南医大中医内科学教案：发热

南方医科大学教案2006—2007学年秋季学期所在单位南方医科大学中医药学院系、教研室中医内科学教研室课程名称中医内科学授课对象2004级中西医结合本科授课教师肖长虹职称副教授教材名称《中医内科学》南方医科大学教案首页授课题目中医内科学各论――内伤发热授课形式大班授课时间2006.12.13－14授课学时4教学目的与要求1.掌握内伤发热的概念、病因病机特点、诊断要点、辨证要点、治疗原则2．重点掌握内伤发热的7个证型的临床辨证依据、治法、方药3.了解内伤发热的源流、特别是甘温除热的发展，现代研究的进展基本内容1.内伤发热的基本概念、病因病机2.内伤发热的诊断、辨证、治疗要点3.肝郁、瘀血、湿阻发热及气虚发热的分证论治4.阴虚、血虚、阳虚发热的分证论治、小结重点难点1.气虚发热的病机，甘温除大热的机理？2.分证论治的依据及现代临床常见病的应用主要教学媒体多媒体辅助教学主要外语词汇有关本内容的新进展主要参考资料或相关网站基本教材：21世纪规划教材《中医内科学》田德祿主编人民卫生出版社，2002年第一版/2005/zynkx/JiaoAn/JiaoAn.asp系、教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择内伤发热自学提纲内伤发热的定义是什么？与外感发热如何区分？内伤发热的病因病机有哪些？如何分类？内伤发热的诊断和辨证要点是什么？内伤发热的治疗原则是什么？是否都要配伍清热。内伤发热分哪几个证型？常见证型如何辨证论治？谁最先提出甘温除热？甘温除热由谁提出代表方而得以完善？讨论纲要[概述]一、定义：以内伤为病因，由于脏腑功能失调，气血阴阳亏损所导致的以发热为主要临床表现的病证。内伤发热的提出，主要是为了区分外感发热。临床发热诊断标准：口温：＞37.3℃；腋温：＞37.0℃；肛温：＞37.6℃；或昼夜体温波动＞1℃。临床分类标准：临床上将发热分为低热（37.0～38℃）、中等度热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）和超高热（＞41℃）。慢性低热：体温升高在37.5～38℃（口腔测温）并排除生理性原因，持续2周以上者。二、沿革：历代论述较为丰富1．《内经》详于“阴虚则内热”《素问·至真要大论》“诸寒之而热者，取之阴，”“壮水之主以制阳光”。对气虚发热也有所论及，《素问·调经论》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中”。2．《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》“虚劳里急……手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。”——开甘温除热之先声。3．《小儿药证直诀》从肾气丸化裁而成的“六味地黄丸”是治疗阴虚发热的代表方。4．《太平圣惠方》对烦热的病机、治疗有较全面的阐述。“阴气偏少，阳气暴胜，则热乘于心，故烦热也。”柴胡散、地骨皮散。5．《脾胃论》祥于气虚发热，其治疗“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火。”并创造了甘温除热的代表方——补中益气汤。6．《丹溪心法》对阴虚发热均有重要论述《景岳全书》对阳虚发热7．清·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先提出“内伤发热”这一病名，且将其分为：气分发热、血分发热。明.龚廷贤《寿世保元》妇科专著。8．《证治汇补·发热》将外感之外的发热分为十一类，较为详尽：郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热（气虚）、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热。9．《医林改错》、《血证论》对瘀血发热的论述渐趋完善。三、范围凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。或初有感受外邪，久而导致脏腑失调、气血亏虚引起发热，亦可按内伤发热辨治。西医：功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明的发热。