(新)2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》题库及答案

(新)2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》题库及答案1.下列医疗保障资金中，不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》适用范围的是（）A.城乡居民基本医疗保险基金B.生育保险基金C.商业健康保险赔付金D.公务员医疗补助资金2.负责全国医疗保障基金使用监督管理工作的主管部门是（）A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障局C.财政部D.国家市场监督管理总局3.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，明确专门机构和人员负责医保基金使用管理工作，按要求定期向社会公开的信息不包括（）A.医药费用收费标准B.医保目录内药品的进销存数据C.医师执业资质信息D.本单位职工薪酬明细4.定点医药机构的下列行为中，属于合法使用医保基金的是（）A.为符合指征的参保患者开具医保目录内的抗肿瘤药物B.对未实际住院的参保人办理挂床住院手续并申报医保结算C.将参保人住院期间发生的自费费用串换为医保目录项目申报D.按照参保人要求将药品拆零销售并刷个人账户结算非医保日用品5.医疗保障行政部门开展日常监督检查时，对纳入重点监控名单的定点医药机构，每年至少组织（）次现场检查A.1B.2C.3D.46.参保人实施的下列行为中，属于欺诈骗取医保基金的是（）A.使用个人账户为子女支付定点医院的感冒诊疗自费费用B.持本人医保凭证在定点药店购买医保目录内的慢性病药品C.冒用已故亲属的医保凭证办理住院结算D.申请异地就医备案后在居住地定点医院刷卡结算住院费用7.定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下8.定点医药机构被医疗保障经办机构解除服务协议的，其法定代表人、主要负责人（）内不得作为任何定点医药机构的法定代表人、主要负责人A.1年B.3年C.5年D.终身9.个人骗取医疗保障基金待遇的，医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，还可以暂停其（）医疗费用联网结算A.1个月以上6个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上2年以下D.1年以上3年以下10.医疗保障行政部门受理欺诈骗保举报后，对符合奖励条件的实名举报人，最高给予的奖励金额为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元11.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金相关信息，公开的频次要求为（）A.每月B.每季度C.每年D.每两年12.定点医药机构拒不配合医疗保障行政部门监督检查，经责令改正后仍拒不改正的，医疗保障行政部门可以处（）的罚款A.1万元以上5万元以下B.2万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下13.医疗保障行政部门发现欺诈骗保行为涉嫌构成犯罪的，应当自作出行政处罚决定之日起（）内移送公安机关依法处理A.3日B.7日C.15日D.30日14.下列不属于医疗保障基金监管社会监督员选聘范围的是（）A.参保人员代表B.定点医药机构法定代表人C.人大代表、政协委员D.新闻媒体从业人员15.医疗保障基金使用监督管理应当坚持的首要原则是（）A.以人民为中心B.惩戒为主C.效率优先D.保密优先16.定点零售药店应当对医保目录内药品的进销存数据实行单独管理，相关数据的保存期限不得少于（）A.2年B.3年C.5年D.10年17.医疗保障行政部门开展飞行检查时，检查组人员不得少于（）人A.2B.3C.4D.518.参保人因欺诈骗保被暂停医疗费用联网结算期间，发生的符合医保政策的医疗费用，应当（）A.全部由个人承担B.由个人全额垫付后到医保经办机构手工报销C.由定点医药机构先行垫付后向医保经办机构申请结算D.由属地民政部门通过医疗救助资金予以全额支付19.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年20.医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚决定后，应当在（）个工作日内将处罚信息推送至国家企业信用信息公示系统A.3B.7C.10D.1521.定点医药机构的下列行为中，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的有（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利22.医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用监督检查时，有权采取的措施包括（）A.进入现场检查，询问有关单位和个人，要求其对与检查事项有关的问题作出说明B.查阅、复制与医疗保障基金使用有关的医疗文书、会计凭证、购销记录、电子数据等资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存D.