2025年急诊科医师多发伤急救处理演练试题及答案解析

2025年急诊科医师多发伤急救处理演练试题及答案解析1.患者男性，42岁，因“高处坠落致全身多处疼痛、活动受限伴意识模糊20分钟”入院，现场查体：T36.2℃，P132次/分，R30次/分，BP85/50mmHg，GCS评分8分（E2V3M3），面色苍白，四肢湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。头颅可见约6cm头皮裂伤，活动性出血；胸廓挤压试验阳性，左侧胸部可闻及湿性啰音；腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性，移动性浊音可疑阳性；骨盆挤压分离试验阳性，右侧大腿畸形、反常活动，可触及骨擦感，右下肢末梢皮温降低，足背动脉搏动未触及。请问：（1）该患者的初步诊断是什么？（2）针对该患者的急救处理流程是什么？（3）如何判断该患者是否存在腹腔内出血？答案解析：（1）初步诊断：①多发伤：重型颅脑损伤（脑挫裂伤？蛛网膜下腔出血？）、头皮裂伤；左侧多发肋骨骨折伴肺挫伤；骨盆骨折；右侧股骨干骨折；②创伤失血性休克（中度）。诊断依据：高处坠落外伤史，意识模糊、GCS评分8分提示重型颅脑损伤；头皮可见6cm裂伤伴活动性出血；胸廓挤压试验阳性、左侧胸部闻及湿性啰音提示肋骨骨折合并肺挫伤；腹部压痛反跳痛、移动性浊音可疑阳性提示腹腔脏器损伤可能；骨盆挤压分离试验阳性提示骨盆骨折；右侧大腿畸形、反常活动提示股骨干骨折；P132次/分、BP85/50mmHg、面色苍白四肢湿冷符合中度失血性休克表现。（2）急救处理流程：①快速评估与初始处理：遵循CRASHPLAN原则，即C（心脏及循环）、R（呼吸及胸部）、A（腹部）、S（脊柱）、H（头部）、P（骨盆）、L（四肢）、A（动脉）、N（神经）快速评估伤情。立即启动创伤急救团队，建立至少2条以上大口径静脉通路（首选上肢或颈部静脉，避免下肢静脉，因骨盆骨折可能影响下肢静脉回流），快速输注晶体液（复方氯化钠或乳酸钠林格液）1000-2000ml，同时采血送检血常规、凝血功能、生化、血型交叉配血等检查。予以鼻导管或面罩吸氧，维持SpO2＞95%，若呼吸困难加重或血氧饱和度无法维持，立即行气管插管机械通气。②止血处理：头皮裂伤予以加压包扎止血，若仍有活动性出血可予缝合止血；右侧股骨干骨折予以临时夹板固定，减少骨折端活动导致的进一步出血；骨盆骨折予以骨盆兜或床单加压包扎固定，限制骨盆活动，减少盆腔内出血。③休克复苏：采用限制性液体复苏策略，即收缩压维持在80-90mmHg（颅脑损伤患者维持在90mmHg以上），避免过度输液加重出血和脑水肿。快速输注红细胞悬液及血浆，维持血红蛋白在70-90g/L，凝血功能正常。同时予以心电监护、监测中心静脉压（CVP）、尿量等指标，指导补液。④进一步检查：待生命体征相对稳定后，行头颅CT明确颅脑损伤情况，胸部CT明确肋骨骨折及肺挫伤程度，腹部CT或诊断性腹腔穿刺/灌洗明确腹腔脏器损伤情况，骨盆及股骨X线或CT明确骨折类型。⑤多学科协作治疗：请神经外科、胸外科、普外科、骨科等专科医师会诊，根据伤情制定后续治疗方案，如颅脑损伤手术指征、腹腔脏器损伤手术探查、骨折切开复位内固定等。⑥并发症防治：预防感染（予以广谱抗生素）、应激性溃疡（予以质子泵抑制剂）、深静脉血栓（予以低分子肝素，若存在活动性出血则采用物理预防）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等并发症。