《围手术期麻醉用药个体化临床实践指南》解读

《围手术期麻醉用药个体化临床实践指南》解读摘要：随着精准医学理念的深入，围手术期麻醉用药的个体化已成为提升麻醉质量、改善患者预后的关键。然而，临床实践中，针对老年患者、儿童患者等特殊人群，以及存在药物代谢基因多态性、复杂药物联用等情况，尚缺乏具体的用药指导。2025年，中华医学会临床药学分会与中华医学会麻醉学分会共同发起并组织麻醉学、药学和循证医学方法学等领域29位专家共同制订了《围手术期麻醉用药个体化临床实践指南》。该指南系统梳理了当前最佳循证证据，围绕老年患者药物选择、儿童患者药物选择、基因多态性对药物选择的影响、阿片受体完全激动剂联用、阿片受体完全激动剂与部分激动剂联用、以及降压药对麻醉用药选择的影响6个关键临床问题形成了12条推荐意见。该指南形成的推荐意见主要聚焦于当前阶段已获得一定循证证据支持的临床问题，为临床麻醉用药的个体化提供了循证参考。但目前循证证据相对有限，高级别证据尚不充分，在一定程度上影响了该指南的临床适用性。在确定最终麻醉方案时，医生仍需结合患者的具体病情、实时生理状态、可用的监测手段以及所在医疗机构的实际资源与条件，进行审慎的综合判断。关键词：围手术期；麻醉用药；个体化；临床实践指南；解读围手术期麻醉管理是保障手术安全、改善患者预后的关键环节。麻醉药物的选择与应用不仅关乎手术能否顺利实施，更深刻影响患者术后的康复质量及长期健康结局[1]。然而，麻醉用药的有效性和安全性受患者年龄、遗传特征、生理状态、合并疾病及用药史等多种因素影响。针对不同的患者人群，如何实现麻醉药物的个体化应用，目前国内尚无综合性临床实践指南。鉴于此，中华医学会组织全国麻醉学、药学和循证医学方法学专家等领域29位专家，共同编写了《围手术期麻醉用药个体化临床实践指南》。对该指南的核心推荐意见进行全面解读，可提高临床医护人员对麻醉用药个体化的认识和理解，以期推动围术期麻醉管理向更精准、安全的方向发展。指南解读由麻醉学、药学及循证医学方法学专家组成的研究团队完成，参与指南解读的人员不存在与原指南相关的学术或商业利益冲突。1指南概述该指南由中华医学会临床药学分会和麻醉学分会共同发起，兰州大学Cochrane中心、兰州大学GRADE中心以及兰州大学基础医学院循证医学中心提供方法学支持，指南制订工作组的所有成员均签署了利益声明表。该指南于2024年12月在国际实践指南注册与透明化平台（PracticeGuidelineRegistrationforTransparency,PREPARE）进行了中英文双语注册（注册号：PREPARE2024CN1180）。指南目标人群为接受全身麻醉的择期手术患者，涉及药物主要包括麻醉药和镇痛药；使用者为各级医疗机构的麻醉医师、临床药师及相关护理人员。该指南的制订严格遵循《世界卫生组织指南制订手册》[1]及《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》[2]的流程，并应用指南研究与评价工具（Appraisalofguidelinesforresearchandevaluation,AGREEⅡ）[3]确保方法学质量，遵循卫生保健实践指南的报告规范（Reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare,RIGHT）[4]。指南聚焦老年患者药物选择、儿童患者药物选择、基因多态性对药物选择的影响、阿片受体完全激动剂联用、阿片受体完全激动剂与部分激动剂联用、以及降压药对药物选择的影响6个问题，基于国内外已发表的系统评价、荟萃分析和随机对照试验研究结果，形成了12条推荐意见，并采用证据推荐分级的评估、制订与评价（Gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation,GRADE）方法对证据质量与推荐强度进行分级。对于缺乏直接研究证据但基于专家经验形成的重要共识，以良好实践声明（Goodpracticestatement,GPS）形式呈现（见表1）。2指南推荐意见及要点解读问题1：老年患者（年龄≥65岁）应如何选择有效性及安全性更优的麻醉用药，并制定适宜的个体化给药方案？推荐意见1.1对于接受大中型手术的老年患者，推荐在全身麻醉方案中联合使用右美托咪定，以降低术后谵妄及术后认知功能障碍的发生风险。（1A）证据解读：高质量Meta分析结果显示，右美托咪定可显著降低术后认知功能障碍发生风险（RR=0.47，P<0.001）[5]。多项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）[6-9]证实，在心脏、肿瘤等大中型手术中，与丙泊酚或安慰剂相比，右美托咪定可显著降低老年患者术后谵妄发生率（P<0.05），并缩短谵妄持续时间（P=0.04）[6]。