住院病历书写基本规范要求

住院病历书写基本规范要求一、总则要求（一）基本原则。病历书写必须真实、准确、及时、完整、规范。1.真实性要求病历内容必须客观反映患者病情和诊疗过程，不得伪造、篡改或隐瞒。2.准确性要求记录时间、数据、诊断、治疗措施等必须准确无误，使用规范医学术语。3.及时性要求各项记录应在诊疗活动完成后立即完成，急诊病历应在患者入院后2小时内完成。4.完整性要求必须包含患者基本信息、病情演变、诊疗措施等全部必要内容。5.规范性要求遵循国家相关法律法规和技术规范，格式统一，书写清晰。（二）适用范围。本规范适用于各级各类医疗机构住院病历的书写与管理。1.适用机构包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等所有开展住院服务的医疗机构。2.适用人员所有参与病历书写、审核、管理的医务人员，包括医师、护士、药师等。3.适用文书涵盖入院记录、病程记录、手术记录、护理记录等各类住院病历文书。二、基本格式规范（一）书写体例。病历必须使用中文简体书写，特殊情况下可使用中文繁体或外文，但需保持全文统一。1.字体要求使用规范汉字，不得使用异体字、错别字或自造字。2.书写方式手写病历应字迹工整，打印病历应清晰可辨，不得涂改或使用修正液。3.语言规范使用医学术语，避免口语化表达，语句通顺，逻辑清晰。（二）记录要素。病历必须包含以下基本要素：1.患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、出生地、住址、职业、入院日期、病史陈述者等。2.主诉与现病史主诉应简明扼要，现病史需详细记录发病时间、部位、性质、程度、治疗经过等。3.既往史记录患者既往疾病史、手术史、过敏史、预防接种史等。4.个人史与社会史包括出生地、生活习惯、职业暴露、家族史等。5.体格检查记录生命体征、各系统检查结果，必须注明测量时间。6.实验室检查记录各项检查结果，注明检查日期和单位。7.诊断与鉴别诊断明确记录初步诊断和鉴别诊断依据。8.治疗计划详细记录治疗措施、用药方案、注意事项等。三、各类病历书写细则（一）入院记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。1.书写内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查等。2.特殊要求急诊入院记录应在患者入院后2小时内完成，危重患者需立即记录生命体征和抢救措施。3.审核要求主治医师必须审核入院记录，并在3个工作日内完成初步诊断。（二）病程记录。病程记录应每日书写，记录时间必须具体到分钟。1.记录频率普通患者每日至少记录一次，危重患者每4小时记录一次，手术前后需加强记录。2.内容要求包括病情变化、诊疗措施、医嘱下达情况、会诊意见等。3.审核流程经治医师每日审核病程记录，科主任每周至少抽查一次。（三）手术记录。手术记录应在术后24小时内完成。1.必须内容包括手术名称、手术时间、手术者、麻醉方式、手术经过、术中特殊情况、术后注意事项等。2.特殊要求复杂手术需多学科会诊，记录中应注明各科室参与人员及意见。3.签署规范手术记录必须由手术者本人书写，经主治医师审核，科主任批准后签名。（四）护理记录。护理记录应与医疗记录同步完成。1.记录内容包括生命体征监测、病情观察、护理措施、患者反应等。2.特殊要求危重患者需每2小时记录一次生命体征，特殊护理措施需详细记录实施过程。3.护士签名每项护理记录必须由执行护士签名，并注明记录时间。四、病历管理规范（一）保管要求。病历原件由医疗机构统一保管，保管期限不少于30年。1.保管方式采用电子病历和纸质病历双轨制，电子病历需定期备份。2.借阅管理非授权人员不得查阅病历，授权人员需登记借阅时间及内容。3.销毁规定保管期满后需按规定程序销毁，销毁记录需存档备查。（二）电子病历要求。电子病历系统必须符合国家相关标准。1.功能要求具备病历书写、审核、查询、打印等功能，支持语音输入和模板调用。2.安全规范设置用户权限，重要操作需双人确认，防止非法修改。3.追溯机制系统需记录所有操作日志，包括登录时间、操作内容、修改痕迹等。（三）病历复印。患者或其代理人可复印病历，需履行相关手续。1.复印范围可复印全部病历或部分病历，复印内容需经医疗机构核对。2.收费标准医疗机构可收取工本费，收费标准需公示并报物价部门备案。3.签名确认复印病历需双方签名确认，医疗机构需注明复印日期和用途。五、责任与处罚（一）责任划分。医师对所书写病历内容负责，护士对护理记录负责。1.医师责任经治医师对病历书写质量负主要责任，科主任负管理责任。2.护士责任护士长对护理记录质量负管理责任，执行护士对具体记录负责。3.药师责任药师对用药记录的准确性负监督责任。（二）违规处理。违反本规范需承担相应责任，情节严重的依法处理。1.责任认定根据违规程度分为一般错误、严重错误和重大差错，对应不同处理措施。2.处理措施包括批评教育、经济处罚、暂停执业、吊销执照等。3.法律责任造成患者损害的需承担民事责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。六、附则说明（一）解释权。本规范由医疗机构主管部门负责解释。（二）实施日期。本规范自发布之日起施行，原有规定同时废止。（三）修订机制。本规范将根据国