南医大中医内科学教案：胁痛

南方医科大学教案2006—2007学年秋季学期所在单位南方医科大学中医药学院系、教研室中医系中医内科学教研室课程名称中医内科学授课对象2004中西医结合本科授课教师马剑颖职称讲师教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目胁痛授课形式大班课堂教学授课时间2006年10月授课学时2教学目的与要求1、了解胁痛的概念。2、熟悉胁痛的病因病机、证候特点及治疗大法。3、掌握胁痛各种类型的证候特点、治疗方法及常用方药。基本内容1、胁痛的概念。2、胁痛的源流。3、胁痛的病因病机。4、胁痛的诊断及鉴别诊断。5、胁痛的辨证及治疗要点。6、胁痛的分证论治。7、胁痛的转归预后。8、胁痛的调摄。重点难点重点是胁痛的鉴别诊断和辨证论治；难点是胁痛的发病机理。主要教学媒体板书、教学幻灯。主要外语词汇Hypochondriacpain,Stagnationoftheliver-qi,Bloodstasis,Deficiencyoftheliver-yin,Dampnessandheatintheliverandgallbladder.有关本内容的新进展主要参考资料或相关网站1、周仲瑛主编.中医内科学.北京:中国中医药出版社.2003年7月第1版第3次印刷.2、何绍奇主编.现代中医内科学.北京:中国医药科技出版社.1992年第1版第2次印刷.3、/2005/zynkx/系、教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择【课时安排】2学时。病证概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则为1学时，分证论治、小结及强化练习为1学时。【教学步骤】一、概说1、讲解胁痛的定义（1）胁的定义。（2）胁痛（包括部位、病因病机、症状特点三个方面）（3）讲解胁痛的范围。胁肋部：肝经循行之处，为肝、胆所居。肋间神经分布在胁肋。胁痛可与现代医学多种疾病相关：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症及肋间神经痛等。上述疾病表现以胁痛为主要临床表现者，可按本篇论治。2、源流（学生自学、教师提问、总结）自学提纲：1、胁痛病名首见于哪部著作？（《内经》）2、《内经》认为胁痛的病机是什么？与何脏腑相关？（病因：感受外邪、情志内伤，强调寒邪；病机：气滞不通、瘀血阻络；与肝胆相关）。３、《灵枢·胀论》记载的“胆胀”症状是什么？（《灵枢·胀论》：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”４、《诸病源候论》认为胁痛与哪些脏腑有关？（肝、胆、肾）５、哪位医家强调“胁痛不离肝胆，但非尽源于肝胆”？（明张景岳）６、《证治汇补》对胁痛的病因病机有什么补充？（除阐述传统的外伤风冷外，指出“湿热郁火，劳役房色而痛者，间亦有之）二、病因病机脉络痹阻，不通则痛脉络痹阻，不通则痛负重闪跌，损伤脉络气滞日久，血行不畅久卧湿地，湿结于胁饮食不节，损伤脾胃健运失常，水湿内蕴邪入胆腑，郁而化火嗜食肥甘，积湿生热劳欲过度，肾精亏损肝郁化火，灼伤阴精瘀血阻络肝经湿热胆腑郁热肝阴不足脉络失养，不荣则痛悲哀恼怒，情志不舒负重闪跌，损伤脉络气滞日久，血行不畅久卧湿地，湿结于胁饮食不节，损伤脾胃健运失常，水湿内蕴邪入胆腑，郁而化火嗜食肥甘，积湿生热劳欲过度，肾精亏损肝郁化火，灼伤阴精瘀血阻络肝经湿热胆腑郁热肝阴不足脉络失养，不荣则痛教师小结：胁痛的病位在肝胆，病机关键在于脉络痹阻或脉络失养。病机有虚实两种病变过程中常见由气及血，乃至气血同病。或由实转虚，导致虚实夹杂。三、诊断（一）诊断要点1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部B超、腹部CT等有助于诊断。（二）鉴别诊断1、胁痛、胸痛、胃脘痛、悬饮鉴别疾疾病胁痛胸痛胃脘痛悬饮病位肝胆心肺胃脘肺疼痛部位一侧或两侧胁肋部疼痛胸部上脘部疼痛可牵及胸疼痛性质胀痛窜痛、刺痛胀痛刺痛、胀痛伴随症状口苦目眩善呕心悸少寐胸闷不舒嗳气呃逆吞酸嘈杂因咳唾加重，伴胁闷满，偏侧胸廓隆起2、相关病证的鉴别（1）本病与黄疸、积聚、鼓胀的关系密切。黄疸、积聚、鼓胀等不仅与胁痛有相同或相类似的病机，且在黄疸、积聚、鼓胀的发生发展过程中皆可出现胁肋疼痛这一症状。黄疸以身目发黄为主症。积聚以腹中结块为主症。鼓胀以腹大如鼓、青筋暴露为主症。（２）要注意与蛇串疮相鉴别。四、辨证论治（一）辨证要点1、辨外感内伤外感：感受湿热之邪，起病急，伴寒热、口苦、恶心呕吐内伤：肝郁、瘀血、肝阴不足，起病缓，反复发作，不伴寒热2、辨在气在血气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚3、辨在脏在腑脏：即在肝，疼痛部位较广，在一侧或两侧腑：即在胆，每以右胁胀痛为主4、辨属虚属实实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热，其痛较剧，痛而拒按，病程短虚：肝阴不足，肝脉失养，其痛势隐隐，喜揉喜按，病程长（二）治疗要点治疗原则：遵循通则不痛、荣则不痛的原则。通则不痛不仅指活血止痛，宜根据上述辨证要点，灵活运用，因于气滞者宜疏肝解郁，因于瘀血者活血通络止痛，因于湿热者宜清热利湿。荣则不痛指补虚而言，以滋养肝阴为主。（三）分证论治