在剂量方面，针对脊柱手术老年患者的RCT结果显示0.5μg·kg⁻¹·h⁻¹为最佳维持剂量，可在降低术后认知功能障碍发生率（P<0.05）的同时减少炎症反应，而更高剂量（0.8μg·kg⁻¹·h⁻¹）会显著增加心动过缓和低血压风险[10]。推荐意见1.2对于存在血流动力学不稳定或对注射痛较为敏感的老年患者，麻醉诱导阶段推荐优先使用环泊酚，以降低丙泊酚可能引发的低血压及注射痛风险。（1A）证据解读：高质量Meta分析结果显示，环泊酚与丙泊酚的诱导成功率无统计学差异，但环泊酚可显著降低注射痛（RR=0.13,P<0.001）、低血压（RR=0.72,P=0.014）、心动过缓（RR=0.64,P=0.002）及呼吸抑制（RR=0.29,P<0.001）的发生率[11]。多项RCT证实，在不同手术场景（如髋关节置换术、腰椎手术、髋部骨折手术、合并糖尿病的脊柱手术）的老年患者中，环泊酚（0.3mg·kg⁻¹）诱导期间平均动脉压更高，低血压及注射痛发生率显著低于丙泊酚[12-16]。研究环泊酚诱导剂量的RCT表明，0.3mg·kg⁻¹剂量下的总体不良反应发生率最低，具有最佳风险效益比[17]。推荐意见1.3对于血流动力学不稳定的老年患者，建议使用瑞马唑仑进行麻醉诱导，可能有助于减少血压波动，但应权衡其潜在延长苏醒时间的风险。（1B）证据解读：高质量Meta分析结果显示，与丙泊酚相比，瑞马唑仑显著降低诱导后及术中低血压（RR=0.41,P<0.001）和心动过缓风险（RR=0.58,P<0.05），注射痛发生率更低（P<0.001），但会延长意识消失时间（P<0.001）[18]。针对特定手术场景（腹腔镜胆囊切除术、内镜逆行胰胆管造影术）的老年患者的RCT结果也显示，瑞马唑仑的意识消失时间和苏醒时间显著长于丙泊酚[19,20]。因此临床应用瑞马唑仑时，需权衡其血流动力学获益与苏醒延迟风险。问题2：儿童患者如何选择有效性或安全性更优的麻醉用药，并制定适宜的个体化给药方案？推荐意见2.1建议儿童全身麻醉前使用右美托咪定，以预防苏醒期躁动/谵妄、改善诱导配合度和减少术后镇痛。（2C）；推荐采用鼻内给药方式，剂量为1~2µg·kg-1，在计划麻醉诱导前30~60min给药。（1A）证据解读：研究表明，患儿在麻醉诱导及手术前出现严重焦虑的比例高达60%；七氟醚麻醉后，苏醒期躁动的发生率高达10%~80%[21]；围手术期呼吸不良事件约占麻醉相关心脏骤停病例的三分之一，其中在婴儿群体中的发生率可高达30%[22]。右美托咪定在产生镇静抗焦虑作用的同时，对呼吸抑制作用较小，鼻内给药起效迅速（约37min达到峰浓度），且耐受性好，因此鼻内给药是其优选途径。低质量Meta分析结果显示，对于接受全身麻醉的儿童，与鼻内咪达唑仑相比，鼻内右美托咪定能更有效地促进平稳的父母分离（RR=0.70,P=0.005）与面罩诱导（RR=0.76,P<0.00001），并显著降低术后躁动发生率和镇痛需求（RR=2.00,P=0.0009）[23]。高质量系统评价结果显示，基于累积排序概率曲线下面积（surfaceunderthecumulativerankingcurve,SUCRA）评分，右美托咪定鼻内给药1µg·kg-1可实现风险与获益的最佳平衡（SUCRA=0.88）；若以降低麻醉后苏醒期躁动发生率为目标，可考虑使用2µg·kg-1（SUCRA=0.91）；若为最大程度减少患者术后镇痛需求，则可考虑采用1.5µg·kg-1（SUCRA=0.78）[24]。推荐意见2.2对于接受扁桃体切除术和/或腺样体切除术需行全身麻醉的儿童，推荐围手术期静脉使用艾司氯胺酮作为辅助麻醉药物，以降低苏醒期谵妄发生率和严重程度，并改善术后镇痛效果及降低不良反应发生率。（1A）证据解读：高质量系统评价结果显示，在接受扁桃体切除术和/或腺样体切除术的儿童患者中，艾司氯胺酮相比其他常用麻醉药物（如阿片类药物、右美托咪定、咪达唑仑等）在预防苏醒期谵妄（RR=0.33,P<0.00001）、改善术后镇痛（SMD=-0.51，P<0.00001），以及降低不良反应发生率（RR=0.75,P=0.04）方面更为有效[25]。问题3：不同药物代谢基因多态性是否会影响患者围手术期麻醉用药的有效性和安全性？是否需要调整剂量？推荐意见3在出现可待因和曲马多镇痛效果不佳或呼吸抑制等严重不良反应时，应考虑是否与药物代谢基因多态性相关。CYP2D6慢代谢型患者不推荐使用可待因和曲马多，以避免出现镇痛效果不佳；CYP2D6超快代谢型患者不建议使用可待因或曲马多，以避免出现重度中毒风险。（1B）证据解读：研究发现，不同CYP2D6基因型患者体内，可待因和曲马多的代谢产物浓度存在差异。