妊娠晚期出血

妊娠晚期出血前置胎盘

(placentaprevia)

前置胎盘定义病因分类

症状临床表现诊断体征治疗定义妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。妊娠28周后低于胎先露宫颈内口病因子宫内膜病变与损伤胎盘面积过大：双胎、地中海贫血胎盘异常：副胎盘、膜状胎盘受精卵滋养层发育迟缓吸烟、毒品影响子宫胎盘血供受精卵在宫腔内低位着床：1、早期流产；2、正常发育胎盘向子宫底迁移；胎盘留在原位，发展成前置胎盘症状：妊娠晚期无痛性反复阴道流血

Beingsudden,painless,profuse出血时间、出血次数、出血量与类型有关边缘性前置胎盘部分性前置胎盘完全性前置胎盘时间晚居中早量少居中多频率低居中高体征：失血性贫血的表现胎位异常胎盘杂音诊断病史体征超声检查阴道检查：禁用！！！

（输血输液手术条件下）产后检查：黑紫色陈旧性凝血块、胎膜破裂口距胎盘边缘<7cm总之：在孕28周后，经B超、阴道检查、剖宫产或阴道产后确定胎盘附着位置异常者可诊断complications产后出血植入性胎盘产褥感染羊水栓塞早产围生儿死亡率增高治疗原则：止血、纠正贫血，根据阴道流血量，有无休克，妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产决定期待治疗终止妊娠期待治疗目的：确保孕妇安全的前提下保胎内容：减少母亲出血促进胎儿存活适时终止妊娠具体方法：休息、左侧卧位镇静、吸氧抑制宫缩纠正贫血监护胎儿，促胎肺成熟终止妊娠指征：孕妇反复出血量多导致贫血甚至休克胎龄达到36周胎儿成熟度检查提示胎儿成熟胎儿未到36周，但胎儿窘迫胎儿已经死亡的阴道分娩：经产妇、边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计短期内能结束分娩者剖宫产：子宫切口位置选择：预防产后出血总结定义分类典型症状休息一下

李XX，女，37岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠28周时出现双下肢浮肿，测血压145/95mmHg，今日上午整理房间时不小心被桌角撞到，并渐感腹痛，持续性，伴有腰酸，阴道少量流血，感觉不到胎动，家人见其面色苍白，即送医院。入院测血压90/60mmHg，脉搏112次/分，内裤有血液，比月经少，子宫硬如板状，压痛，宫底达剑突下，听不到胎心。化验RBC2.80G/L，HGB75g/l。B超检查见宫内单胎妊娠，已死亡，胎盘位于宫底、子宫前壁，胎盘与子宫间有一液性低回声区。病例胎盘早剥(placentalabruption)定义病因类型及病理变化临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断并发症预防处理定义妊娠20周后或者分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离病因不明相关因素：血管病变机械性因素子宫体积突然缩小子宫静脉压增高病理底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘剥离子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)病理类型显性剥离隐性剥离混合性剥离（1）显性出血（2）隐性出血（3）混合性出血胎盘早期剥离的类型病理生理改变凝血功能障碍临床表现分度：根据病情严重程度（Sher）Ⅰ度：多见于分娩期，轻，产后检查发现Ⅱ度：剥离面约占1/3——胎儿可存活Ⅲ度：剥离面＞1/2——胎儿死亡，休克Ⅲa：无凝血机制障碍Ⅲb：有凝血机制障碍分型Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度出血方式外出血为主外出血为主内出血和混合性出血为主剥离面积边缘、小约1/3左右＞胎盘面积1/2阴道流血量比月经稍多或无量多量少或无腹痛不明显或轻微有重、持续性贫血不明显与阴道出血量不成正比重，与外出血量不成正比，可有休克子宫质地软宫缩有间歇板样硬子宫大小如孕周大于孕周比孕周大、宫底逐渐上升胎心正常正常或有窘迫表现多无腹部压痛不明显胎盘局部前壁全腹压痛，后壁不明显DIC无无Ⅲb有临床表现分型辅助检查B超化验了解贫血程度与凝血功能了解主要脏器功能情况诊断与鉴别诊断确定胎盘早剥胎盘早剥类型有无凝血功能障碍肾功能障碍胎儿情况前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛强烈子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，重时可有血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及胎盘检查无凝血块压迹;胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化鉴别诊断并发症DIC产后出血急性肾功能衰竭早产、围生儿死亡羊水栓塞预防发病相关因素：血管病变机械性因素子宫体积突然缩小子宫静脉压增高加强产前检查，积极治疗妊娠合并症孕期保护，避免外伤，转胎时动作轻柔避免长时间仰卧位羊水多、多胎、穿刺部位、破膜治疗抗休克及时终止妊娠并发症处理终止妊娠阴道分娩条件：轻型、显性出血为主、经产妇、宫口已开大、一般情况好、估计短时间能结束分娩剖宫产：手术时注意有无子宫胎盘卒中并发症处理产后出血促进子宫收缩切除子宫纠正凝血功能障碍凝血功能障碍抗凝补充凝血因子纤溶抑制剂肾功能衰竭补充血容量、保持肾灌注利尿药应用透析

李XX，女，37岁，初产妇，现妊娠32周，妊娠28周时出现双下肢浮肿，测血压145/95mmHg，今日上午整理房间时不小心被桌角撞到，并渐感腹痛，持续性，伴有腰酸，阴道少量流血，感觉不到胎动，家人见其面色苍白，即送医院。入院测血压90/60mmHg，脉搏112次/分，内裤有血液，比月经少，子宫硬如板状，压痛，宫底达剑突下，听不到胎心。化验RBC2.80G/L，HGB75g/l。B超检查见宫内单胎妊娠，已死亡，胎盘位于宫底、子宫前壁，胎盘与子宫间有一液性低回声区。病例要点是产科的危急重症，围生儿死亡率高产科临床中要注意预防剥离方式不同，临床表现不同与胎盘早剥、先兆子宫破裂鉴别并发症重一经诊断，终止妊娠。思考题前置胎盘、胎盘早剥的定义前置胎盘的临床