政策范围内费用起付标准)×(1报销比例)=(780002000)×20%=76000×0.2=15200元。个人承担总额=7000+2000+15200=24200元。个人承担总额=7000+2000+15200=24200元。3.未备案情况计算及对比分析：未备案自行异地就医报销比例：80%20个百分点=60%。未备案自行异地就医报销比例：80%20个百分点=60%。医保基金支付金额=(780002000)×60%=76000×0.6=45，600元个人负担总额=8500045600=39，400元对比分析：办理备案直接结算：医保支付60，800元，个人负担24，200元。办理备案直接结算：医保支付60，800元，个人负担24，200元。未备案自行就医（事后手工报销）：医保支付45，600元，个人负担39，400元。未备案自行就医（事后手工报销）：医保支付