2025国际共识指南：神经肌肉疾病中糖皮质激素相关并发症的管理解读

2025国际共识指南：神经肌肉疾病中糖皮质激素相关并发症的管理解读长期糖皮质激素（GC）治疗是多种神经肌肉疾病（NMD），包括Duchenne型肌营养不良症（DMD）、Becker型肌营养不良症、先天性肌营养不良、炎性肌病等的核心标准治疗方案，可有效延缓肌肉功能衰退、延长患者独立活动时间、改善心肺预后，但长期用药带来的多种不良反应会显著影响患者生活质量，甚至导致治疗中断，影响原发病控制。2025年国际神经肌肉疾病协作组发布了新版《神经肌肉疾病中糖皮质激素相关并发症管理国际共识指南》，该指南基于近年最新循证医学证据，整合多学科管理意见，对不同系统并发症的筛查、预防和治疗给出了更细化的推荐，对我国临床实践具有重要指导意义。一、共识制定背景与整体框架更新相较于2019年旧版共识，2025版共识纳入了近5年120余项新增循证研究，覆盖了更多类型神经肌肉疾病人群（除DMD外，新增了对儿童起病炎性肌病、先天性肌病、脊髓性肌萎缩症合并激素治疗人群的推荐），同时明确了多学科协作管理的核心地位，提出“并发症全程分层管理”理念，即从激素治疗启动前就开始风险评估，治疗中定期筛查，出现并发症后分层干预，而非等到不良反应发生后再处理，整体管理更具前瞻性。此外，共识针对儿童、成人不同年龄阶段患者的生理特点，给出了年龄特异性推荐，解决了既往指南中成人NMD激素并发症管理证据不足的问题。二、主要系统并发症管理的核心推荐更新（一）生长发育与骨骼并发症生长迟缓和骨质疏松是儿童NMD患者激素治疗最常见的并发症，2025版共识对此做出了多项重要更新：第一，明确推荐所有启动激素治疗的儿童患者，常规补充维生素D和钙剂，无论基线维生素D水平是否正常，其中维生素D推荐剂量为每日800~1000IU，钙剂为每日500~1000mg元素钙，相较于旧版推荐剂量有所提升，进一步强调了基础预防的重要性。第二，对于脊柱侧凸合并骨量减少的患者，既往推荐双膦酸盐治疗仅用于明确骨质疏松患者，新版共识放宽了适应证，推荐对于骨密度Z值<-1.5且合并1项以上骨折高危因素的患者即可启动双膦酸盐治疗，优先选择静脉用唑来膦酸每年1次的给药方案，提升了患者依从性。第三，对于生长迟缓，新版共识不推荐常规使用生长激素治疗，仅对于生长速度低于同年龄同性别第3百分位、且原发病控制稳定的患者，可在充分评估肿瘤风险后尝试个体化生长激素治疗，同时强调需密切监测血糖和胰岛素抵抗情况。（二）代谢与内分泌并发症糖皮质激素诱发的高血糖、肥胖、甲状腺功能异常等代谢并发症在成人和儿童患者中均较为常见，新版共识明确了分层筛查方案：激素治疗启动前需常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白、体重指数、甲状腺功能，治疗启动后前6个月每3个月筛查1次，病情稳定后每6个月筛查1次，对于肥胖和有糖尿病家族史的高危人群缩短至每3个月1次。对于体重管理，新版共识推荐所有患者从激素治疗启动后即开始热量控制联合规律运动干预，不推荐药物减重作为一线方案，对于BMI>30kg/m²且生活干预无效的患者，可谨慎使用奥利司他，不推荐使用GLP-1受体激动剂除非合并明确2型糖尿病。对于糖皮质激素诱发的高血糖，新版共识推荐优先使用二甲双胍治疗，对于空腹血糖>11.1mmol/L或糖化血红蛋白>9%的患者启动胰岛素治疗，明确不推荐使用磺脲类药物，因为其低血糖风险更高。（三）感染与免疫相关并发症长期激素治疗会增加感染风险，尤其是合并呼吸功能受累的NMD患者，2025版共识明确了疫苗接种的核心地位：推荐所有启动激素治疗的患者，在治疗启动前至少2周完成所有灭活疫苗的接种，包括肺炎球菌疫苗、流感疫苗、新冠疫苗等，对于活疫苗，推荐激素剂量≥0.5mg/kg/d泼尼松当量的患者避免接种，激素剂量低于该剂量可在医生评估后接种。对于长期激素治疗的患者，每年接种1次流感疫苗，每5年复种1次肺炎球菌疫苗。此外，新版共识不推荐常规使用预防性抗生素，仅对于反复发生呼吸道感染、合并呼吸肌受累的患者，可在感染高发季节尝试预防性用药。（四）胃肠道并发症糖皮质激素诱发的胃黏膜损伤、消化道出血、胃食管反流在NMD患者中发生率可达30%以上，新版共识不推荐常规使用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道损伤，仅对于有消化道溃疡病史、反流性食管炎、同时合用非甾体类抗炎药的高危患者推荐预防性使用PPI，对于长期使用PPI的患者，每年评估用药必要性，尽可能降低PPI使用剂量和时长，避免长期大剂量使用带来的肠道菌群紊乱、骨折等额外风险。（五）精神与神经并发症激素相关的情绪障碍、睡眠障碍、行为异常在儿童和青少年NMD患者中发生率较高，新版共识推荐在每次随访时常规进行情绪和睡眠问题筛查，对于轻度情绪异常优先采用心理干预，对于中度及以上抑郁、焦虑患者可启动选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗，避免使用三环类抗抑郁药，因为其心脏不良反应风险更高。此外，共识提到激素相关的良性颅内高压虽然少见，但在儿童肥胖患者中发生率升高，若患者出现持续头痛、视力改变需立即排查。三、对我国临床实践的启示2025版国际共识基于最新循证证据优化了NMD患者糖皮质激素相关并发症的管理流程，相较于我国既往临床实践，该共识更强调全程预防、分层管理和多学科协作，对我国临床有以下几点启示：第一，需要建立NMD激素治疗的全程管理档案，从治疗启动前就开始并发症风险评估，而非仅关注原发病的疗效；第二，推广多学科协作模式，由神经科、内分泌科、骨科、营养科、心理科共同参与患者管理，覆盖不同系统并发症的防治；第三，针对我国患者的人群特点，需要进一步开展本土化研究，明确不同剂量激素治疗下我国NMD患者并发症的发生率和危险因素，优化适合国人的预防方案。四、小结2025版国际共识