（3）判断腹腔内出血的方法：①症状与体征：患者出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷等休克症状进行性加重，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失；②辅助检查：诊断性腹腔穿刺：穿刺点选择脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处或脐水平线与腋前线交界处，若抽出不凝血（因腹膜脱纤维作用，血液不凝固），提示腹腔内出血，阳性率可达90%以上；诊断性腹腔灌洗：若灌洗液中红细胞计数＞10×10^9/L，或白细胞计数＞0.5×10^9/L，或发现胆汁、胃肠内容物等，提示腹腔内出血或脏器损伤；腹部CT检查：可明确腹腔内出血部位、出血量及合并的脏器损伤，尤其是对于腹膜后出血的诊断具有优势；血红蛋白及红细胞压积动态监测：若进行性下降，提示存在活动性出血（需排除其他部位出血）；中心静脉压监测：若CVP持续降低，补液后无明显回升，提示存在活动性腹腔内出血可能。2.患者女性，35岁，因“车祸致全身多处疼痛、呼吸困难伴恶心呕吐1小时”入院，现场查体：T36.5℃，P120次/分，R35次/分，BP90/60mmHg，烦躁不安，口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。左侧胸部饱满，呼吸动度减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失；右侧胸部压痛明显，可触及骨擦感；腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性；左侧上肢畸形，反常活动，可触及骨擦感；脊柱无压痛、叩击痛。请问：（1）该患者的初步诊断是什么？（2）针对该患者的紧急处理措施有哪些？（3）如何鉴别张力性气胸与闭合性气胸？答案解析：（1）初步诊断：①多发伤：左侧张力性气胸；右侧多发肋骨骨折；左侧肱骨干骨折；②创伤失血性休克（轻度）。诊断依据：车祸外伤史，左侧胸部饱满、呼吸动度减弱、叩诊鼓音、呼吸音消失提示张力性气胸；右侧胸部压痛、触及骨擦感提示肋骨骨折；左侧上肢畸形、反常活动、骨擦感提示肱骨干骨折；P120次/分、BP90/60mmHg、烦躁不安、口唇发绀符合轻度失血性休克表现（可能为骨折及胸壁出血所致）。（2）紧急处理措施：①立即处理张力性气胸：在左侧锁骨中线第2肋间插入大号穿刺针排气减压，缓解胸膜腔内高压，改善呼吸困难，随后放置胸腔闭式引流管，连接水封瓶，持续引流排气。②呼吸支持：予以高流量吸氧，监测SpO2，若经穿刺排气及胸腔闭式引流后呼吸困难仍未缓解或血氧饱和度无法维持，立即行气管插管机械通气。③循环复苏：建立2条大口径静脉通路，快速输注晶体液，补充血容量，纠正休克。同时采血送检相关检查，配血备用。④止血与固定：右侧胸部肋骨骨折予以胸带外固定，减少骨折端活动，缓解疼痛；左侧肱骨干骨折予以临时夹板固定，减少出血及神经血管损伤风险。⑤进一步检查：待生命体征稳定后，行胸部CT明确气胸及肋骨骨折情况，上肢X线明确肱骨干骨折类型，腹部超声或CT排除腹腔脏器损伤。⑥多学科协作：请胸外科、骨科医师会诊，制定后续治疗方案，如肋骨骨折手术固定、肱骨干骨折切开复位内固定等。（3）张力性气胸与闭合性气胸的鉴别：①发病机制：张力性气胸是由于气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内压力进行性升高；闭合性气胸是由于肋骨骨折端刺破肺组织或胸壁伤口闭合，胸膜腔与外界不相通，胸膜腔内压力为正压但相对稳定。