南医大中医内科学教案：瘿气

南方医科大学教案200609—200702学年季学期所在单位南方医科大学系、教研室中医内科教研室课程名称中医内科学授课对象中西医结合本科授课教师杨少峰职称副教授教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目各论----瘿气授课形式课堂讲授授课时间2006.11.08-22授课学时2教学目的与要求1、了解瘿气的基本概念。2、熟悉瘿气的病因病机。3、掌握瘿气各种类型的证候特点、治疗方法及常用方药。基本内容1、介绍瘿气的概念、证候特点及历史沿革。（5分钟）2、讲解瘿气的病因病机及其特征。（25分钟）3、详细讲解瘿气各证型的证候特点及治法，重点讲解瘿气各型治法、方药与加减，并联系临床实践，结合病案讲解。（40分钟）4、讲解瘿气的转归预后，调摄护理及研究进展、本病小结。（10分钟）重点难点1、重点：瘿气各证型的辨证论治；2、难点：（1）瘿气的区别及病机转化，（2）瘿气症状特征的认识与理解；3、重点中的难点：病例的分析与讨论。主要教学媒体以媒体为主，可配合部分图像教学。主要外语词汇有关本内容的新进展瘿气中西医研究进展主要参考资料或相关网站1、田德禄主编《中医内科学》人民卫生出版社，2002年2月第一版（21世纪课程教材，全国高等中医药院校教材·供中医等专业用）罗仁主编《中医内科学纲要》人民军医出版社，1999年第一版系、教研室审查意见（教学组长签名）罗仁（教研室主任签名）2006年10月25日课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择《中医内科学》各论瘿气教学内容与步骤：1、瘿气的概念（5分钟）利用幻灯，描述瘿气的概念及证候特征。2、源流（5分钟）幻灯：讲述历代医家对瘿气的病名、病因病机、治疗的认识。3、瘿气的病因病机（10分钟）幻灯：讲解瘿气发病的病因、发病的机理及病位。4、瘿气的诊断与鉴别诊断（10分钟）（1）诊断要点幻灯：讲解瘿气的诊断要点。（2）鉴别诊断①提问：对一个瘿气的病人应考虑哪些病证？②幻灯：瘿气与瘿囊、瘿瘤的鉴别要点5、辨证论治：（40分钟）（1）辨证要点（2）治疗要点与治疗原则幻灯：讲解治疗原则及治疗要点（3）分证论治①幻灯：各证型的主症、治法、方药。②板书：临证时随症、加减方药（4）病案分析①投影：病案②学生分析问答：证型、治法、方药③教师归纳6、转归预后、预防与护理措施、研究进展（5分钟）7、总结强化、复习思考题（5分钟）8、结束教学过程教学内容时间分配和媒体选择【概说】（一）定义（提问：什么叫瘿气？）瘿气又称气瘿，指由于素体阴虚，肝郁化火，气滞痰结所致，以汗多心悸，易饥消瘦，手指震颤，急躁易怒，眼球外突及颈前肿大为特征的病证。瘿气瘿病瘿囊瘿瘤（二）症状特点（提问：瘿气有哪些证候特点？）汗多心悸，易饥消瘦，急躁易怒，眼球外突，颈前肿大为主要表现。（三）源流（提问：古代中医有什么学术观点？）1、瘿病与瘿气《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。《吕氏春秋·尽数篇》“轻水所，多秃与瘿人”；《肘后备急方》用海藻、昆布治疗瘿病；《诸病源候论》首次提出瘿病的名称“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”；《三因极一病证方论·瘿瘤证治》：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿”，并指出“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉”。《医学入门》“原因忧恚所致，故又曰瘿气，今之所谓瘿囊者是也”。