2026年度专项行动医保基金安全排查整治方案

2026年度专项行动医保基金安全排查整治方案一、总则1.1编制目的为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，全面堵塞医保基金监管漏洞，筑牢医保基金安全防线，保障参保人员合法权益，维护医保制度平稳运行，结合本地区实际，制定本方案。1.2编制依据本方案依据中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例、医疗保障行政处罚程序暂行规定、国家医疗保障局2026年医保基金监管工作要点及本省、市医保基金监管相关工作要求编制。1.3工作目标2026年度辖区内定点医药机构排查覆盖率达到100%，医保经办机构内部稽核覆盖率100%，排查发现违规问题整改完成率100%，违规医保基金追回到位率不低于95%，公开曝光典型欺诈骗保案例不少于15件，举报线索核查处置率100%，医保基金监管制度体系完善度提升30%以上，辖区医保基金年度支出增长率控制在合理区间，较2025年不合理支出占比下降5个百分点以上。1.4适用范围本方案适用于本行政区域内所有签订医保服务协议的定点医疗机构、定点零售药店、各级医保经办机构、参加基本医疗保险的参保人员，以及参与医保基金结算的相关第三方服务机构。二、排查整治范围及重点内容2.1定点医疗机构排查重点虚构医疗服务类问题：包括伪造病历文书、虚构就诊记录、空床住院、冒名住院、虚报医疗服务项目、虚构患者就医轨迹等行为。串换及套用项目类问题：包括串换药品、医用耗材、诊疗项目，将非医保支付项目串换为医保支付项目，套用高值诊疗项目编码收费，DRG/DIP付费模式下虚增诊断、虚增手术操作、高靠病组套取基金等行为。过度诊疗类问题：包括无指征住院、无指征检查、无指征用药、重复检查、重复开药、超量开药、过度使用高值医用耗材等行为，重点核查住院人次增长率超过15%、次均费用超出同级别医疗机构平均水平20%的机构。收费管理类问题：包括重复收费、超标准收费、分解项目收费、收取未提供服务项目费用、将医保基金支付范围内费用转由患者自费承担等行为。门慢门特及异地就医类问题：包括伪造门慢门特资格、虚开门慢门特处方、超量开具门慢门特药品、异地就医费用造假、协同异地参保人员虚构就医记录套取基金等行为。内部管理类问题：包括医保管理制度不健全、医保编码使用不规范、医保费用审核不到位、留存参保人员医保卡、执业人员资质不符等行为。2.2定点零售药店排查重点串换售品类问题：包括将非医保支付的食品、保健品、生活用品、医疗器械等串换为医保目录内药品进行结算的行为。套现及虚开类问题：包括为参保人员套取医保个人账户现金、虚开购药票据、虚构购药记录套取医保基金的行为。购药管理类问题：包括未核验参保人员身份、超量售药、销售假劣药品、违规销售处方药、未按要求留存购药凭证等行为。其他违规类问题：包括归集多张参保人员医保卡集中结算、为非定点机构提供医保结算服务、私自切换医保结算系统端口等行为。2.3医保经办机构排查重点审核拨付类问题：包括医保费用审核不严、违规拨付不符合要求的医保费用、违规调整医保费用结算数据、优亲厚友违规支付医保待遇等行为。内部管理类问题：包括医保服务协议签订不规范、稽核检查流于形式、问题线索处置不及时、挪用侵占医保基金、泄露参保人员及定点机构涉密信息等行为。内外勾结类问题：包括与定点医药机构、参保人员串通，协助套取医保基金，收受贿赂为违规主体提供便利等行为。2.4参保人员违规行为排查重点冒名就医类问题：包括冒用他人医保凭证就医、将本人医保凭证转借他人使用骗取医保待遇的行为。票据造假类问题：包括伪造医疗费用票据、伪造就医记录、重复申报医疗费用骗取医保基金的行为。倒卖药品类问题：包括利用医保待遇超量购买药品后转卖牟利，与定点医药机构串通套取医保基金的行为。