感染性发热(>59%)细菌、病毒、真菌结核、艾滋病不明原因肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤长期发热血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死(FUO)非感染性发热风湿病：SLE,RA,still,DM/PM,SS内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合征，更年期综合征功能性低热：感染后低热，术后低热，神经功能性低热[病因病机]病因：内伤：包括情志、饮食、劳倦、禀赋、久病、外伤出血等。病机：脏腑功能失调，气血阴阳亏虚祥见示意图：1、肝气郁结：肝气郁结，肝火内盛实2、瘀血阻遏：气血壅遏而发热壅结阻遏3、内湿停滞：脾胃受损，造化失司，水湿蕴积化热而发热4、中气不足：脾胃受损，中气下陷，阴火内生虚5、血虚失荣：阴血不足、不能敛阳，阳气亢旺阴阳失衡6、阴精亏损：水不制火而发热而发热7、阳气衰惫：火不归原，虚阳外浮而发热临床宜注意虚实兼狭的多因素发热，如气郁血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀、气阴两伤气有余便是火虚阳、阴火（气虚下陷，阳陷于阴）、营卫失调，外邪留恋戴阳证、格阳症[诊断]诊断要点：以病史及症状作为重要依据。1、特点：起病缓、病程长、反复发热2、热型：多为低热（T＜38.0℃），少数高热（T＞3、恶寒：不恶寒，或仅怯冷，加衣被可减4、伴随症：可兼有情志改变，瘀血（如肿瘤）、湿郁征象及气、血、阴、阳亏虚症状：头晕、神疲、自汗、盗汗、心悸、脉弱等。5、病因：情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤等病史6、辅助检查：病原学、造血系统、免疫学、病理学、影像等。[鉴别诊断]内伤发热外感发热病因内伤外邪病机脏腑功能失调，气血阴阳亏虚正邪交争起病缓急病程长、反复发作短热型多为低热、少数高热，或仅自觉发热多有高热，热型有差异恶寒无，或仅怯冷，加衣被可减初多恶寒，加衣被不减兼症有实有虚，虚证居多外感症状（头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），实证为主[辨证论治]一、辨证要点：1、辨虚实实：气滞、血瘀、湿郁病因、症状、脉象虚：气、血、阴、阳亏虚2、辨轻重病程长，热势亢盛，持续发热，或反复发作、久治不愈，而致胃气衰败，正气虚甚者病情较重。二、治疗原则：教材概括为：调理阴阳，补虚泻实行气实火宜泻活血适当配伍清热除湿益气虚火宜补养血适当配清退虚热滋阴温阳慎用发散：→伤津耗气苦寒：→败脾胃、伤阴化燥[分证论治]一、肝郁发热（一）辩证依据1、主症：低热或午后潮热，热势常随情绪波动而起伏2、兼症：精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或或月经不调、经来腹痛，乳房发胀。3、舌象：舌红或边红、苔黄或苔少4、脉象：脉弦数或弦细数（二）辩证分析情志所伤，肝气郁结，气郁化火——发热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结；肝失疏泄，气机郁滞——精神抑郁不欢，胸协胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛；肝郁化火，日久伤津——舌红或边红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。（三）治法：疏肝理气、清肝泻热（四）方药：丹栀逍遥散丹皮、栀子——清肝泻热白术、茯苓、甘草——培补脾土当归、白芍——养血、柔肝柴胡、薄荷——疏肝解热（五）临床应用胸胁疼痛——加郁金、香附、青皮：行气解郁热甚、舌红、便秘——去白术、如黄芩、龙胆草：清肝泻火持续低热——加地骨皮、白薇：增强退热月经不调——加泽兰、益母草：活血调经举例：常用于功能性低热、甲亢伴发热、更年期综合症等有效。二、瘀血发热（一）辨证依据1、主症：午后或夜间发热，或自觉身体局部发热2、兼症：口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗3、舌象：舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑4、脉象：脉弦或涩（二）辩证分析：瘀血阻滞，气血壅遏——全身或局部发热，有固定痛处或肿块；血分属阴——午后或夜间发热；瘀血阻滞，津不上承——口干咽燥不欲饮；瘀阻脉络，肌肤失养——肌肤甲错、面色萎黄或晦暗；瘀血内结——舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。