RA髋关节破坏的特点与手术技巧

RA髋关节破坏的特点与手术技巧摘要：RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。此疾病广泛累及骨关节系统，牵涉到关节、手外、足踝、脊柱等众多专业部门。基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失，关节表现如晨僵，关节痛与压痛，关节肿、关节畸形，特殊关节如颈椎的可动小关节及周围腱鞘，肩、髋关节，颞颌关节功能受限，本文着重介绍髋关节破坏的特点，严重者，行走不能，关节肿痛，影响患者的生活质量。RA患者据统计，17%的RA患者发病20年内需接受人工髋关节置换术。RA复杂初次髋关节置换的特点类风湿关节炎概况RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。本病以双手和腕等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失。除关节损害外，心、肺、肾、神经系统等器官或组织也可受累，血清中可出现多种自身抗体。未经正确治疗的类风湿关节炎可迁延不愈，最终导致关节畸形和功能丧失。我国患病率在0.35％～0.45%之间。好发于30～50岁，中年女性多见，男女比例1∶3，具有高致残率，未经治疗，2年和3年的致残率可达50％～70％。与同龄人相比，RA患者平均寿命可缩短10～15年。此疾病广泛累及骨关节系统，牵涉到关节、手外、足踝、脊柱等众多专业部门，多采用内外科联合治疗。内科治疗如NSAIDs、DMARDs、糖皮质激素、植物药制剂、生物制剂等。外科治疗如人工髋关节置换术、关节镜微创手术、关节矫形等。人工髋关节置换在RA治疗中的地位17%的RA患者发病20年内需接受人工髋关节置换。其治疗效果（与OA相比）：大多数文献报道RA和OA患者初次THA后疗效相近。Meta分析,与OA相比，RA患者THA术后早期脱位、术后5年感染的发生率较高，而后期翻修率无显著差异。RA患者髋关节破坏的特点RA患者软组织条件差，如髂腰肌、臀大肌在长期病程中变得松弛或紧绷；其次骨质条件差，大多伴有严重骨质疏松，其骨破坏、骨缺损严重。另外RA患者畸形程度严重，大多数患者可见内陷畸形，还有强直、脱位畸形等。RA-THA的围术期特点：RA患者伴发疾病多。关节表现如晨僵，关节痛与压痛，关节肿、关节畸形，特殊关节如颈椎的可动小关节及周围腱鞘，肩、髋关节，颞颌关节功能受限。关节外表现如类风湿结节，并少见类风湿血管炎。患者血液系统出现和病情活动度、关节的炎症程度相关的贫血，一般表现是正细胞正色素性贫血，还可出现与疾病活动度相关的血小板增加。此外还可出现Felty综合征。患者呼吸系统可见肺受累，如肺间质病变，结节样病变，Caplan综合征，胸膜炎，肺动脉高压等。心血管系统还可出现以心包炎常见的心脏受累。此外还有服用DMARDs药物后胃肠道不适，偶见肾脏病变，神经系统出现神经受压，部分患者出现干燥综合征等。RA患者药物调整复杂，在整个治疗过程中，通常采用多种药物联合治疗。如NSAIDs、DMARDs、糖皮质激素、植物药制剂、生物制剂、中药制剂等。由于RA患者全身或局部条件差，如多关节畸形，严重影响患者日常生活质量，在经过长期治疗而未有显著疗效后，患者自身康复欲望低下，经济能力低下等。RA髋臼侧、股骨侧特点和处理技巧骨质疏松由于RA患者常见骨质疏松，所以术中存在骨折风险、术后存在假体周围骨折，假体松动、下沉，髋臼内陷或缺损等风险。在处理这些风险时，对于假体选择，一般首选生物型，髋臼侧选择钽杯或骨长入好的钛丝环，股骨侧选择全涂层假体，而非近端涂层假体。磨锉时，轻柔操作、反锉。其药物治疗选择术后唑来膦酸或密钙息。髋臼侧的缺损：髋臼侧推荐使用生物型臼杯，生存率高，而骨水泥型髋臼杯远期生存率低。按照Paprosky分型，以2型为主，2C型多见，少数呈3A型。有些1型患者出现囊肿，术中使用电刀切除或用刮勺刮掉。3A型可以用钽块重建上方缺损。部分患者可出现髋关节强直。髋臼内陷：股骨头突出到髂坐线（Kolher）和（或）破坏泪滴（髋臼内侧壁）髋臼内陷。内陷程度，轻度突入Kolher＜5mm，中度:突入Kolher6-15mm，重度突入kolher＞15mm。其内陷特点：旋转中心内移、有效偏心距缩小。处理时选择颗粒打压植骨，重建髋臼中心，选择生物性假体。对于内陷髋臼较多的，推荐颗粒打压植骨+边缘稳定型超级涂层杯。来解决髋臼内陷的问题。强直髋：采用二次植骨技术、必要时保留部分股骨头直接磨锉。RA复杂初次的髋臼处理技巧：使用反锉技术，保护前壁及髋臼底的完整；髋臼侧使用生物型假体和股骨侧使用全涂层假体。（例上内侧缺损，髋臼底变薄，前壁薄弱，小心打磨，保护前壁及髋臼底膜的完整，选用生物型臼环）注：生物型假体长期生存率高；生物型假体与骨水泥型的比较。RA-THA股骨侧：大多RA患者股骨侧缺陷不明显；应注意少数幼年型RA，提防股骨超小尺寸，术前准备尺寸合适的假体。重度骨质疏松选用全涂层假体。骨水泥柄：烟囱性股骨。RA髋关节置换的围手术期管理对于RA复杂初次的患者，特别是多关节严重畸形、符合畸形的患者，应充分考虑患者的全面情况（生理、心理、家庭情况、经济能力等）。合理的手术顺序及方式、合适的假体选择（钽杯、钽环、钽块的优势）。较长的康复过程。面临较高的手术风险及失败率。（风湿病用药指南）RA患者关节置换有更高的感染率，合理的围手术期用药能有效降低并发症风险，非生物制剂的DMARDs药物围手术期可以正常服用，生物制剂需要停用1个治疗周期，并在伤口愈合可以重新使用。继续使用目前剂量的糖皮质激素，而不是施用围手术期应激剂量，安全剂量：强的松小于16mg，大于20mg感染风险增加。生物制剂：TNF-α拮抗剂，当手术切口已经完全愈合，局部无红肿渗出及感染迹象，并仔细评估患者伤口情况后。可继续使用生物制剂治疗。NSAIDs类：塞来昔依托考昔、美洛昔康、尼美舒利、双氯酚酸类：DMARDs类：甲氨蝶呤、来氟米特片、青霉胺片、柳氮磺氨吡啶片、艾拉莫德片、羟基氯喹片、硫唑嘌呤；糖皮质激素类：强的松、甲泼尼龙片；生物制剂类：安百诺