《本草纲目》用黄药子酒治瘿病。《外科正宗·瘿瘤论》“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，主张散行气血，行痰顺气，补肾气，活血消坚等，创海藻玉壶汤、活血消瘿汤、十全流气饮等。概说部分利用幻灯讲解10分钟左右。教学过程教学内容时间分配和媒体选择《杂病源流犀烛·瘿瘤》“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿。亦瘿气，又名影袋”。（四）范围（提问：瘿气相当于西医哪些疾病？）甲状腺机能亢进症等出现类似证候时，可按本篇论治。甲亢也就是甲状腺功能亢进症，它是一种临床上十分常见的内分泌疾病。是指由各种原因导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多或因甲状腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所导致的机体神经系统、循环系统、消化系统、心血管系统等多系统的一系列高代谢症候群以及高兴奋症状和眼部症状。临床上甲亢患者主要表现为：心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大、女性可有月经失调甚至闭经，男性可有阳痿或乳房发育等。甲状腺肿大呈对称性，也有的患者是非对称性肿大，甲状腺肿或肿大会随着吞咽上下移动，也有一部分甲亢患者有甲状腺结节。甲亢时引起的眼部改变，一类是良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；另一种是恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【病因病机】（提问：瘿气的病机关键、病位是什么？）1、体质因素：先天禀赋不足，天癸虚弱，于妇女则易对经、带、胎、产、乳等生理产生影响，而致肝血暗耗，冲任亏虚，阴精不足，津液失养。遇有情志不遂，则气郁痰结而病。久则更伤肝阴，郁而化火。故较男性而言，女性更易患瘿气。或为素体阴者，津液亏少而易于结痰化火，使病程缠绵。2、情志失调长期忧思郁虑，恼怒太过，则可使气机郁滞、肝失疏泄。人体津液敷布运行，有赖于气的统帅。气机郁滞，则津液循行异常，凝结而生痰，气郁痰结，壅于颈前，则形成瘿气，且其消长又与情志变化有关。体质因素是形成瘿气的内在原因，而其诱因为情志失调有关。其病位在颈前，其病与肝肾的关系最为密切。瘿气为津伤阴亏之病证，若病情尚未控制，又遇某些易于耗伤津液的因素影响，如外感热病、大手术、严重创伤、妊娠等，则津液阴血更亏，炽热愈盛，可因火炽阴亏而津液暴夺，出现阴衰阳亡的病理变化。病因病机详细讲解10分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择【诊断】（一）诊断要点（提问：如何诊断瘿气？）1、具有汗多心悸、易饥消瘦、急躁易怒，眼球外突及甲状腺肿大等典型症状及体征。2、实验室检查：血清甲状腺激素测定有助于诊断。3、B超、CT、MRI及核素等颈部和纵隔定位检查，有助于诊断及鉴别诊断。（二）鉴别诊断（提问：瘿气应与哪些疾病鉴别？如何鉴别。）本病应与瘿囊、瘿瘤等相鉴别。1、瘿囊二者均有颈前肿大，肿块多为两侧对称，边缘不清，肿块一般光滑柔软，大小不一，大者如囊如袋，由颈部而下垂胸前。但无本病汗多心悸，消谷善饥，形体消瘦及眼突等表现。2瘿瘤二者均有颈部肿大的表现，颈前肿块常偏于一侧，或一侧大一侧小，也有两侧均增大者，肿块大小多如核桃，质地较硬，并随吞咽上下活动。病甚者肿块增大较快，质地坚硬，表现凹凸不平，活动受限。虽可有心悸汗多症，但其肿块性质与瘿气多不一样。配合幻灯图片讲解10分钟。