②症状：张力性气胸患者表现为极度呼吸困难、烦躁不安、意识障碍、发绀甚至休克；闭合性气胸患者症状相对较轻，轻度呼吸困难或无明显呼吸困难，部分患者仅感胸部隐痛。③体征：张力性气胸患者胸部饱满，呼吸动度减弱或消失，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，可出现纵隔移位（气管偏向健侧）、颈静脉怒张、皮下气肿等；闭合性气胸患者患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱，纵隔移位不明显，一般无皮下气肿。④辅助检查：胸部X线检查：张力性气胸可见胸膜腔大量积气，肺组织完全萎陷，纵隔明显向健侧移位，可伴有皮下气肿；闭合性气胸可见胸膜腔少量或中量积气，肺组织部分萎陷，纵隔移位不明显。⑤处理原则：张力性气胸需立即穿刺排气减压，随后行胸腔闭式引流；闭合性气胸若积气量少（肺萎陷＜20%），可自行吸收，无需特殊处理，积气量大（肺萎陷＞20%）或症状明显者，行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。3.患者男性，56岁，因“车祸致全身多处疼痛、意识丧失5分钟”入院，现场查体：T35.8℃，P140次/分，R6次/分，BP60/30mmHg，深度昏迷，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝。右侧额颞部可见头皮血肿，左侧胸部塌陷，呼吸动度消失，听诊呼吸音消失；腹部膨隆，腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性；脊柱胸段压痛、叩击痛阳性，四肢肌力0级，双侧病理征阳性。请问：（1）该患者的初步诊断是什么？（2）针对该患者的急救处理要点是什么？（3）如何判断该患者是否存在脊髓损伤？答案解析：（1）初步诊断：①多发伤：特重型颅脑损伤（左侧硬膜外血肿？脑疝形成？）、右侧额颞部头皮血肿；左侧多根多处肋骨骨折伴连枷胸、左侧血胸或气胸；腹腔脏器损伤伴腹腔内出血；胸段脊柱骨折伴脊髓损伤（完全性截瘫）；②创伤失血性休克（重度）。诊断依据：车祸外伤史，深度昏迷、GCS评分3分、双侧瞳孔不等大提示特重型颅脑损伤伴脑疝形成；左侧胸部塌陷、呼吸动度消失、呼吸音消失提示多根多处肋骨骨折（连枷胸）合并血胸或气胸；腹部膨隆、腹肌紧张、压痛反跳痛阳性、移动性浊音阳性提示腹腔脏器损伤伴腹腔内出血；脊柱胸段压痛叩击痛阳性、四肢肌力0级、病理征阳性提示胸段脊柱骨折伴完全性脊髓损伤；P140次/分、R6次/分、BP60/30mmHg符合重度失血性休克表现，同时颅脑损伤及脊髓损伤可能加重循环呼吸抑制。（2）急救处理要点：①紧急处理脑疝：快速静脉输注20%甘露醇250ml（30分钟内输注完毕），降低颅内压，同时准备急诊开颅手术，清除颅内血肿，解除脑疝。②呼吸支持：立即行气管插管机械通气，因患者存在连枷胸及呼吸抑制，机械通气可纠正反常呼吸，改善氧合，维持PaO2＞60mmHg，PaCO235-45mmHg。③循环复苏：建立2条以上大口径静脉通路，快速输注晶体液及红细胞悬液、血浆，纠正失血性休克，维持收缩压在90mmHg以上（因存在颅脑损伤，需保证脑灌注压）。同时监测CVP、尿量、乳酸等指标，指导补液。④止血与固定：左侧胸部予以胸带外固定，纠正连枷胸的反常呼吸；脊柱予以脊柱板固定，避免搬运过程中加重脊髓损伤；腹部禁止按压，避免加重腹腔内出血。⑤紧急检查：在维持生命体征相对稳定的前提下，行头颅CT明确颅脑损伤类型及血肿部位，胸部CT明确肋骨骨折及血胸情况，腹部CT明确腹腔脏器损伤情况，脊柱CT明确脊柱骨折类型及脊髓受压情况。