分五型论治：肝气郁结瘀血阻络肝经湿热胆腑郁热肝阴不足1、肝气郁结（1）辨证依据：①主症：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减；②兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息；③舌象：苔薄或薄白；④脉象：脉弦。（2）治法：疏肝理气。（3）方药：柴胡疏肝散。柴胡：疏肝解郁；香附、陈皮、枳壳：助其行气解郁；川芎、白芍：活血行气，养阴通络止痛；甘草：和中，调和诸药。（4）临床应用：痛甚难忍：青皮、川楝子、延胡等化火之征：知母、黄芩、丹皮、栀子；伤及肝阴：沙参、石斛、栀子、丹皮；肝气犯脾：茯苓、白术、山药；肝气犯胃：半夏、竹茹。2、瘀血阻络（1）辨证依据：①主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚；②兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；③舌苔：舌质紫暗；④脉象：弦沉涩。（2）治法：祛瘀通络。（3）方药：旋覆花汤加味。旋覆花：通络行气；新绛（茜草代）：活血化瘀；葱茎：温通阳气；（4）临床应用：①瘀血较甚者，加桃仁、红花、川芎或用血府逐瘀汤；②疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子；③胁下有癥块者，加三棱、莪术、地鳖虫；④瘀血化热者，加丹皮、栀子。⑤久瘀气虚者，加黄芪、党参。3、肝经湿热（1）辨证依据：①主症：胁痛口苦，脘腹痞闷；②兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，或有黄疸，小便黄赤；③舌苔：舌质红，苔黄腻；④脉象：脉弦滑。（2）治法：清热利湿。（3）方药：龙胆泻肝汤。龙胆草：清泻肝胆湿热；栀子、黄芩：辅以清热泻火；木通、泽泻、车前子：通利水道，导湿下行；生地、当归：养血益肝，以防阴血之伤。柴胡：疏肝解郁，引药归经肝胆；甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。（4）临床应用：胁痛甚，牵及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理气止痛；呕恶者，加竹茹、半夏；发热，黄疸，可加茵陈、黄柏、虎杖以清热利湿退黄；小便黄赤，大便秘结者，加大黄、黄柏通滞导积、清热除湿。4、胆腑郁热（见于急慢性胆囊炎、胆结石、胆绞痛、胆管炎等）（1）辨证依据：①主症：右胁灼热疼痛，或绞痛或胀痛或钝痛或剧痛；②兼次症：疼痛放射至右肩胛，脘腹不舒，恶心呕吐，大便不畅或见黄疸或伴发热；③舌苔：舌质红，苔黄；④脉象：弦滑。（2）治法：清热利胆。（3）方药：清胆汤。柴胡、郁金、川楝子、元胡：疏利肝胆，解郁止痛；栀子、黄连、蒲公英：清热燥湿解毒；大黄：导滞；白芍：缓急；金钱草：除湿排石；瓜蒌：散结通便。（4）临床应用：脘腹不舒者：加木香、枳实；恶心呕吐者，加半夏、竹茹；砂石阻塞有黄疸，加茵陈、虎杖、内金；大便秘结者，重用大黄，加芒硝；发热者，加金银花、蒲公英、黄芩。5、肝阴不足（1）辨证依据：①主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重；②兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩；③舌象：舌质红，少苔；④脉象：弦细数。（2）治法：养阴柔肝。（3）方药：一贯煎。生地：养血滋阴，补益肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞：益阴养血柔肝；川楝子：疏肝理气止痛。（4）临床应用：心中烦热：炒栀子、酸枣仁；口干舌燥：加石斛、玉竹；头晕目眩甚者加菊花、黄精、女贞子、天麻以益肾清肝；目涩，视物昏花可加草决明、谷精草、女贞子。其他治法：验方：1、香附10，苏梗10、生姜3片、葱白5寸，肝郁气滞适用。2、当归15，白芍30，枸杞子15，生地，青皮10，枳壳10，肝阴不足适用。3、全栝楼1枚，没药3，红花3，甘草6，瘀血停着适用。4、龙胆草15，金钱草30，肝胆湿热适用。5、青皮60，玄胡150，研末，日服三次，每次6克6、茵陈15，板蓝根30，龙胆草10，败酱草15，适于肝郁化热或湿热困阻7、五味子10，太子参15，首乌15，丹参15，肝肾阴虚适用。五、预后及预防、护理（一）转归预后1、证候之间可相互转化。2、虚实之间可相互兼夹。3、若失治误治，可转成积聚癥瘕。（二）预防调摄1.保持身心愉快，避免情志刺激。2.清淡饮食，忌刺激性食物。3.劳逸结合，注意休息。小结1．胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼痛的病证。2．病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。3．辨证应分清外感内伤、在气在血、在脏在腑、属虚属实。4．治疗原则以“通则不痛”、“荣则不痛”为主。5．五型分治：肝气郁结，柴胡疏肝散；瘀血阻络，旋覆花汤；肝经湿热，龙胆泻肝汤；胆腑郁热，清胆汤；肝阴不足，一贯煎。强化练习病例讨论1王××

，女，

42岁。患慢性肝炎3年，胸胁痛，经常卧床休息，吃高营养食物，半年来身体渐胖，头晕胸闷，胸胁疼痛加剧，食欲好，大便秘结，身倦不愿活动。检查：体质肥胖，肝火肋下四横指，质软，化验肝功能正常。腹腔镜肝活检：肝细胞脂肪浸润，诊为脂肪肝。脉