在CYP2D6慢代谢型的人群中，可待因和曲马多的代谢产物浓度显著降低；在CYP2D6超快代谢型人群中，可待因和曲马多的代谢产物浓度显著增加，其不良反应发生风险也相应增加[26-30]。一项纳入370患例的实效性临床研究结果显示，与常规用药相比，依据CYP2D6基因型指导使用曲马多和可待因，使CYP2D6中间代谢型和慢代谢型患者的临床结局获得显著改善，疼痛评分改善值为（-1.01±1.59）vs.（-0.40±1.20），P=0.016[31]。该推荐意见与临床药物遗传学实施联盟（ClinicalPharmacogeneticsImplementationConsortium,CPIC）2021年发布的指南[32]意见相似。问题4：围手术期联合应用多种阿片受体完全激动剂，能否增强镇痛效果并降低不良反应风险？推荐意见4.1对于接受全身麻醉的患者，不推荐常规联合应用两种及以上阿片受体完全激动剂作为标准的术中及术后镇痛方案。（1C）推荐意见4.2对于接受全身麻醉的患者，不推荐将多种阿片受体完全激动剂联合应用作为一项能够明确降低不良反应及围手术期血流动力学相关风险的策略。（1C）证据解读：当前国内外主要临床指南均未将多种阿片受体完全激动剂的联合方案列为围手术期镇痛的常规推荐。尽管从药理学角度分析，例如将长效舒芬太尼与短效瑞芬太尼联合使用，可能在药动学特性上实现一定互补，但支持该方案有效性和安全性的现有证据[33-35]不仅数量有限，且研究质量普遍不高，缺乏来自大规模RCT等高级别的循证医学依据来确立其作为标准镇痛方案的地位。因此，对于接受全身麻醉的患者，无论是出于增强镇痛效果的目的，还是试图减少相关不良反应，指南均不推荐常规联合使用2种或以上的阿片受体完全激动剂。问题5：围手术期阿片受体完全激动剂与部分激动剂联合应用，能否增强镇痛效果，降低不良反应风险？推荐意见5.1不推荐常规联合使用阿片受体完全激动剂与部分激动剂，以改善术后镇痛。（1C）推荐意见5.2不推荐常规联合使用阿片受体完全激动剂与部分激动剂，以降低不良反应。（1C）证据解读：关于阿片受体完全激动剂与部分激动剂的联合使用策略，其理论基础涉及更为复杂的受体竞争与相互作用机制。目前，尚缺乏明确的高级别临床证据表明这种联合用药能够显著增强术后镇痛效果，或有效降低诸如术后恶心呕吐、呼吸抑制等常见不良反应的发生率[36-37]。在临床实践中，对于这种联用策略的价值与风险也存在不同见解和争议。因此，基于现有证据水平，指南同样不推荐将阿片受体完全激动剂与部分激动剂联合应用作为常规的临床镇痛方案，以期改善术后镇痛或减少药物相关不良反应。综上所述，在围手术期镇痛管理中，阿片受体激动剂的联合使用并非标准做法，其应用应严格限制于特定情况，需要麻醉医师在临床实践中对患者的个体病理生理状况、具体手术类型及所涉及药物的药理学特性进行全面而审慎的评估后，做出个性化的治疗决策，而不应作为常规策略广泛推行。问题6：哪些降压药物可能与围手术期麻醉用药产生相互作用（从药效学角度出发），是否影响麻醉用药的选择和剂量方案？推荐意见6.1目前缺乏证据支持为服用降压药的患者推荐特定的麻醉用药。麻醉用药的选择应基于患者的心血管状况、术中监测条件及麻醉医师的经验进行个体化选择。（GPS）推荐意见6.2对于正在服用降压药的患者，建议麻醉诱导及维持阶段从低剂量起始，采用分次、滴定式给药策略，并加强血流动力学监测，以减少术中低血压、心动过缓等不良事件的风险。（GPS）证据解读：目前，针对高血压患者围手术期麻醉用药的具体选择以及精确的剂量调整策略，现有的临床研究证据仍然十分有限且不够充分，指南仅纳入2篇相关研究。Song等[38]比较了经ACEI/ARB治疗的患者（n=81）使用瑞马唑仑或丙泊酚降低诱导后低血压的发生率，与丙泊酚相比，瑞马唑仑的降压作用更小，诱导后低血压发生率更低（62.5%vs.82.9%，P=0.04）。Zahl等[39]研究（n=24）显示，长期β受体阻滞剂治疗能够减轻泮库溴铵所致的心动过速；且当与维库溴铵联用时，不会引发心动过缓。对于未使用β受体阻滞剂的心脏病患者，使用泮库溴铵则可能导致心动过速。鉴于当前证据的有限性，专家一致认为无法就麻醉药物的品种选择和剂量调整给出具体建议。在实际临床操作中，麻醉医师需要全面、审慎地评估患者的基础心血管功能状态、手术中的实时监测条件以及自身的专业经验，在此基础上进行高度个体化的麻醉药物选择与方案制定。然而，该指南仍存在一定的局限性：首先，整体证据质量偏低。仅少数推荐意见基于高质量证据，多数推荐依据的证据等级为中级或低级；针对降压药与麻醉用药相互作用的临床问题因缺乏直接、高质量的循证证据支撑，最终以GPS形式给出推荐，证据的一致性与可靠性有限。其次，适用人群与场景有限。该指南主要针对择期手术的全麻患者形成推荐意见，未覆盖急诊手术、危重症、多病共存等患者人群，需谨慎外推至上述人群与临床场景。最后，部分重要临床问题存在明显证据缺口。