2026年度第二季度医保知识培训考试真题

2026年度第二季度医保知识培训考试真题一、单项选择题（每题1分，共30分）1.2026年我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制中，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的（），单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。A.1%B.2%C.3%D.4%2.按照DRG付费国家试点三年行动收官后的统一规范，DRG分组的核心层级不包含以下哪项（）A.主要诊断大类（MDC）B.核心诊断组（ADRG）C.细分诊断组（DRG）D.病种组合分组（DIP）3.参保人员在统筹区域外已备案的异地定点医疗机构住院就医，发生的属于医保目录范围内的费用，报销比例较统筹区内同级医疗机构（）A.低5个百分点以内B.低10个百分点以内C.保持一致D.高5个百分点4.定点医药机构串换医保目录内药品、诊疗项目、医疗服务设施骗取医保基金的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下5.以下哪类人群不属于2026年度城乡居民基本医疗保险财政补助覆盖范围（）A.低保对象B.返贫致贫人口C.稳定就业的进城务工人员D.特困人员6.DIP付费中，病种分值的计算基础是（）A.病种平均费用B.病种基准费用C.病种历史费用加权平均值D.病种最低费用7.参保人申请门诊慢特病费用跨省直接结算的，需要先在参保地完成门诊慢特病资格认定，目前国家统一保障的门诊慢特病病种数量为（）种。A.3B.5C.7D.98.定点零售药店凭外配处方售药时，处方保存期限不得少于（）年，以备医保部门核查。A.1B.2C.3D.59.职工医保参保人达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。A.继续按照原标准B.按照社平工资的1%C.按照社平工资的2%D.不再10.以下哪种情形产生的医疗费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.应当由第三人负担的B.应当由公共卫生负担的C.在境外就医的D.非第三方责任的急诊抢救费用11.按照2026年国家医保谈判药品落地政策要求，定点医疗机构配备谈判药品的情况纳入医保协议管理，谈判药品“双通道”供应保障机制中的“双通道”指的是（）A.定点医疗机构和定点零售药店B.三级医院和基层医疗机构C.线下购药和线上购药D.统筹区内购药和统筹区外购药12.DRG付费中，某病例的权重为1.2，当年度统筹区DRG基准付费标准为每权重8000元，该病例的付费定额为（）元。A.6667B.8000C.9600D.1080013.城乡居民基本医疗保险参保人员在统筹区内乡镇卫生院普通门诊就诊，政策范围内费用报销比例不低于（）A.40%B.50%C.60%D.70%14.定点医药机构应当按照规定及时向医保经办机构报送医疗费用结算数据，报送的数据准确率要求不低于（）A.90%B.95%C.98%D.100%15.参保人员因意外伤害住院，经核查无第三方责任人的，其住院费用（）A.全部由个人负担B.按照普通住院政策报销C.按照普通住院政策的50%报销D.由医疗救助基金全额支付16.以下哪项不属于医保基金监管飞行检查的重点检查内容（）A.虚构医药服务项目B.超标准收费C.为参保人员代刷社保卡购买日用品D.医疗机构诊疗设备采购流程17.2026年起，全国统一的医保电子凭证激活率要求参保人员覆盖率不低于（），所有定点医药机构均支持医保电子凭证结算。A.85%B.90%C.95%D.100%18.职工医保参保人个人账户的使用范围不包含以下哪项（）A.参保人本人在定点药店购药的自付费用B.参保人配偶在定点医疗机构就诊的个人负担费用C.参保人子女参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人购买商业健康保险的全部费用19.DIP付费年度清算时，定点医疗机构实际发生费用低于病种分值付费标准90%的部分，（）A.全部归医疗机构所有B.按30%比例归医疗机构所有C.按50%比例归医疗机构所有D.全部计入统筹基金结余20.异地长期居住人员备案有效期不得少于（），有效期内可在备案地和参保地双向享受医保待遇。A.6个月B.1年C.2年D.3年21.医保经办机构与定点医药机构签订的医保服务协议有效期一般为（）年。A.1B.2C.3D.522.以下哪类药品不纳入2026版国家基本医疗保险药品目录范围（）A.预防性疫苗B.糖尿病治疗用药C.抗肿瘤靶向药D.罕见病治疗用药23.参保人连续参加职工医保满（）年的，失业期间领取失业保险金时，由失业保险基金为其缴纳职工医保费，个人不缴费。A.1B.2C.3D.无缴费年限要求24.基层医疗机构为参保人员提供家庭医生签约服务的费用，（）纳入医保统筹基金支付范围。A.全部B.符合规定的部分C.50%D.不得25.DRG付费中，病例出现严重并发症需要进入高靠分组的，其并发症编码的准确率要求不低于（）A.90%B.95%C.98%D.100%26.定点医药机构被暂停医保服务协议期间，（）A.可以继续为参保人员提供医保结算服务B.不得为参保人员提供医保结算服务C.经参保人同意后可以提供医保结算服务D.经医保经办机构同意后可以提供医保结算服务27.2026年国家要求的长期护理保险参保人员覆盖范围为（）A.仅职工医保参保人员B.仅居民医保参保人员C.所有基本医保参保人员D.仅60岁以上参保人员28.参保人同一季度内多次门诊慢特病就诊的，起付线（）计算。