老年急性创伤性创面评估和治疗的专家共识总结2026

老年急性创伤性创面评估和治疗的专家共识总结2026由于老年人特殊的生理学改变，其急性创伤性创面的评估和治疗往往需要综合考量。目前，国内外尚缺乏统一的老年急性创伤性创面的评估和治疗方案。为此，中国老年医学学会烧创伤分会组织国内相关领域专家，成立共识编写组，在国内外相关研究基础上，充分结合老年人的病理生理学特点，针对老年急性创伤性创面的评估和治疗方面的临床问题进行了多轮讨论，最终确定了该共识范围和5个临床问题，通过文献检索及证据评价，经过2次共识会综合讨论，最终形成19条推荐意见。该共识可供创伤、烧伤、创面修复等相关专业从业人员在日常临床工作中参考，旨在提高我国老年急性创伤性创面的救治水平。本文亮点(1)针对当前老年急性创伤性创面救治标准不一的现状，本共识首次构建了涵盖系统评估、创面治疗和综合管理的规范化救治体系。(2)作为该领域的首部专家共识，其创新性地制订了全程管理方案，为临床实践提供系统指导，以期改善患者预后、提升患者生存质量，同时优化医疗资源配置。前

言据世界卫生组织对老年人的划分标准，发展中国家老年人指60岁及以上人群。老年人随年龄增长，机体生理功能逐渐衰退，行动和反应能力不断下降，容易遭受创伤；同时，老年人多患有基础疾病，创伤易导致其发生并发症和原有疾病加重。随着我国人口老龄化问题日益加剧，创伤已成为严重威胁老年人生命健康的重要因素之一。老年人因皮肤生理功能和结构稳定性下降，一旦创伤容易形成创面，如果早期处理不当，会对创面局部甚至全身造成严重后果。目前，对于老年人因创伤引起的急性创面的评估和治疗尚未形成统一意见。为了提高我国老年急性创伤性创面的救治水平，改善此类患者预后及生活质量，减轻社会医疗负担，中国老年医学学会烧创伤分会组织国内烧创伤及创面修复相关领域的专家，基于国内外文献资料与临床诊疗经验，共同编写了本专家共识。本共识旨在建立覆盖老年急性创伤性创面评估和治疗全程的规范化体系，从而促进我国老年急性创伤性创面救治的标准化。一、老年急性创伤性创面的定义及共识应用范围老年急性创伤性创面指老年人因机械因素所致损伤后7d之内形成的创面，包括皮肤软组织擦伤、挫伤、撕裂伤、切割伤、撕脱伤、脱套伤等类型损伤，可合并血管、肌腱、神经、骨骼等组织的损伤。至于烧伤、生物、放射等特殊原因形成的创面因已有相关专家共识，不在本共识中讨论。本共识目标人群为创伤所致急性创面形成的老年患者，供救治老年急性创伤性创面患者的医疗单位的创伤、烧伤、创面修复等相关专业临床医师参考使用。二、共识制订方法学2.1共识注册本共识已经在国际实践指南注册与透明化平台进行中英文双语注册，读者可联系该平台索要本共识的计划书。2.2共识编写组及其职责本共识编写组由来自烧伤、创伤、骨科、创面修复、统计学、循证医学专业领域的专家组成，下设顾问、组长、专家组、方法学专家组、首席循证医学专家、证据评价专家组、文献整理组、执笔组。顾问负责对整个共识制订过程进行监督和指导。组长主要职责为邀请多学科领域专家并组建其他几个小组，负责共识制订的总体计划实施。专家组根据自身专业经验，参与共识范围、相关临床问题讨论和论证，完成调查问卷，结合会议讨论、网络问卷调查的结果，筛选出最具代表性的临床问题，并提出推荐意见。文献整理组职责为文献检索、证据收集和文献质量初步评价，证据评价专家组职责为进行初步证据等级评价，方法学专家组职责为提供方法学支持和进行证据等级评价，首席循证医学专家职责为进行证据等级和文献质量审核，执笔组职责为完成共识中英文双语注册、起草共识计划书、撰写和修订共识。