⑥多学科协作：立即请神经外科、胸外科、普外科、脊柱外科医师会诊，急诊行开颅血肿清除术、胸腔闭式引流术、腹腔探查术、脊柱骨折减压内固定术等手术治疗。⑦并发症防治：预防感染、应激性溃疡、深静脉血栓、压疮等并发症，予以亚低温治疗（32-34℃）减轻颅脑损伤后的继发性损害。（3）判断脊髓损伤的方法：①外伤史：患者有车祸外伤史，脊柱胸段有压痛、叩击痛，提示脊柱骨折可能；②神经系统体征：患者深度昏迷，但四肢肌力0级、双侧病理征阳性，提示脊髓损伤（完全性截瘫）；若患者意识清楚，可检查四肢感觉、运动功能，是否存在感觉减退或消失、肌力下降、腱反射亢进或消失、病理征阳性等表现；③辅助检查：脊柱X线检查可发现脊柱骨折脱位情况；脊柱CT可明确骨折类型、椎管狭窄程度；脊柱MRI可明确脊髓受压情况、脊髓挫伤或断裂等损伤情况；④脊髓诱发电位检查：可客观评估脊髓功能，判断脊髓损伤的程度及预后，若诱发电位消失提示完全性脊髓损伤。4.患者女性，28岁，因“刀砍伤致全身多处伤口、出血伴疼痛30分钟”入院，现场查体：T36.7℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，神志清楚，精神紧张，面色苍白。左侧颈部可见约8cm横行伤口，活动性出血，可触及颈动脉搏动；右侧胸部可见约5cm伤口，可见气泡溢出；左上腹可见约6cm伤口，深达腹腔，可见少量肠管脱出；左侧前臂可见约3cm伤口，出血不止；左侧大腿可见约4cm伤口，深达肌层，出血较多。请问：（1）该患者的初步诊断是什么？（2）针对该患者的急救处理措施有哪些？（3）如何处理脱出的肠管？答案解析：（1）初步诊断：①多发伤：左侧颈部切割伤（颈动脉损伤？）；右侧胸部开放性气胸；左上腹开放性腹腔脏器损伤（肠管脱出）；左侧前臂切割伤（血管损伤？）；左侧大腿切割伤；②创伤失血性休克（轻度）。诊断依据：刀砍伤外伤史，左侧颈部8cm伤口伴活动性出血，可触及颈动脉搏动提示颈动脉未完全断裂；右侧胸部伤口可见气泡溢出提示开放性气胸；左上腹伤口深达腹腔，肠管脱出提示开放性腹腔脏器损伤；左侧前臂伤口出血不止提示血管损伤可能；左侧大腿伤口深达肌层伴出血较多；P110次/分、BP95/60mmHg、面色苍白符合轻度失血性休克表现。（2）急救处理措施：①紧急止血：左侧颈部伤口予以加压包扎止血（注意避免压迫颈动脉，影响脑供血），若加压包扎后仍有活动性出血，可采用血管钳钳夹止血（避免钳夹颈动脉）；左侧前臂伤口予以加压包扎或止血带止血（止血带绑扎于上臂上1/3处，记录绑扎时间，每60分钟放松1-2分钟）；左侧大腿伤口予以加压包扎止血。②处理开放性气胸：立即用无菌凡士林纱布覆盖右侧胸部伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，随后行胸腔闭式引流术，排出胸膜腔内积气，改善呼吸功能。③呼吸支持：予以高流量吸氧，监测SpO2，若呼吸困难加重或血氧饱和度无法维持，立即行气管插管机械通气。④循环复苏：建立2条大口径静脉通路，快速输注晶体液，补充血容量，纠正休克。同时采血送检相关检查，配血备用。⑤处理脱出肠管：用无菌生理盐水纱布覆盖脱出的肠管，外用无菌碗或盆覆盖，避免肠管受压，禁止将肠管还纳腹腔，以免加重腹腔感染。⑥伤口处理：对各伤口予以无菌纱布覆盖，避免进一步污染。⑦进一步检查：待生命体征稳定后，行颈部血管超声或CTA明确颈部血管损伤情况，胸部CT明确气胸情况，腹部CT明确腹腔脏器损伤情况，前臂及大腿X线明确是否合并骨折。⑧多学科协作：请血管外科、胸外科、普外科、骨科医师会诊，急诊行颈部血管修补术、胸腔闭式引流术、腹腔探查术、肠管修补或切除术、前臂血管修补术、大腿清创缝合术等手术治疗。（