（三）治则：活血化瘀（四）方药：血府逐瘀汤桃仁、红花、牛膝——活血祛瘀当归、川芎、赤芍、熟地——养血活血柴胡、枳壳、桔梗——理气行滞甘草——调和诸药（五）临床应用发热甚——加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血，增强退热肿体肿痛——加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀举例：常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等。三、湿阻发热（一）辨证依据1、主症：低热、午后明显，热难速已，或身热不扬2、兼症：胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。3、舌象：舌红，舌苔白腻或黄腻4、脉象：脉濡或濡数（二）辩证分析：湿邪内生，蕴而化热——发热；湿为阴邪，旺于阴分——午后发热明显；湿性粘滞——热难速已，身热不扬；湿碍清阳，气机不畅——全身困重，头痛如裹；湿阻中焦——胸闷脘痞，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶；湿热下注——大便不爽或便溏；湿遏少阳，枢机不利——寒热如疟，口苦厌油，身目发黄；(胆囊炎、肝炎)湿郁化热——舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数。（二）治法：芳化宣畅，除湿清热（三）方药：三仁汤杏仁——宣肺降气，开上焦蔻仁（白豆蔻）——芳香化湿，和畅中焦苡仁——健脾渗湿，疏导下焦法夏、厚朴——理气燥湿滑石、通草、淡竹叶——利湿清热，导下焦（四）临床应用呕恶——加竹茹、霍香、陈皮：和胃降逆；胸闷脘痞——加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿；热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数——加菌陈、黄芩：清利湿热，也可改用甘露消毒丹；寒热如疟，口苦厌油，身目发黄——合用茵陈蒿汤：清解少阳若有腹痛，胆道急腹症，则不属湿热，需用大柴胡汤。举例：常用于某些慢性感染性发热，如乙肝、胆囊炎等。四、气虚发热（一）辨证依据1、主症：热势或低或高，常在劳累后发作或加剧2、兼症：精神倦怠，头晕乏力，气短赖言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒3、舌象：舌淡、苔薄白或白腻4、脉象：脉弱（二）辩证分析：中气不足，阴火内生——发热；劳则气耗——劳累后发作或加剧；气虚下陷——精神倦怠，头晕乏力，气短懒言；中气不足，脾失健运——胸脘痞闷，纳差，便溏；气虚，卫外不固——自汗、易感冒气虚——舌淡、苔薄白，脉弱；若脾虚湿盛——苔白腻。（三）治法：健脾益气，甘温除热（四）方药：补中益气汤黄芪、党参、白术、甘草——益气健脾，补中气之不足当归——养血活血陈皮——理气和胃升麻、柴胡——升阳举陷、透泄邪热（五）临床运用自汗多——加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗时冷、时热、汗出恶风——加桂枝、白芍：调和营卫胸闷、脘痞、苔白腻——加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿气虚夹瘀血——加桃仁、红花、川芎、丹参：活血化瘀气虚兼外感后余热未清——加防风、荆芥、连翘：疏风解热气虚兼气郁，情绪抑郁——合逍遥散气虚兼血虚——合归脾汤：气血双补举例：常用于白细胞减少症、心肌炎、感染性心内膜炎、久病体弱等长期发热者，多为低热。五、血虚发热（一）辨证依据1、主症：发热，多为低热2、兼症：面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经3、舌象：舌淡，苔白4、脉象：脉细或细弱（二）辩证分析血虚，阴不制阳——发热，但热势多低；血虚失荣——面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力；血虚，心脾失养——心悸不宁，多梦健忘；血虚，冲任不充——月经量少色淡，甚至闭经；（三）治法：益气补血（四）方药：归脾汤黄芪、党参、白术、云苓、甘草——益气健脾当归、龙眼肉——补血、养血酸枣仁、远志——养心安神木香——理气化滞（四）临床应用常加熟地、枸杞、阿胶——加强滋阴补血发热甚者——加银柴胡、白薇：清退虚热心悸多梦健忘——加柏子仁、夜交藤：安心神冲任不足——合四物汤：补血调经腹胀纳呆——去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽：消食导滞活动性出血——加三七粉、仙鹤草、茜草：止血举例：常用于产后发热，血液病发热，病后体虚发热等。