因现有证据质量较低且专家共识度未达标，指南未能就长期使用抗抑郁/焦虑药物、合并心脏病等特殊患者人群的围手术期麻醉用药形成明确推荐。此外，关于不同手术类型、年龄分层与肝肾功能状态的最优给药方案，目前尚缺乏足够证据支持和推荐。受伦理约束、干预窗口期短、干扰因素多、特殊人群难以入组等因素限制，麻醉领域难以大规模开展经典、高质量、大样本RCT，导致关键临床问题缺乏高级别证据，未来可考虑通过真实世界研究、个体化用药数据平台及人工智能预测模型等新型研究方法补充证据体系，以进一步推动围手术期麻醉个体化用药水平的提升。参考文献：[1]WorldHealthOrganization.WHOhandbookforguidelinedevelopment,2ndedition[EB/OL].(2014)[20251207]./publications/i/item/9789241548960.[2]陈耀龙，杨克虎，王小钦，等．中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）[J]．中华医学杂志，2022，102（10）：697-703．[3]BrouwersMC,KhoME,BrowmanGP,etal.AGREEII:advancingguidelinedevelopment,reportingandevaluationinhealthcare[J].CanMedAssocJ,2010,182(18):E839-E842.[4]ChenYL,YangKH,MarušićA,etal.Areportingtoolforpracticeguidelinesinhealthcare:theRIGHTstatement[J].AnnInternMed,2017,166(2):128-132.[5]YuH,KangH,FanJX,etal.Influenceofdexmedetomidineonpostoperativecognitivedysfunctionintheelderly:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].BrainBehav,2022,12(8):e2665.[6]DjaianiG,SilvertonN,FedorkoL,etal.Dexmedetomidineversuspropofolsedationreducesdeliriumaftercardiacsurgery:arandomizedcontrolledtrial[J].Anesthesiology,2016,124(2):362-368.[7]QuJZ,MuellerA,McKayTB,etal.Nighttimedexmedetomidinefordeliriumpreventioninnon-mechanicallyventilatedpatientsaftercardiacsurgery(MINDDS):asingle-centre,parallel-arm,randomised,placebo-controlledsuperioritytrial[J].EClinicalMedicine,2023,56:101796.[8]LiCJ,WangBJ,MuDL,etal.Randomizedclinicaltrialofintraoperativedexmedetomidinetopreventdeliriumintheelderlyundergoingmajornon-cardiacsurgery[J].BrJSurg,2020,107(2):e123-e132.[9]WangDX,SuX,WangK,etal.DexmedetomidineSupplementedAnalgesiaforPreventionofDeliriuminOlderPatientsAfterMajorCancerSurgery:AMulticenterRandomizedControlledTrial[J].AnesthesiaandAnalgesia,2024,139(6Supplement2):1039-1040.[10]李智，李虎，姚尚龙，等．右美托咪定剂量对老年脊柱手术患者术后认知功能障碍发生率及Aβ和细胞因子水平的影响：120例随机对照试验[J]．南方医科大学学报，2021，41（4）：600-606．LiZ,LiH,YaoSL,etal.Effectsofdexmedetomidinedosesonpostoperativecognitivedysfunctionandserumβ-amyloidandcytokinelevelsinelderlypatientsafterspinesurgery:arandomizedcontrolledtrial[J].JSouthMedUniv,2021,41(4):600-606.