A.按就诊次数每次B.按季度累计只计算1次C.按月度每月计算1次D.按就诊医院等级分别29.以下哪种行为属于参保人欺诈骗保行为（）A.持本人社保卡到定点医院就诊B.将本人社保卡借给亲属住院使用C.持外配处方到定点药店购药D.申请异地就医备案30.医保基金预决算管理中，统筹基金当年结余率控制在（）之间，累计结余不超过当年统筹基金支出的25%。A.0-5%B.3-10%C.10-15%D.15-20%二、多项选择题（每题2分，共40分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于2026版国家基本医疗保险诊疗项目目录内纳入支付范围的项目有（）A.符合指征的CT检查B.美容整形手术C.关节置换手术D.新冠病毒核酸检测2.异地就医直接结算的费用类别包含以下哪些（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.谈判药品购药费用3.定点医药机构出现以下哪些情形的，医保行政部门可以解除医保服务协议（）A.骗取医保基金金额累计超过5万元B.连续2年年度考核不合格C.被吊销医疗机构执业许可证D.拒不配合医保部门监督检查4.职工基本医疗保险统筹基金的支付范围包含以下哪些（）A.住院起付线以上、最高支付限额以下的政策范围内费用B.普通门诊统筹政策范围内费用C.门诊慢特病政策范围内费用D.参保人个人账户不足支付的购药费用5.以下属于医保基金监管纳入信用管理的主体有（）A.定点医疗机构B.定点零售药店C.医保医师D.参保人员6.DIP付费的核心特点包含以下哪些（）A.按病种分值付费B.区域总额预算管理C.结余留用、合理超支分担D.按床日付费7.2026年国家医保药品目录调整的重点方向包含以下哪些（）A.罕见病治疗药品B.儿童用药C.抗肿瘤创新药D.新冠治疗相关药品8.参保人员申请医保手工报销时，需要提供的材料包含以下哪些（）A.医疗费用发票B.费用明细清单C.诊断证明D.本人有效身份证件9.以下哪些人群参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由政府给予全额补贴（）A.特困人员B.低保边缘家庭成员C.返贫致贫人口D.孤儿10.DRG付费中，影响病例分组结果的因素包含以下哪些（）A.主要诊断B.次要诊断C.手术操作D.患者年龄11.定点零售药店纳入医保定点需要满足的条件包含以下哪些（）A.取得药品经营许可证满1年B.至少有1名注册执业药师C.近1年未受到药品监管部门行政处罚D.具备医保费用结算的信息系统12.以下哪些情形的医疗费用不纳入基本医保基金支付范围（）A.工伤治疗费用B.健康体检费用C.非治疗性的美容费用D.酗酒导致的治疗费用13.门诊共济保障机制改革的核心内容包含以下哪些（）A.改进个人账户计入办法B.规范个人账户使用范围C.扩大门诊统筹保障范围D.提高住院费用报销比例14.医保经办机构对定点医疗机构的考核指标包含以下哪些（）A.医保目录使用率B.次均住院费用增长率C.参保人满意度D.欺诈骗保行为发生率15.长期护理保险的待遇支付范围包含以下哪些（）A.失能人员的基本生活照料费用B.失能人员的医疗护理费用C.失能人员的养老机构住宿费用D.失能人员的营养保健品费用16.以下属于医保电子凭证的应用场景有（）A.定点医院挂号就诊B.定点药店购药结算C.异地就医备案D.医保缴费查询17.定点医疗机构不得出现以下哪些违反医保协议的行为（）A.分解住院B.挂床住院C.降低入院标准D.超医保目录范围用药18.2026年全国统一的医保服务热线为12393，参保人员可以通过该热线办理以下哪些业务（）A.医保政策咨询B.异地就医备案申请C.欺诈骗保行为举报D.医保个人账户余额查询19.以下属于DRG付费中的特殊病例处理方式（）A.低倍率病例B.高倍率病例C.零费用病例D.死亡病例20.医疗救助的救助对象包含以下哪些（）A.低保对象B.特困人员C.低保边缘家庭成员D.因病致贫重病患者三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.参保人员断缴职工医保超过3个月的，重新缴费后待遇享受等待期统一为6个月。（）2.定点医疗机构可以将医保支付范围外的费用串换为医保目录内项目进行结算。（）3.2026年起，所有跨省异地就医的参保人员均无需备案即可直接结算住院费用。（）4.医保医师的积分管理结果与职称评定、绩效工资直接挂钩。（）5.城乡居民基本医疗保险实行按年度缴费，缴费后待遇享受期为下一个自然年度。（）6.DIP付费中，医疗机构实际发生费用超出付费标准的部分全部由医疗机构自行承担。（）7.参保人员可以使用个人账户为其父母缴纳城乡居民基本医疗保险个人缴费部分。（）8.定点零售药店可以使用医保基金为参保人员结算食品、保健品等非药品类商品费用。（）9.飞行检查查出的欺诈骗保资金，全部退回医保统筹基金账户。（）10.长期护理保险的失能等级评估结果有效期为3年，期满后需要重新评估。（）四、案例分析题（每题10分，共20分）1.某定点二级综合医院2026年4月收治一名参保职工患者，诊断为急性阑尾炎，行腹腔镜下阑尾切除术，该病例对应的DRG组权重为0.8，当年度统筹区DRG基准付费标准为每权重8000元，该病例实际发生医疗费用7200元，其中政策范围内费用6800元。请回答以下问题：（1）该病例的DRG付费定额为多少元？（2）若统筹区执行DRG付费“结余留用、超支不补”的政策，该病例医保经办机构应向医院支付多少费用？医院本次诊疗的结余金额为多少？（3）若该患者本次住院的起付线为600元，职工医保住院政策范围内费用报销比例为85%，患者个人需要负担