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【辨证论治】（提问：瘿气分几个证型？）（一）辨证要点（提问：瘿气的辨证要点有哪些？如何辨证？）1、辨实火与虚火瘿气多见火候，如恶热、多汗、肌肤灼热、急躁易怒、舌红、脉弦数等，但要根据兼证分辨属虚属实。在实火中，更要进一步辨清属脏腑。肝火者：兼口苦咽干，兼胁胀乳痛，善太息，痛经，舌红，脉弦；心火者：兼心悸失眠，多汗，烦热，小便赤涩，大便秘结，舌尖红，脉数；胃火者：兼多食善饥，渴喜冷饮明显；虚火者，也要辨明脏腑属性。心阴不足：兼见心悸怔忡，健忘多梦，五心烦热，盗汗、舌红少津，脉细数。肝肾阴虚：兼见头晕头痛，耳鸣胁痛，烦中易怒，手指震颤，舌红少苔而干，脉弦细数。胃阴虚：兼见口干咽燥，饥不欲食，大便干燥，心烦潮热，舌红少苔，脉细数。2、辨气虚所在：阴虚的同时，常同时出现气虚的表现。心气虚：心悸自汗，气促水肿，脉结代。脾气虚：纳呆乏力，腹胀脘闷，水肿，便溏，舌淡，脉虚无力。肾气虚：耳鸣齿摇，腰膝无力者。3、辨痰结瘀血瘿气出现颈前肿大，眼突，水肿，舌苔腻等为痰结的表现，痰结又与肝郁气滞、阴虚火旺、脾肾气虚有着密切关系。瘿气日久，如见面色晦暗，心悸，水肿，舌质暗，有瘀斑，脉结代促者，其病多夹有瘀血。痰结与瘀血亦可相互影响。利用幻灯及板书详细讲解30分钟左右。教学过程教学内容时间分配和媒体选择4、辨病情轻重：初起，属气滞痰结、阴虚郁热者，症见胸闷，烦躁，失眠，多食易饥，颈前肿大，两眼外突，舌红、脉弱或弦细等，病情多属轻症。发展至火邪内郁，灼阴为痰者，症见面部潮畿，颈大而粗，眼突，烦怒，多汗肤热，心悸肢颤，恶热头晕，口干而苦，舌质红，苔黄，脉细或细数，病情多属重症。若肝火亢盛，津液暴夺，症见高热大汗，呕吐腹泻，狂躁谵妄，甚至四肢厥冷，神志淡漠，脉微欲绝者，为亡阴亡阳的危证。（二）治疗要点（提问：瘿气的治疗原则是什么？）治疗原则：养阴清热、解郁化痰为基本治则。分别采用清热泻火、养阴生津、疏肝解郁、化痰散结、补益气阴等。瘿气初起，年轻、体质尚好者，常以气郁痰结化热为患，病位以肝为主，可以化痰、解郁、清火为治。进展，又见阴虚、肝郁、痰结夹杂，常以阴虚内热、气郁痰结化热共见，而表现为肝肾心胃等脏腑的热象，证候既有虚热，又有实火，或不同脏腑的热象兼而有之。治疗时宜结合肝肾心胃辣位的不同，阴虚者养其阴，实火者清其热。病久则阴虚显，或可伤阴耗气，出现气阴两虚证候，累及心脾肾脏。故对病程长、年老、体质弱的患者，即使证候以实证为主者，治疗也应当酌情给予养阴生津益气，以扶正气。病久入络，证候兼夹瘀血的，需配伍活血化瘀络通以治。如阴津暴脱出现阴脱阳亡者，亟须救阴固阳，宜清热养阴，回阳救逆。幻灯及板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择（三）分证论治1、痰气热结（1）辨证依据：①主症：烦热，手指震颤，颈前肿胀，两目外突，急躁易怒；②兼次症：胸闷胁痛，攻窜两肋，精神抑郁，双乳胀痛，女子月经不悸，或心悸，多食易饥，恶热出汗。；③舌象：舌质红，舌苔黄或黄腻；④脉象：弦或弦数。（2）治法：解郁化痰，清热散结。（3）方药：丹栀逍遥散合消瘰丸。丹栀逍遥散：柴胡：疏肝解郁；当归、白芍：养血调肝；白术、茯苓、甘草：理脾运湿；牡丹皮、栀子：清解郁热。消瘰丸：玄参：清热泻火，养阴润燥；牡蛎、贝母：化痰软坚散结。（4）临床应用：①热象明显：去当归、白术。②急躁易怒，肢震指颤者：加石决明、钩藤、白蒺藜、夏枯草等。③热扰心神，烦热心悸者：生地、丹参、夜交藤等。④双乳胀痛，月经不调：加郁金、益母草。⑤胃热甚者：加石膏、石斛。