2.3共识范围和临床问题的确定执笔组在文献检索、临床经验、专家咨询与交流讨论的基础上初步拟定共识范围和临床问题，向专家组发送推荐意见及调查问卷，并通过在线问卷调查评价临床问题的重要性后进行筛选整理。随后根据PICO（P：人群/患者，I：干预措施，C：对照/比较，O：结局指标）原则对每个临床问题再次进行筛选整理。最后采用改良版德尔菲法，通过多次专家调查问卷和讨论，确定共识范围和临床问题。2.4文献检索及证据评价文献整理组检索老年急性创伤性创面的相关文献，以“老年患者”“创伤”“跌倒”“撕裂伤”“撕脱伤”“皮肤软组织缺损”等为中文检索词，检索中国知网、万方数据库、维普数据库等国内中文数据库；以“trauma”“fall”“acutewound”“olderpeople”“elderly”“skintears”“skinlaceration”等为英文检索词，检索PubMed、WebofScience、Embase等国外数据库。检索时间为各数据库建库起至2024年12月31日。检索文献内容限定为人类疾病相关，纳入文献类型包括临床实践指南、系统评价、随机对照试验研究和观察性研究（横断面研究、病例系列报告、队列研究、病例对照研究等）和专家意见等，排除会议发言。由于有关老年急性创伤性创面诊疗的临床研究相对较少，撰写本共识时充分结合了临床专家的工作经验。采用AGREE-China（AppraisalofGuidelinesforResearch&EvaluationinChina）对临床实践指南进行方法学质量评价，采用AMSTAR（AMeasurementTooltoAssessSystematicReviews）对系统评价进行方法学质量评价，通过Cochrane偏倚风险工具对纳入的随机对照试验研究设计的方法学质量（如偏倚风险）进行评价，使用纽卡斯尔-渥太华量表对病例对照研究和队列研究进行方法学质量评价，采用JoannaBriggsInstitute标准对横断面研究、病例系列报告和专家意见进行方法学质量评价。证据评价专家组参考推荐意见分级的评估、制订和评价（gradingofrecommendationsassessment，development，andevaluation）即GRADE系统（表1）对证据质量和推荐强度进行初步评定。每条推荐意见的证据等级均由证据评价专家组成员独立完成评价，再由2位方法学专家和1位循证医学专家负责对每轮推荐意见证据等级进行审阅、评估，最后将修订意见反馈给执笔组进行进一步修订。2.5共识推荐意见的形成执笔组基于各临床问题相关的国内外系统评价证据，个别临床问题参考了国内外老年创伤相关指南与共识，结合中国老年创伤性创面患者治疗及预后需求，并对创面治疗措施的成本、获益与风险进行利弊平衡分析后，初步拟定23条推荐意见。而后经各小组审阅全文并修订形成共识初稿。组长组织各小组成员进行第1次共识会议讨论，对共识初稿进行审核确认并给出初步意见。执笔组再根据参加共识会议专家的意见和建议对共识初稿进行修改，形成共识修改稿。执笔组将共识修改稿和推荐意见问卷调查表以电子版形式提交给专家组所有成员进行第2轮审阅，每条推荐意见设置推荐、不推荐和其他意见3个选项。执笔组汇总专家调查反馈意见，经讨论后增补和修改推荐意见，并明确证据等级，形成共识修订稿。