六、阴虚发热（一）辨证依据1、主症：午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热，热而不欲近衣2、兼症：烦躁，盗汗，口干咽燥。心阴虚：或心悸怔忡，失眠多梦。肝阴虚：或眩晕，易惊，肌肉瞤动，胁肋疼痛。胃阴虚：或口干不欲饮，不思饮食，大便燥结，口舌生疮。肺阴虚：或干咳痰少，声嘶，咳血，鼻燥咽干。肾阴虚：或腰膝酸软，颧红，遗精，脱发。妇女月经量少而色暗红，甚至闭经。3、舌象：舌体瘦小，舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔4、脉象：脉细数（二）辩证分析：阴虚阳亢，虚火内生——发热，热而不欲近衣；阴虚内热，病在阴分——午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热；虚火上炎，逼津外泄——烦躁，盗汗，口干咽燥。或兼症——各脏腑阴虚内热的相应症候。阴虚内热——舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔，脉细数（三）治法：滋阴清热（四）方药：清骨散(滋阴之力不够)银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虚热鳖甲——滋阴清热甘草——调和诸药（五）临床运用:结合各脏腑阴虚的合用方，着重在于滋阴补虚盗汗——去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表止汗阴虚较甚——加玄参、生地、制首乌：滋养阴精气阴两虚，头晕气短乏力——加太子参、麦冬、五味子：益气生津心阴虚——合加减复脉汤（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草）胃阴虚——合益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖）肝阴虚——合一贯煎（生地、枸杞、当归、川楝、沙参、麦冬）肾阴虚——改用知柏地黄丸：滋养肝肾见长，清退虚热稍逊失眠——加酸枣仁、柏子仁、夜交藤阴虚挟湿，身困重，大便不爽，台黄腻——合四妙散阴虚挟瘀，舌黯或瘀斑，脉涩——合桃红四物汤七、阳虚发热（一）辨证依据1、主症：自觉发热而体温不高，发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温2、兼症：面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛。或面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸，大便稀薄3、舌象：舌淡胖或有齿印，苔白润，或苔黑而润4、脉象：脉沉细无力，或浮大无力（二）辩证分析命门火衰，阴寒内盛，浮阳格拒于外，真寒假热——自觉发热而体温不高，发热而欲近衣；阳虚内寒——形寒怯冷，四肢不温；肾阳虚衰，失于温煦——面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛；心肾阳虚，真寒于下，戴阳于上——面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸舌象，脉象——肾阳虚，或虚阳外浮，或肾色外露之证。（三）治法：温阳补肾，引火归原（四）方药：金匮肾气丸附子、肉桂——温补阳气，引火归原熟地、山黄肉、山药、茯苓——健脾滋养肝肾丹皮、泽泻——清泻肝肾、补中有泻（四）临床应用短气懒言——加人参：补益元气便溏、腹泻——加白术、炮干姜：温运中焦五更泄泻——合四神丸（肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸）心肾阳虚，戴阳证——合用参附汤、四逆汤：回阳救逆[预后转归]大部分预后良好兼杂多种病证（特别是肿瘤）愈后较差体质极度亏虚[预防调摄]发热体温较高者宜卧床低热注意适当休息，力所能力作户外活动。保持乐观情绪、进食清淡、富于营养、易消化保暖、避风、防止感受外邪及时治疗它病，防止伤正小结内伤发热长缓低不恶寒且兼症异三实四虚细端详气血湿阻午后起丹栀血府三仁应不怕气血阴阳虚补中归脾清肾气内伤发热操作病历病例摘要李×，女性，32岁，因低热反复发作2年余而入院。患者2年前起因家庭不和，情绪抑郁，逐渐出现发热，常在下午发热。体温波动于37.2~37.8℃，半夜可自行消退，不伴恶寒、头痛、咳嗽、咽痛，尿频尿急、尿痛、腹痛、腹泻、