冻结被检查单位的银行存款账户23.参保人在医疗保障基金使用过程中享有的合法权利包括（）A.享受相应的医疗保障待遇B.监督医疗保障基金的使用C.查询本人的医疗保障缴费、待遇享受等记录D.要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询等服务24.下列部门中，应当配合医疗保障行政部门开展医疗保障基金使用监督管理工作的有（）A.公安机关B.卫生健康主管部门C.市场监督管理部门D.财政部门25.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，服务协议应当明确的内容包括（）A.服务范围、服务内容、服务质量B.费用结算、费用审核、考核评价C.违约责任、争议处理方式D.医保基金分配比例、利润分成方式26.医疗保障行政部门可以对定点医药机构进行约谈的情形包括（）A.医疗保障费用使用异常增长的B.定点医药机构考核评价不合格的C.被举报投诉较多且查证属实的D.违反服务协议约定的27.医疗保障基金智能监控的重点监控指标包括（）A.次均费用及增长率B.重复就诊率、住院率C.高值医用耗材使用率D.医保目录外费用占比28.个人实施的下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金待遇的有（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益C.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药D.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金支出29.对定点医药机构欺诈骗取医保基金的行为，医疗保障行政部门可以作出的处罚包括（）A.责令退回骗取的医疗保障基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款C.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务D.直接吊销定点医药机构的医疗机构执业许可证30.医疗保障基金使用监督管理实行的工作机制包括（）A.政府监管B.社会监督C.行业自律D.个人守信31.下列属于医疗保障基金使用监督管理工作中应当依法公开的信息有（）A.医疗保障基金收支、结余、收益情况B.定点医药机构名录及考核结果C.欺诈骗保行政处罚案件信息D.参保人的个人医保待遇享受明细32.定点医药机构应当按照规定向医疗保障经办机构报送医保基金使用相关数据，报送的数据应当符合（）要求A.真实B.完整C.准确D.及时33.医疗保障行政部门工作人员在开展基金监管工作时，应当遵守的工作纪律包括（）A.不得泄露被检查单位的商业秘密B.不得泄露参保人的个人信息C.不得接受被检查单位的礼品、礼金D.不得干预被检查单位的正常诊疗秩序34.医疗救助基金的使用范围包括（）A.对低保对象、特困人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴B.对低保对象、特困人员经基本医保、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用给予补助C.对因病致贫重病患者的合规医疗费用给予补助D.对参保人住院期间的自费药品费用给予全额补助35.定点医药机构出现下列（）情形的，医疗保障经办机构可以解除服务协议A.伪造、变造医疗文书、费用票据等资料骗取医保基金，情节严重的B.连续两年考核评价不合格的C.被吊销医疗机构执业许可证或者药品经营许可证的D.拒不履行服务协议约定的义务，经催告仍不改正的36.职工大额医疗费用补助的使用监督管理不适用《医疗保障基金使用监督管理条例》。（）37.定点医药机构可以将其定点资质对外出租、出借给其他机构或者个人开展医保结算服务。（）38.参保人使用本人的医保个人账户为配偶购买医保目录内的慢性病药品，属于合法的基金使用行为。（）39.医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的组织开展医疗保障基金使用监督执法相关工作。（）40.匿名举报欺诈骗保行为的，只要查证属实，也可以给予举报奖励。（）41.定点零售药店可以刷参保人的医保个人账户为其结算保健品、生活用品等非医保目录商品的费用。（）42.医疗保障行政部门开展监督检查时，被检查单位和个人应当配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。（）43.定点医药机构因欺诈骗保被解除服务协议的，3年内不得再次申请定点资格。（）44.个人骗取医保基金金额不足1000元的，医疗保障行政部门可以免予行政处罚。（）45.医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时足额与定点医药机构结算医保费用。（）46.医疗保障基金使用监督检查人员执行公务时，应当出示行政执法证件，否则被检查单位有权拒绝检查。（）47.定点医疗机构可以根据参保人的要求，将其自费的诊疗项目串换为医保目录内的项目进行结算。（）48.参保人在异地就医未办理备案手续的，其发生的医疗费用一律不得纳入医保报销范围。（）49.