组长组织各小组成员进行第2次共识会议对共识修订稿进行审阅和讨论，随后执笔组再根据专家的反馈意见再次对共识进行修订，最后确定5个临床问题、19条推荐意见及其推荐强度。推荐等级综合证据质量和专家组意见考虑：若推荐意见获>95%专家推荐和明确显示干预措施利大于弊或弊大于利，则该推荐意见为强推荐；获75%~95%专家推荐和/或利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当，则该推荐意见为弱推荐；获<75%专家推荐的推荐意见将不被纳入。三、临床问题1：老年急性创伤性创面患者的早期评估3.1老年急性创伤性创面患者全身情况初步评估推荐意见1（强推荐）：建议常规基于国际创伤急救评估原则，结合患者受伤机制、基础疾病、药物史等状况，对老年急性创伤性创面患者进行全身情况快速初步评估和急救；且初步评估需较对年轻创伤患者更为仔细，以避免漏诊、评估和分诊不足（证据等级为高）。证据与说明：老年人因机体生理功能衰退，与年轻人相比，在相同致伤因素下容易发生更严重的机体损伤。因此，对就诊的老年急性创伤性创面患者应快速进行全身情况的评估。首先系统检查并评估患者生命体征及有无危及生命的伤情，全身情况的评估常用简明损伤评分（abbreviatedinjuryscore）和损伤严重程度评分（injuryseverityscore，ISS）等量表，对于严重创伤需按照高级创伤生命支持（advancedtraumalifesupport）流程对患者全身情况进行评估和急救。然而，老年创伤患者的初步全身评估（包括临床检查和客观评估）具有挑战性。老年患者的基础疾病和药物使用会影响其对创伤的生理反应。老年创伤患者常存在慢性隐匿性低灌注，导致其“正常”的生命体征具有误导性，在伤情初步评估中容易出现病情评估偏轻或漏诊。早期被漏诊、评估和分诊不足的老年创伤患者，其伤残率、病死率显著升高。老年创伤患者心血管及呼吸系统代偿能力差可导致其在创伤初期生理指标变化不明显，服用抗凝药物和抗血小板药物会增加潜在出血的风险。因此，对老年急性创伤性创面患者进行初步全身评估，应结合其详细受伤机制、生命体征、症状体征、基础疾病、用药情况等，且评估需较对年轻创伤患者更为仔细。3.2老年急性创伤性创面患者创面情况初步评估推荐意见2（强推荐）：充分评估老年急性创伤性创面及创周区域损伤，并对相应区域潜在出血、坏死、感染、骨折和脏器损伤等进行筛查，避免漏诊或评估不足（证据等级为中）。证据与说明：老年人因皮肤菲薄、皮下组织少，创伤容易导致创面形成，且创面相应区域往往合并血管、肌腱、神经和骨骼损伤。因此，对于老年患者急性创伤性创面及相应区域进行充分评估尤为重要。在初步评估创面时，除了对创面形成机制、大小、层次、出血情况、污染情况、张力等进行评估外，应注意相应区域潜在出血、骨折和脏器损伤可能，并有针对性地完善影像学检查，避免漏诊或评估不足。推荐意见3（强推荐）：对于肢体部位创面，建议首先采用肢体损伤严重程度评分（mangledextremityseverityscore，MESS）对肢体损伤严重程度进行初步评估；随后根据是否合并开放性骨折，采用AO分类法或者Gustilo-Anderson分型法进一步评估，从而制订创面初步治疗方案（证据等级为高）。证据与说明：目前常用的急性创伤性创面评估方法，主要包括MESS、AO分类法、Gustilo-Anderson分型法等。