幻灯及板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择2、肝火旺盛（1）辨证依据：①主症：烦躁易怒，恶热汗多，消谷善饥，面部烘热，手指震颤，眼突颈大；②兼次症；常夹口苦咽干，头晕目眩；或渴欲冷饮，大便秘结；或心悸胸闷；或失眠、女子月经量少及衍期等；③舌苔：舌质红，舌苔黄；④脉象：弦数。（2）治法：清肝泻火。（3）方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草：清泻肝胆湿热；栀子、黄芩：辅以清热泻火；木通、泽泻、车前子：通利水道，导湿下行；生地、当归：养血益肝，以防阴血之伤。柴胡：疏肝解郁，引药归经肝胆；甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。（4）临床应用：①可加消瘰丸、夏枯草：养阴清热，化痰散结。②肝火上扰者：加丹皮、夏枯草、菊花。③胃热甚者：白虎汤或加石膏、黄连、或石斛、玉竹、麦冬。④便秘者：加大黄或增液承气汤或当归龙荟丸等。⑤热郁生风者：加石决明、珍珠母、钩藤。⑥热扰心神者：重用生地、加酸枣仁、夜交藤、丹参等。教学过程教学内容时间分配和媒体选择3、心肝阴虚（1）辨证依据：①主症：心悸汗出，多食易饥，消瘦，五心烦热，烦躁失眠，手颤，眼突颈胀；②兼次症：或饥不欲食，口干；或头晕乏力，目干而赤，胸胁胀满；或女子月经衍期，量少，闭经；③舌苔：舌质舌质红，舌体小，或舌体颤动，苔少；④脉象：弦细数。（2）治法：益阴养血，宁心柔肝。（3）方药：天王补心丹加减。。地黄、玄参：育阴清热，壮水制火；天冬、麦冬：养阴以增阴液；丹参、当归：补血运血；人参、五味子、柏子仁、酸枣仁、远志、朱砂：补心气，养心神；桔梗:上行为佐药。（4）临床应用：①肝阴虚明显者：加白芍、合一贯煎、二至丸：加强柔肝养阴之功；②肢动手颤，舌体颤动者：石决明、珍珠母、钩藤、生龙牡等；③阴虚内热明显者：加牡丹皮、栀子、知母等；④胃阴不足：加玉竹、石斛等。教学过程教学内容时间分配和媒体选择4、气阴两虚（1）辨证依据：①主症：心悸怔忡，汗出气短，手足心热，手指震颤，颈大眼突，饥不欲食，消瘦；②兼次症：神疲乏力，失眠，虚烦潮热；或渴不欲饮，胀胀脘闷，大便溏薄；或头晕耳鸣，腰酸齿摇；或足跗水肿；③舌象：舌质红，或红绛，或淡红，苔少；④脉象：弦滑细而无力，或细数无力，而缓而无力，或结代促。（2）治法：益气养阴。（3）方药：生脉散加味。人参：甘温，益气生津；麦冬：清热养阴；五味子：生津敛汗滋肾。（4）临床应用：①气虚明显者：可加党参、黄芪等；②心气阴两虚：合归脾汤；③脾虚为主者：加山药、四君子汤、补中益气汤；④肾虚明显者：合六味地黄丸；⑤足跗水肿者：加泽泻、茯苓、猪苓、车前子等；⑥汗多者：浮小麦、糯稻根等；⑦偏阴虚者：加生地、玄参、二至丸、六味地黄丸等。⑧兼夹瘀血者：加丹参、三七、桃红四物汤。⑨若由于郁火炽盛，耗伤气阴，阴脱阳亡，证见壮热大汗，呕吐腹泻，狂躁谵妄，甚则面色苍白，四肢厥冷，神志淡漠，脉微欲绝：此时属重危症，应施以急救，除给予清热护津救液，回阳救逆固脱外，应积极配合西医相关治疗。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【预后及预防、护理】（一）转归预后1、本病阴虚体质为多。2、初起多为实证，积极治疗，病情多能缓解。3、若气郁化火，伤阴耗气，此为重症。4、郁火炽盛，亡阴亡阳：有厥脱之证，为危象，预后不好。（二）预防调摄1、保持心情舒畅，避免情绪波动和精神刺激。2、合理治疗，定期复查，坚持服药。3、忌食肥腻、香燥、辛辣之品及烟酒。4、劳逸结合，预防外感病邪。教学过程教学内容时间分配和媒体选择某女，初诊时患甲状腺功能亢进症7年，查甲状腺功能明显异常，经用西药治疗无明显好转，症见两眼突出，甲状腺肿大