[11]ChenW,XuYG,ZengYF,etal.Ameta-analysisandsystematicreviewbasedonperioperativemanagementofelderlypatients:isciprofolanalternativetopropofol?[J].EurJClinPharmacol,2025,81(1):111-121.[12]胡凯，张璐璐，肖枫，等．环泊酚全麻诱导对老年髋关节置换术患者的镇静深度及血流动力学影响[J]．江西医药，2024，59（11）：1011-1014．HuK,ZhangLL,XiaoF,etal.Effectofinductionofgeneralanesthesiawithcyclophosphamideonsedationdepthandhemodynamicsinelderlypatientsundergoinghipreplacement[J].JiangxiMedJ,2024,59(11):1011-1014.[13]YaoG,WeiXC,ZhongY,etal.Safetyandefficacyofciprofolforgeneralanesthesiainductioninelderlypatientsundergoinglumbarsurgery[J].FrontMed,2025,12:1525973.[14]LuYF,WuJM,LanHY,etal.Efficacyandsafetyofgeneralanesthesiainductionwithciprofolinhipfracturesurgeryofelderlypatients:arandomizedcontrolledtrial[J].DrugDesDevelTher,2024,18:3951-3958.[15]ZouHB,XiFF,FuYY,etal.Bispectralindex-monitoredanesthesiainductioninolderadultsundergoingelectivesurgery:comparingciprofolandpropofolinaprospective,single-center,double-blind,randomizedcontrolledstudy[J].DrugDesDevelTher,2024,18:4993-5003.[16]JiangXR,ZhangLZ,JiJW,etal.Effectofdifferentdosesofciprofolonhemodynamicsinducedbygeneralanesthesiainelderlydiabeticpatientsundergoingspinalsurgery:adouble-blind,randomized,controlledstudy[J].BMCAnesthesiol,2025,25(1):34.[17]DuanGC,LanHY,ShanWF,etal.Clinicaleffectofdifferentdosesofciprofolforinductionofgeneralanesthesiainelderlypatients:arandomized,controlledtrial[J].PharmacolResPerspect,2023,11(2):e01066.[18]PereiraEM,MoraesVR,GayadaCostaM,etal.Remimazolamvs.propofolforgeneralanaesthesiainelderlypatients:ameta-analysiswithtrialsequentialanalysis[J].EurJAnaesthesiol,2024,41(10):738-748.[19]SoKY,ParkJ,KimSH.Safetyandefficacyofremimazolamforgeneralanesthesiainelderlypatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy:arandomizedcontrolledtrial[J].FrontMed,2023,10:1265860.[20]辛文帝，崔波，许兆柱，等．瑞马唑仑和丙泊酚对高龄衰弱患者内镜下逆行胰胆管造影术中血流动力学和术后早期恢复质量的比较[J]．中华医学杂志，2024，104（31）：2936-2942．XinWD,CuiB,XuZZ,e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