MESS主要应用于肢体严重创伤的评估，对评估是否截肢有一定参考意义。单纯皮肤软组织损伤程度的评估通常采用AO分类法，该方法把软组织损伤分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，每种类别根据损伤程度再分为5型。合并开放性骨折的皮肤软组织损伤的评估通常采用Gustilo-Anderson分型法，该方法涵盖对骨骼和皮肤软组织损伤程度的评估。另外，Velazquez等根据创伤后深筋膜平面损伤程度，是否存在骨骼、肌腱等重要组织损伤，对创伤性创面进行分类，提出了一种新的简便创面评估方法，但尚未被临床广泛应用。3.3老年急性创伤性创面患者全身情况二次评估推荐意见4（强推荐）：建议对老年急性创伤性创面患者的全身情况，在伤后3~5d内进行更为全面的二次评估，尽早筛查前期遗漏诊断、创伤后隐匿性损伤和继发性并发症，及时了解伤后病情变化和判断前期治疗效果，以便进行治疗方案的个体化、精细化调整，从而改善预后、降低病死率（证据等级为中）。证据与说明：老年人在经历创伤和/或早期麻醉手术打击后，存在基础疾病、其他可能损伤的组织器官病情进展或加重风险，以及创伤继发性并发症（如感染、出血、血栓、脏器功能障碍等）发生风险，且创伤后3~5d为老年创伤患者病情进展的高危期。研究表明，有合并伤的老年创伤患者病死率更高，且病死率与ISS之间呈明显正相关。早期筛查老年患者创伤后隐匿性损伤和继发性并发症，对于其预后至关重要。同时老年人创伤后可能存在早期临床症状不典型、沟通障碍（如听力或认知功能下降），也使得早期初步全身情况评估易出现漏诊或评估不足。2023年世界急诊外科学会制订的老年创伤管理指南建议对老年创伤患者，尤其是高龄（≥77岁）、存在基础疾病和多重用药的老年患者，在受伤3d内应再次进行系统评估，以识别创伤后隐匿性损伤和继发性并发症；二次评估有助于及时了解伤后病情变化和判断前期治疗效果，以便进行个体化、精细化治疗调整，从而改善预后、降低病死率。因此对老年急性创伤性创面患者全身情况在原有初步评估基础上，在伤后3~5d内进行更为全面的二次评估是必要的（本共识专家组意见）。全身情况二次评估内容包括：（1）对患者进行更为详细的病史采集，特别关注那些可能因早期急救、患者意识障碍或沟通困难而被遗漏的病史信息。（2）系统性的全身体格检查，尤其是对可能漏诊的潜在损伤区域的体格检查需更为仔细。（3）需对创伤部位、范围和性质进行更为仔细的检查和评估。（4）对生命体征进行连续监测和评估。老年人因机体生理储备和代偿能力下降，即使仅出现轻度生命体征异常，也要予以高度重视。（5）有针对性选择进行影像学及辅助检查。（6）及时察觉隐匿性损伤、并发症，评估伤后病情变化和前期治疗效果。3.4老年急性创伤性创面患者创面情况二次评估推荐意见5（强推荐）：建议对老年急性创伤性创面患者创面局部情况，在伤后3~5d内进行更为全面的二次评估，进一步明确下一阶段创面治疗策略（证据等级为低）。证据与说明：老年人皮肤软组织损伤后，其创面及创周区域早期更加容易出现继发性缺血、坏死或感染，导致创面深度和范围进一步扩大，甚至转变为更为复杂的创面。因此，无论老年急性创伤性创面早期手术与否，均需在伤后3~5d内对创面进行二次评估（本共识专家组意见）。创面二次评估内容包括：（1）对于皮肤擦伤、挫伤等非手术治疗创面，需再次评估创面深度、有无感染等情况，以决策继续非手术治疗或转为手术治疗。