三、工作阶段及实施步骤3.1部署启动阶段本阶段实施时间为2026年1月1日至2026年1月31日。各级医保行政部门牵头成立专项行动领导小组，结合本地实际制定细化实施方案，明确责任分工、进度安排及工作要求。组织召开专项行动动员部署会，对参与排查的工作人员开展政策、法律、业务技能专项培训。通过官方网站、新媒体平台、定点医药机构公示栏等多渠道发布专项行动公告，公布举报投诉渠道，引导社会公众参与监督。3.2全面自查阶段本阶段实施时间为2026年2月1日至2026年3月31日。所有定点医药机构、医保经办机构对照排查重点内容开展全面自查，梳理存在的问题，建立自查问题台账，制定整改措施，明确整改时限。所有自查主体需在2026年3月25日前向属地医保行政部门提交自查报告及问题台账，自查发现的违规资金需在3月31日前主动全额退缴至医保基金专户。对自查发现问题并主动整改退缴的主体，可依法从轻或免于行政处罚。3.3交叉排查及重点抽查阶段本阶段实施时间为2026年4月1日至2026年8月31日。由市级医保行政部门统筹组织各区县开展交叉排查，采用不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场的检查方式，结合医保大数据筛查结果开展精准核查。定点医疗机构排查比例不低于30%，定点零售药店排查比例不低于20%，各级医保经办机构实现全覆盖排查。对投诉举报集中、往年违规问题较多、费用增长异常、自查零问题的主体纳入重点抽查清单，抽查比例不低于该类主体总量的80%。排查过程中可引入第三方会计师事务所、医学专家库成员参与检查，提升排查专业性和精准度。对涉及异地就医的违规线索，要协同异地医保部门开展联审互查，核实相关情况。3.4问题整改及分类处置阶段本阶段实施时间为2026年9月1日至2026年10月31日。对排查发现的问题建立统一的问题台账，实行销号管理，明确整改责任主体及整改时限，逐一对整改情况进行复核。对排查发现的违规行为，按照本方案规定的处置标准及相关法律法规进行分类处置，涉及其他部门职权的及时移送相关部门处理，涉嫌犯罪的及时移送司法机关。所有违规资金需在10月31日前全额追回，未按要求整改或退缴资金的主体，依法从重处置。3.5总结提升及长效机制建设阶段本阶段实施时间为2026年11月1日至2026年12月31日。各级医保部门对专项行动开展情况进行全面总结，梳理存在的监管漏洞，完善医保基金监管相关制度。建立定点医药机构信用评价体系，完善大数据智能监控规则，健全部门协同联动、行刑衔接工作机制，形成常态化监管格局。各级医保部门需在2026年12月20日前向上级医保部门提交专项行动总结报告，市级医保部门统一向社会通报专项行动开展情况及典型案例。四、工作责任分工4.1医保行政部门责任各级医保行政部门是专项行动的牵头责任主体，负责专项行动的统筹部署、组织协调、监督指导、违规行为行政处罚及信息公开等工作。牵头建立部门协同联动机制，定期调度工作进展，协调解决专项行动推进过程中的难点问题。4.2相关协同部门责任卫生健康部门负责核查定点医疗机构医疗服务行为合规性，对过度诊疗、医疗质量不合格、执业人员资质不符等问题依法处置，协助核查病历文书、诊疗行为的真实性和合理性。市场监管部门负责核查定点零售药店药品质量、药品价格、执业药师在岗情况，对销售假劣药品、违规销售处方药、哄抬药价等问题依法处置。公安部门负责涉嫌欺诈骗保犯罪案件的侦办工作，对阻碍执法、暴力抗法等行为依法处置，与医保部门建立线索移送绿色通道，协同开展案件查办。财政部门负责保障专项行动工作经费，监督医保基金追回及上缴情况，对医保基金管理使用情况进行监督。审计部门负责对医保基金收支及管理情况进行审计监督，提供审计发现的违规线索，协助核查医保基金使用违规问题。4.3定点医药机构主体责任各定点医药机构是医保基金使用的第一责任主体，需严格落实自查整改要求，主动配合相关部门开展排查工作，如实提供相关材料，对排查发现的问题按时完成整改。