(2025年)护理文书书写规范考核试题附答案

(2025年)护理文书书写规范考核试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列哪项不符合护理文书"客观真实"的书写原则？A.记录患者主诉"今日晨起感头晕，测血压142/90mmHg"B.描述静脉穿刺结果"首次穿刺失败，二次穿刺成功"C.记录疼痛评估"患者自述疼痛评分6分（数字评分法）"D.总结护理措施"已加强健康宣教，预计患者依从性提高"2.住院患者体温单楣栏必填项目不包括：A.科室、床号、姓名B.住院号、入院日期C.诊断、过敏史D.责任护士工号3.电子护理文书中，执行护理措施的时间应精确到：A.分钟（如15:30）B.小时（如15:00）C.半小时（如15:30）D.10分钟（如15:20）4.抢救患者时未及时记录的护理文书，应在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.体温单中，患者因腹泻未解成形便，应记录为：A."×"B."E"C."※"D."↓"6.护理记录中"PIO"模式的"O"指：A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Evaluation）7.患者行导尿术后，首次尿量应记录为：A."导尿后300ml"B."导尿300ml"C."尿300ml（导尿）"D."导尿：300ml"8.电子护理文书修改时，错误的操作是：A.使用"撤销"功能删除错误内容B.标注修改人姓名及修改时间C.覆盖原错误内容直接修改D.保留原记录内容可追溯9.手术患者护理记录中，术后返回病房的记录不包括：A.麻醉方式及清醒程度B.切口敷料情况C.家属探视时间D.引流管类型及引流量10.新生儿体温单中，出生体重应记录在：A.体温栏上方B.呼吸栏下方C.体重栏首行D.大便栏左侧11.护理交班报告中，"病危患者"应使用的标注颜色是：A.红色B.蓝色C.黑色D.绿色12.患者拒绝护理操作时，正确的记录方式是：A."患者拒绝静脉穿刺，已告知风险"B."患者不配合治疗"C."家属不同意执行护理措施"D."劝说无效，未执行"13.体温单中，物理降温30分钟后测量的体温应绘制为：A.蓝圈"○"，虚线连接B.红圈"○"，虚线连接C.蓝叉"×"，实线连接D.红叉"×"，实线连接14.长期卧床患者压疮护理记录中，需重点记录的内容不包括：A.压疮分期及创面大小B.家属陪护时间C.换药材料及频次D.局部皮肤血运情况15.护理文书保存期限中，门诊护理记录至少保存：A.1年B.3年C.5年D.10年二、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应遵循______、______、______、及时、完整的原则。2.首次护理记录应在患者入院后______小时内完成，病危患者需______记录。3.体温单中，手术（操作）日数应以______表示，术后第1天记录为______。4.护理记录中，"三查七对"的"三查"指操作前、______、______的核查。5.电子护理文书需使用______身份登录，禁止______他人账号操作。6.死亡患者护理记录应在死亡后______小时内完成，需记录______、______及抢救过程。7.新生儿体温单中，出生时间应记录至______，Apgar评分应分别记录______分钟和______分钟评分。8.护理交班报告中，"特殊检查/治疗患者"需记录______、______及注意事项。9.体温单绘制时，腋温以______表示，口温以______表示，肛温以______表示。三、判断题（每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.护理记录中可使用"约""可能""估计"等模糊性词汇。（）2.体温单楣栏漏填时，可直接在空白处补填，无需标注修改信息。（）3.电子护理文书中，实习护士记录后需由带教护士审核并电子签名。（）4.患者外出检查未归时，护理记录应写"患者外出，未监测生命体征"。（）5.抢救患者时，可先执行口头医嘱，事后2小时内补记并由医生签名确认。（）6.体温单中，大便未解应记录为"0"，灌肠后排便记录为"1/E"。（）7.护理记录中，同一患者24小时内多次记录时，可合并书写为"同前"。（）8.