（2）对于因病情不允许而早期未实施手术的创面，通过二次创面评估以再次决策手术时机和方法。（3）对于早期已实施手术且已修复的创面，二次评估以明确手术效果。（4）对于早期已实施手术但未修复的创面（已采用功能敷料、负压材料、人工真皮、骨水泥等创面临时覆盖物覆盖创面），二次评估以明确创面有无继发性组织坏死、感染等情况或创面临时覆盖物应用效果，并决策是否再次实施手术以清除创面继发性坏死或感染组织，或是否继续使用或更换创面临时覆盖物，或进行创面局部处理。四、临床问题2：老年急性创伤性创面的治疗方式4.1老年急性创伤性创面早期非手术治疗推荐意见6（强推荐）：对于老年擦伤、挫伤等可自然愈合的创面，以及因病情暂不适宜急诊手术的急性创伤性创面，建议采用生理盐水低压冲洗，联合低浓度醋酸氯己定溶液或次氯酸溶液局部消毒，进行非手术清创（证据等级为中）。证据与说明：老年擦伤、挫伤创面往往存在不同程度污染，对其采用生理盐水低压冲洗清创，可有效去除创面污染物和减少创面微生物附着。对于因病情暂不适宜早期手术的撕裂伤、切割伤、撕脱伤，甚至合并开放性骨折等创面，生理盐水冲洗量可以参照Gustilo-Anderson分型法确定：Ⅰ型3L、Ⅱ型6L、Ⅲ型9L。冲洗创面的同时用无菌纱布或棉球擦拭创面，可进一步提高清创效果。冲洗创面后，局部消毒可进一步降低创面感染风险。低浓度醋酸氯己定溶液、次氯酸溶液具有杀菌谱广、创面刺激性小、无染色、毒性低等优点。含碘消毒剂（碘伏、聚维酮碘）对创面刺激性较大，易引起明显的创面疼痛，且易染色影响创面评估，甚至在部分患者创面应用后会引发局部过敏反应。过氧化氢溶液冲洗可能引发气体栓塞、心搏骤停等严重并发症，仅适用于深部创面。推荐意见7（强推荐）：对于老年擦伤、挫伤创面，早期行非手术清创后，优先并合理选择创面功能敷料覆盖，以促进创面愈合；对于因病情暂不适宜早期手术的创面，早期行非手术清创后，也需优先并合理选择创面功能敷料临时覆盖和保护创面，以减少创面继发性并发症的发生风险（证据等级为低）。证据与说明：纱布类敷料在临床中的应用最为广泛，其具有易于生产、价格低廉等优点，但也存在对创面的保护作用不强，容易导致创面干燥或感染，与创面粘连导致换药疼痛或二次损伤等诸多不足。创面功能敷料具有保持创面湿润、促进创面自溶、加速创面愈合、减轻创面疼痛等优点，目前常见的创面功能敷料主要有薄膜类、泡沫类、藻酸盐类、水胶体类、水凝胶类等，其功能不尽相同。泡沫敷料、水胶体敷料可在吸收创面渗液的同时，使创面保持一定的湿度；银离子敷料具有广谱抗菌功能。国内一项研究5种不同创面敷料对供皮区创面愈合作用的荟萃分析结果表明：应用藻酸盐敷料、银离子敷料、水胶体敷料和泡沫敷料的供皮区创面愈合时间均明显短于应用凡士林纱布者（P<0.05）；而应用泡沫敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料的供皮区创面愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。国外一项荟萃分析纳入了13篇探讨创面湿性功能敷料应用效果的文献（包含866例创伤性创面患者），结果显示，与传统纱布类敷料相比，应用创面湿性功能敷料可缩短创面愈合时间（标准化均数差为-2.50，95%置信区间为-3.35~-1.66，P<0.01），降低创面部位感染率（比值比为0.30，95%置信区间为0.17~0.54，P<0.01），减少敷料更换次数（标准化均数差为-3.65，95%置信区间为-5.34~-1.97，P<0.01）；此外，该研究通过亚组分析揭示，创面愈合时间可能因创面类型和区域不同而呈现明显差异。