医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，将信用评价结果与定点资格准入、考核奖惩等挂钩。（）50.医疗保障基金监管飞行检查的结果可以作为行政处罚的依据。（）51.定点医疗机构应当严格执行医保支付标准，不得在医保支付标准之外加收医疗费用。（）52.参保人死亡后，其近亲属可以继续使用该参保人的医保凭证购买药品。（）53.医疗保障行政部门对查处的欺诈骗保重大典型案件，应当及时向社会公布。（）54.定点医药机构的医保基金使用内部管理部门负责人，应当每年向医疗保障行政部门提交履职报告。（）55.医疗保障经办机构的工作人员侵占、挪用医保基金的，应当依法给予处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。（）56.简述定点医药机构应当履行的医疗保障基金使用内部管理义务。57.简述参保人在医疗保障基金使用过程中的禁止行为及相应法律责任。58.简述医疗保障基金使用监督管理的工作原则。59.简述欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度的核心内容。60.案例：2024年3月至12月，某区定点民营医院通过伪造住院病历、虚记针灸、康复理疗等诊疗项目、将自费的美容项目串换为医保目录内的康复项目等方式，累计骗取医保统筹基金182万元；同时该院将康复科承包给无医疗机构执业资质的自然人李某运营，约定医保结算利润按照4:6比例分成，期间李某安排未取得医师资格证的人员为参保人开具医保处方，涉及医保基金结算金额27万元。经医疗保障行政部门查证属实，情节严重。结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答下列问题：（1）该院存在哪些违反条例规定的行为？（2）医疗保障行政部门应当对该院及相关责任人作出哪些处罚？61.案例：2024年5月至10月，参保人王某先后持本人、其已去世父亲的医保电子凭证，在15家定点零售药店开具大量降血压、降血糖类医保目录药品，累计产生医保基金支出22.3万元，王某将所购药品全部转卖给药贩子刘某，获得赃款13.4万元；另王某还将本人的医保凭证借给朋友赵某使用，赵某冒用王某的名义办理住院手续，结算医保基金4.7万元。结合条例回答下列问题：（1）王某存在哪些违反条例规定的行为？（2）医疗保障行政部门应当对王某作出哪些处罚？62.计算题：2025年第一季度，某定点诊所通过虚记口腔诊疗项目、串换药品项目等方式，骗取职工医保统筹基金9.6万元，骗取参保人个人账户基金3.4万元，经医疗保障行政部门查证属实，情节较为严重，按照条例规定的最高罚款倍数予以处罚。请计算该诊所应当缴纳的罚款总额，要求列出法定公式及计算过程。答案与解析一、单选题答案（1-20题）1.答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条，本条例适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金的使用监管，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等参照执行，商业健康保险属于市场化保险产品，不适用本条例。2.答案：B解析：条例第五条明确，国务院医疗保障行政部门负责全国的医保基金使用监督管理工作，对应主管部门为国家医疗保障局。3.答案：D解析：条例第十三条规定定点医药机构应当公开医药费用、服务价格、医师资质等信息，职工薪酬属于单位内部机密，不属于强制公开范围。4.答案：A解析：B选项挂床住院、C选项串换项目、D选项刷个人账户结算非医保商品均属于条例禁止的欺诈骗保行为，A选项为符合指征的患者开具目录内药品属于合法行为。5.答案：B解析：根据医保基金监管飞行检查管理办法及条例配套规定，重点监控定点医药机构每年至少开展2次现场检查。6.答案：C解析：A选项属于个人账户家庭共济的合法使用范围，B、D选项均为合规的医保待遇享受行为，C选项冒用已故人员医保凭证结算属于典型骗保行为。7.答案：B解析：条例第四十条明确，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。8.答案：C解析：条例第四十二条规定，定点医药机构被解除服务协议的，其法定代表人、主要负责人5年内不得担任任何定点医药机构的法定代表人、主要负责人。9.答案：B解析：条例第四十一条规定，个人骗取医保待遇的，可暂停其3个月以上12个月以下医疗费用联网结算。10.答案：C解析：2023年修订的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》明确，实名举报最高奖励金额为20万元。11.答案：C解析：条例第二十九条规定，医疗保障经办机构应当每年向社会公开医保基金收支、结余等情况。12.答案：A解析：条例第三十九条规定，定点医药机构拒不配合监督检查的，责令改正，拒不改正的处1万元以上5万元以下罚款。13.答案：A解析：根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，行政机关发现涉嫌犯罪的应当自作出行政处罚决定之日起3日内移送公安机关。14.答案：B解析：定点医药机构法定代表人属于监管对象，不得担任社会监督员。15.答案：A解析：条例第三条明确，医保基金使用监督管理坚持以人民为中心，遵循合法、公正、公开、便民的原则。