法定代表人及医保负责人需对本机构医保基金使用情况的真实性、合规性承担首要责任。五、工作要求及保障措施5.1组织保障成立市医保基金安全排查整治专项行动领导小组，由市政府分管领导任组长，市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局、市财政局、市审计局主要负责人任副组长，各相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，负责专项行动日常调度、统筹协调及信息报送等工作。各区县参照市级架构成立本级专项行动领导小组，确保专项行动有序推进。5.2人员保障建立医保基金监管专家库，吸纳医保业务骨干、临床医学专家、财务审计专家、法律专家入库，为专项行动提供专业支撑。定期组织监管人员开展业务培训，提升监管人员政策水平、业务能力及执法规范化水平。专项行动期间，各成员单位需安排固定人员参与联合检查工作，不得随意调换。5.3经费保障专项行动工作经费纳入各级财政年度预算，足额保障第三方服务采购、执法设备购置、举报奖励、案件查办等相关支出。举报奖励按照相关规定执行，经查实的举报线索按照追回资金的5%给予举报人奖励，最高奖励额度不超过20万元。5.4纪律要求所有参与排查的工作人员需严格遵守工作纪律，公正廉洁执法，严格落实保密要求，不得泄露举报人员信息、被检查主体商业秘密及未公开的案件信息。严禁通风报信、收受贿赂、徇私舞弊，对存在违规违纪行为的工作人员依法依规严肃追责。排查过程中不得干预定点医药机构正常经营秩序，不得违规增加被检查主体负担。5.5宣传引导充分利用电视、广播、报纸、新媒体平台等多渠道开展医保基金监管政策宣传，定期公开曝光典型欺诈骗保案例，提升全社会对欺诈骗保行为危害性的认识，引导定点医药机构及参保人员自觉遵守医保相关规定。畅通12393医保服务热线、官方网站、线下信箱等举报渠道，鼓励社会公众参与医保基金监督。5.6考核问责将专项行动开展成效纳入各级政府年度医保工作绩效考核指标体系，对工作推进有力、成效显著的单位和个人给予通报表扬。对工作推进缓慢、排查覆盖率不足、问题整改不到位、瞒报漏报违规问题的单位给予通报批评，情节严重的对相关责任人进行问责。六、违规行为处置标准及裁量规则6.1自查自纠类处置标准对自查阶段主动上报问题、全额退缴违规资金、按时完成整改，且未造成恶劣社会影响的主体，可依法从轻、减轻或免于行政处罚，不纳入医保失信名单。对自查瞒报漏报问题，经排查发现存在违规行为的，依法从重处置。6.2排查发现类处置标准违规情节等级核心判定标准处置措施轻微违规金额不足1万元，且未造成恶劣影响，首次违规约谈机构法定代表人及医保负责人，限期15个工作日整改，全额追回违规医保基金一般违规金额1万元以上10万元以下，或重复发生同类违规行为全额追回违规基金，处违规金额1倍以上2倍以下罚款，暂停相关科室医保服务3至6个月较重违规金额10万元以上50万元以下，或存在拒绝配合检查、伪造销毁证据等行为全额追回违规基金，处违规金额2倍以上3倍以下罚款，暂停机构整体医保服务6至12个月严重违规金额50万元以上，或涉嫌欺诈骗保犯罪，或造成重大社会不良影响全额追回违规基金，处违规金额3倍以上5倍以下罚款，解除医保定点服务协议，相关责任人员纳入医保失信名单6.3失信联合惩戒规则对纳入医保失信名单的机构及个人，实施联合惩戒。失信机构3年内不得申请医保定点资格，失信个人1至3年内不得享受医保门诊慢特病、异地就医直接结算等待遇，相关失信信息推送至公共信用信息平台，在政府采购、招投标、资质认定等方面依法依规予以限制。七、成果报送及数据管理7.1定期报送要求各区县专项行动领导小组需在每月25日前向市级领导小组办公室报送当月工作进展、问题台账、资金追回情况及典型