但目前缺乏循证医学证据表明某类创面功能敷料最适用于某种老年急性创伤性创面，临床医师在对创面进行早期非手术清创后，需根据创面形成原因、创面类型、创面部位、创面损伤程度和污染程度等局部情况，并结合不同创面功能敷料特点以及患者经济状况，进行合理选择（本共识专家组意见）。4.2老年急性创伤性创面早期手术治疗4.2.1老年急性创伤性创面早期手术时机的选择推荐意见8（强推荐）：建议充分综合评估患者全身、创面情况和围手术期风险后，严格权衡早期手术利弊和手术时机，对有明确手术指征的老年急性创伤性创面尽早手术（证据等级为中）。证据与说明：目前对于老年急性创伤性创面患者早期手术时机的选择仍存在一定争议，但没有临床证据支持存在麻醉高风险因素的老年创伤患者，可以因麻醉风险高而拒绝或者延迟手术。与年轻患者相比，虽然老年创伤患者围手术期并发症发生率和术后病死率更高，但是年龄本身不是关键原因。对于需要行急诊抢救性手术的老年创伤患者，尽量缩短受伤至手术间隔时间具有明显的积极意义。尽管部分老年创伤患者不具有急诊手术指征，但尽量缩短受伤至手术间隔时间，有助于降低肺部感染、血栓等并发症发生风险。因此，在老年急性创伤性创面患者围手术期安全得以保障的情况下，尽早手术仍然是治疗老年急性创伤性创面以及减少各种并发症发生的关键手段（本共识专家组意见）。对于合并血管、神经、肌肉、肌腱、骨骼、脏器等重要组织结构损伤或创面范围大、皮肤软组织张力高、创面污染程度重等情况的老年急性创伤性创面，在排除麻醉、手术绝对禁忌证的情况下，应在伤后6~8h内尽早实施急诊手术。对于未合并前述情况的老年急性创伤性创面，在充分综合评估患者全身、创面情况和围手术期风险后，应在伤后2~3d内尽早实施手术（本共识专家组意见）。但少部分老年患者也可能因为全身情况不稳定，无法及时接受创面手术处理导致相关继发性并发症发生，或因脏器功能衰竭而失去手术机会。4.2.2老年急性创伤性创面早期手术目标的制订推荐意见9（弱推荐）：建议尽量缩短老年急性创伤性创面患者麻醉和手术时间，以降低麻醉和手术后并发症发生风险；并基于损伤控制性手术策略，制订合理手术目标（证据等级为低）。证据与说明：与年轻患者相比，老年患者因基础疾病、多重用药和创伤导致对麻醉和手术耐受性降低，麻醉和术后并发症发生风险增加，应尽可能缩短麻醉和手术时间，降低因麻醉和手术时间过长导致的并发症发生风险。损伤控制性手术策略是对严重创伤患者采取分期手术的治疗策略，包括控制出血和清除污染、维持血流动力学稳定和改善重要脏器功能、再次评估和修复重建3个阶段，应该权衡实施3个阶段措施的时间性和序贯性。对于合并血管、神经、肌肉、肌腱、骨骼等重要组织损伤的老年急性创伤性创面，基于损伤控制性手术策略，早期手术应以清创、止血以及恢复血管、神经、肌肉、肌腱和骨骼等重要组织结构并加以保护，减少创伤后继发性损伤和并发症发生为主要目标，而非过度强调Ⅰ期修复创面，这对于老年急性创伤性创面患者而言尤为重要（本共识专家组意见）。对于切割伤、撕裂伤创面等无皮肤软组织缺失且污染较轻的急性创面，在彻底清创并对创面进行充分评估后，可Ⅰ期缝合创面；对于存在不能直接缝合的小面积皮肤软组织缺损急性创面，如彻底清创后创面基底良好，并经术中对创面和全身情况的充分评估后，可酌情给予Ⅰ期皮片或局部皮瓣移植修复。