电子护理文书修改时，应保留原记录内容，标注修改时间、修改人及修改原因。（）9.手术患者转运前，护理记录需记录患者意识、生命体征、管道情况及交接时间。（）10.住院患者体温单中，体重未测时应记录为"未测"，不可空缺。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理文书书写的"六性"要求及其具体内涵。2.体温单绘制的"五不"原则包括哪些内容？3.护理记录中"客观"原则的具体体现有哪些？请举例说明。4.电子护理文书的保存期限及法律依据分别是什么？5.抢救患者时，护理记录的补记要求包括哪些关键点？五、案例分析题（10分）患者张某，女，68岁，因"急性心肌梗死"收入CCU。2025年3月15日23:10，患者主诉"心前区压榨性疼痛5分（数字评分法）"，测BP98/62mmHg，HR108次/分，律不齐。责任护士立即通知医生，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，30分钟后疼痛缓解至2分，HR88次/分，BP112/70mmHg。但护士因忙于抢救另一名患者，未及时记录该护理过程，于3月16日01:20补记。问题：1.指出案例中护理记录存在的主要问题。2.依据2025年护理文书书写规范，应如何正确记录该护理过程？答案一、单项选择题1.D2.D3.A4.C5.C6.C7.C8.C9.C10.C11.A12.A13.B14.B15.A二、填空题1.客观准确规范2.2动态3.阿拉伯数字"1"4.操作中操作后5.本人借用6.6死亡时间抢救措施7.分钟158.检查/治疗名称结果9.蓝×蓝●蓝○三、判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.×7.×8.√9.√10.√四、简答题1.护理文书书写的"六性"要求：（1）客观：记录患者真实状态，避免主观判断（如记录"患者自述疼痛6分"而非"患者疼痛明显"）；（2）准确：使用规范术语，数据精确（如记录"血压135/85mmHg"而非"血压偏高"）；（3）规范：符合格式要求，使用统一符号（如体温单大便未解用"※"）；（4）及时：记录时间与实际操作同步（如执行护理措施后30分钟内记录）；（5）完整：涵盖所有关键信息（如生命体征、护理措施、患者反应）；（6）可追溯：电子文书保留修改痕迹，手写文书无随意涂改。2.体温单绘制"五不"原则：（1）不遗漏：楣栏、日期、时间等项目填写完整；（2）不模糊：符号清晰（如口温●、腋温×、肛温○）；（3）不涂改：错误时用双线划去并签名，不可覆盖；（4）不错位：各项目按规定位置绘制（如体温在35-42℃栏，呼吸在呼吸栏）；（5）不延迟：当日数据当日绘制，避免集中补绘。3."客观"原则具体体现：（1）记录患者原话：如"患者主诉'咳嗽时胸痛加重，像针刺一样'"；（2）使用量化指标：如"血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）"；（3）描述观察结果：如"右下肢手术切口可见少量渗血，敷料边缘约2cm浸湿"；（4）避免主观评价：如记录"患者拒绝服药"而非"患者不配合治疗"。4.电子护理文书保存期限及依据：（1）住院护理记录：至少保存30年（依据《医疗机构病历管理规定（2023修订）》）；（2）门诊护理记录：至少保存15年（依据《医疗质量安全核心制度要点》）；（3）死亡患者护理记录：永久保存（依据《病历书写基本规范》）。5.抢救患者护理记录补记要求：（1）补记时间：抢救结束后6小时内；（2）内容要求：记录抢救起始时间、参与人员、执行的护理措施（如用药、急救操作）、患者生命体征变化；（3）签名要求：补记人需签署姓名及补记时间；（4）核对要求：与医生抢救记录时间、措施一致；（5）特殊说明：如存在口头医嘱，需注明"口头医嘱已核对补录"。五、案例分析题1.主要问题：（1）记录不及时：护理措施执行后未在30分钟内记录，延迟至2小时后补记；（2）补记未注明原因：未说明延迟记录的具体原因（如"因抢救其他患者延迟记录"）；（3）时间记录不精确：未记录硝酸甘油含服的具体时间（如23:12）及疼痛缓解的具体时间（如23:42）；（4）缺乏连续观察：未记录疼痛缓解后的后续观察（如30分钟后是否再次评估疼痛）。2.正确记录方式：2025-03-1523:10患者主诉"心前区压榨性疼痛5分（数字评分法）"，