16.答案：C解析：条例第十三条规定，定点医药机构的医保相关资料保存期限不得少于5年。17.答案：A解析：行政处罚法及医保监管执法规定，执法人员开展检查不得少于2人。18.答案：B解析：参保人被暂停联网结算期间，合规医疗费用由个人全额垫付后到经办机构手工审核报销，不属于拒付范围。19.答案：A解析：服务协议管理办法明确，医保服务协议有效期为1年，期满经考核合格可续签。20.答案：B解析：根据信用信息公示相关规定，行政处罚决定作出后7个工作日内应当推送至国家企业信用信息公示系统。二、多选题答案（21-35题）21.答案：ABCD解析：条例第三十八条明确规定了上述四类禁止行为。22.答案：ABC解析：条例第二十七条规定的监管措施不包括冻结银行账户，冻结银行账户需要申请人民法院执行。23.答案：ABCD解析：条例第六条明确了参保人享有的上述四项合法权利。24.答案：ABCD解析：条例第五条明确公安、卫健、市场监管、财政等部门在各自职责范围内配合医保监管工作。25.答案：ABC解析：服务协议不得约定基金分配、利润分成等内容，D选项错误。26.答案：ABCD解析：条例第三十四条明确了上述四类约谈情形。27.答案：ABCD解析：上述四类指标均为医保智能监控的核心监测指标。28.答案：ABCD解析：条例第四十一条明确规定了上述四类个人骗保行为。29.答案：ABC解析：吊销医疗机构执业许可证属于卫健部门的职权，医保部门无该权限，D选项错误。30.答案：ABCD解析：条例第四条明确医保基金监管实行政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的工作机制。31.答案：ABC解析：参保人个人医保待遇明细属于个人隐私，不得公开，D选项错误。32.答案：ABCD解析：条例第十六条要求定点医药机构报送的数据应当真实、完整、准确、及时。33.答案：ABCD解析：上述内容均为医保监管工作人员的法定工作纪律。34.答案：ABC解析：医疗救助基金仅补助合规医疗费用，不得全额补助自费药品费用，D选项错误。35.答案：ABCD解析：上述情形均属于服务协议约定的解除情形。三、判断题答案（36-55题）36.答案：×解析：职工大额医疗费用补助属于医保补充资金，参照条例执行。37.答案：×解析：条例第三十八条明确禁止定点医药机构出租、出借定点资质。38.答案：√解析：符合职工门诊共济保障机制的规定，属于合法使用行为。39.答案：√解析：符合行政处罚法关于委托执法的相关规定。40.答案：×解析：举报奖励仅针对实名举报人，匿名举报不予奖励。41.答案：×解析：条例禁止定点零售药店刷个人账户结算非医保目录商品。42.答案：√解析：条例第三十条明确了被检查对象的配合义务。43.答案：×解析：被解除服务协议的定点医药机构5年内不得再次申请定点。44.答案：×解析：只要实施骗保行为，无论金额大小均应当依法给予行政处罚，符合不予处罚法定情形的除外。45.答案：√解析：条例第二十八条明确了经办机构的及时结算义务。46.答案：√解析：符合行政处罚法关于亮证执法的规定。47.答案：×解析：串换项目结算属于条例禁止的骗保行为。48.答案：×解析：未办理异地就医备案的，按照各地政策规定降低报销比例，并非一律不予报销。49.答案：√解析：条例第三十三条明确了医保信用管理制度的要求。50.答案：√解析：飞行检查取得的合法证据可以作为行政处罚的依据。51.答案：√解析：符合医保支付标准管理的相关规定。52.答案：×解析：参保人死亡后医保资格终止，近亲属继续使用其医保凭证属于骗保行为。53.答案：√解析：条例第三十五条明确了重大典型案件公开要求。54.答案：×解析：条例未要求相关负责人每年提交履职报告。55.答案：√解析：条例第四十三条明确了经办机构工作人员违法的法律责任。四、简答题答案（56-59题）56.答案：（1）建立内部管理制度，明确专门机构和人员负责医保基金使用管理工作；（2）组织开展医保基金相关政策培训，定期开展本单位基金使用情况自查；（3）按规定保存医药文书、会计凭证、购销记录等相关资料，保存期限不少于5年；（4）按要求向医保经办机构报送基金使用相关数据，确保数据真实、完整、准确、及时；（5）按规定公开医药费用收费标准、医保目录内药品价格、医师执业资质等信息，接受社会监督；（6）严格执行医保目录和支付标准，规范诊疗行为，避免过度诊疗、不合理收费等情形。57.答案：禁止行为包括：（1）将本人医保凭证交由他人冒名使用；（2）使用他人医保凭证冒名就医、购药；（3）利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益；（4）通过伪造、变造、隐匿、涂改医疗文书等资料骗取医保基金支出；（5）其他骗取医保待遇的行为。法律责任：（1）责令退回骗取的医保基金；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；（3）可以暂停其3个月以上12个月以下医疗费用联网结算；（4）构成犯罪的，依法追究刑事责任。58.答案：（1）坚持以人民为中心，保障参保人合法医保待遇；（2）坚持合法、公正、公开、便民，严格按照法定权限和程序开展监管；（3）坚持预防为主、惩防结合、标本兼治，强化源头治理；（4）坚持政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合，构建多元监管体系。