4.2.3老年急性创伤性创面急诊手术创面临时覆盖物或措施的选择推荐意见10（强推荐）：建议对老年急性创伤性创面患者撕脱、脱套皮肤损伤程度和血运情况进行仔细评估，将预计失活皮肤制成中厚或全厚皮，回植于创面或作为创面临时覆盖物保护创面（证据等级为低）。推荐意见11（强推荐）：建议对老年急性创伤性创面患者无肌腱、血管、神经、骨骼等重要组织外露创面，酌情优先选择创面功能敷料、NPWT或负压创面滴注治疗（negativepressurewoundtherapywithinstillationanddwelltime，NPWTi-d）作为创面临时覆盖物或措施（证据等级为中）。推荐意见12（强推荐）：建议对存在肌腱、血管、神经或骨骼等重要组织外露的老年急性创伤性创面患者，优先考虑采用人工真皮或骨水泥实施创面临时覆盖（证据等级为中）。推荐意见13（强推荐）：建议在老年急性创伤性创面临时应用NPWT或NPWTi-d时，采用低负压值和间歇负压模式；但应尽量避免将NPWT或NPWTi-d应用于伴较大面积骨骼和肌腱外露、重要血管和神经外露、特殊污染、肢体环周，以及有继发性出血、感染或组织坏死风险的老年急性创伤性创面（证据等级为中）。推荐意见14（弱推荐）：自体富血小板血浆（platelet-richplasma，PRP）凝胶可加快创面愈合进程，但需和NPWT材料、创面功能敷料、人工真皮等创面临时覆盖物联合使用；同时需严格评估老年急性创伤性创面患者采集PRP的适应证，降低采集风险（证据等级为中）。证据与说明：对清创后不能Ⅰ期修复的老年急性创伤性创面，需选择合适的创面临时覆盖物或措施为创面提供保护、预防创面感染、促进肉芽组织生长，从而为Ⅱ期修复创面打下基础。除创面传统敷料和功能敷料外，常用的创面临时覆盖物或措施主要有以下几种。撕脱、脱套皮肤回植或覆盖创面：对撕脱、脱套皮肤损伤和血运进行仔细评估，剪除碾挫损伤严重或预计失活的皮肤，切勿将其强行原位缝合，可将其清洗后制成中厚或全厚皮并密集戳孔，再将其回植于清创后创面，一般情况下可以存活。经上述处理的撕脱皮肤是理想的创面覆盖物，将其覆盖于伴血管、肌腱、骨骼等外露创面，虽不能回植存活，但亦能起到良好的创面临时保护作用（本共识专家组意见）。NPWT或NPWTi-d：研究表明，与创面传统换药相比，对老年急性创伤性创面进行NPWT治疗，能够有效减轻疼痛，降低感染率，缩短患者住院时间，减少因长期卧床出现的并发症等。与传统NPWT相比，NPWTi-d在促进创面肉芽组织生长的同时，更有助于减少创面细菌负荷，避免创面重要组织干性坏死，还可缩短最终外科手术时间，且更具成本效益。在老年急性创伤性创面应用NPWT或NPWTi-d时，降低负压值并使用间歇负压模式可降低组织缺血加重或坏死风险，故应尽量避免高负压、长时间、持续负压模式；对于伴较大面积骨骼和肌腱外露、重要血管和神经外露、特殊污染、肢体环周，以及有继发性出血、感染或组织坏死风险的老年急性创伤性创面，应尽量避免使用NPWT或NPWTi-d。人工真皮：人工真皮是一种组织工程真皮替代物，可直接覆盖暴露的血管、神经、肌腱和骨骼，不仅能保持重要组织活性，还能促进创面基底血管化，使创面达到可移植皮片的条件，从而替代传统皮瓣移植手术。尤其对于老年患者，Ⅰ期使用人工真皮覆盖宽度较窄或伴小面积骨骼、肌腱外露创面，应用2~3周或更长时间待人工真皮胶原支架层血管化后，再Ⅱ期移植皮片修复创面，可显著降低实施皮瓣手术概率。但人工真皮的不足是治疗周期长且成本较高，对于伴关节腔外露或骨髓腔外露创面需慎用。骨水泥：骨水泥覆盖于创面可诱导创面产生富含毛细血管的生物膜（骨诱导膜），从而促进创面肉芽组织形成；骨水泥中加入抗生素，可增加其局部抗感染作用。将骨水泥应用于伴骨骼、肌腱外露创面，在促进创面肉芽组织形成的同时，还能为创面提供较长时间的有效保护，而不增加感染概率。有研究表明，骨水泥应用后2~4周内是Ⅱ期修复创伤性创面的适宜时间。骨水泥作为创面临时覆盖物，不仅能降低实施皮瓣手术概率、降低修复手术难度和风险，还能延缓Ⅱ期修复创面手术时间，这些作用对于老年急性创伤性创面患者而言尤为重要。PRP：PRP已被广泛用于促进各种急性创伤性创面愈合，改善创面预后。一项针对急性创伤性创面的前瞻性研究表明，相较于抗生素软膏和/或功能敷料等常规治疗，PRP凝胶能显著促进肉芽组织生成并加快创面愈合速度。另一项针对急性创伤性创面（含开放性骨折及闭合性骨折伴皮肤坏死）的随机对照试验研究显示，清创后72h内应用PRP凝胶覆盖创面，较常规纱布类敷料能显著促进肉芽组织生成、加速创面愈合，并缩短Ⅱ期创面修复前的等待时间。王利等的荟萃分析纳入了13篇英文文献，包含982例急性创伤性创面患者，指出与未应用PRP凝胶的急性创伤性创面相比，应用PRP凝胶能够明显缩短急性创伤性创面愈合时间（标准化均数差为-1.45，95%置信区间为-2.07~-0.83，P<0.01），降低创面愈合障碍事件发生率（相对风险比为0.11，95%置信区间为0.01~0.83，P<0.05），减轻患者疼痛（标准化均数差为-1.26，95%置信区间为-1.71~-0.82，P<0.01），并对减少创面感染也有一定疗效。一些研究也表明，PRP凝胶联合VSD材料、功能敷料或人工真皮等覆盖于合并肌腱、骨骼外露的急性创面具有良好的治疗效果。目前没有证据表明老年是采集PRP的绝对禁忌证或相对禁忌证，但需要严格评估老年急性创伤性创面患者采集PRP的适应证，降低采集风险。4.3老年急性创伤性创面Ⅱ期修复手术治疗4.3.1老年急性创伤性创面Ⅱ期修复手术的时机推荐意见15（弱推荐）：建议综合考量老年急性创伤性创面患者病情、创面临时覆盖物特点、拟采取的创面修复方式和目标等因素，酌情适当延缓Ⅱ期修复创面手术时间（证据等级为低）。证据与说明：一些研究表明，伤后3~7d内是修复创面的理想时机；创面临时覆盖超过7d后，发生感染概率显著增加。但是，老年患者在经历早期创伤和手术打击后，容易出现机体生理功能下降和基础疾病加重。因此，对于不能Ⅰ期修复创面的老年患者，为减少短期、多次手术对患者机体的打击和降低手术风险，可酌情适当延缓Ⅱ期修复创面手术时间（本共识专家组意见）。原则上，需待患者全身情况趋于平稳，创面基底达到修复条件，且经过围手术期风险评估具备手术条件时，再予Ⅱ期修复创面（本共识专家组意见）。4.3.2老年急性创伤性创面Ⅱ期修复手术的方法推荐意见16（强推荐）：建议老年急性创伤性创面修复遵循阶梯修复原则——由简单到复杂，并结合患者全身情况、创面情况和创面预后需求，选择合适的创面修复方案（证据等级为低）。证据与说明：老年急性创伤性创面修复需遵循阶梯修复原则。其核心在于结合老年急性创伤性创面患者的全身情况、创面情况和创面预后需求，优先选择操作相对简单、组织损伤较小的创面修复技术（如皮肤减张缝合技术、皮肤牵张技术、皮片移植技术），仅在必要时才选择更复杂的创面修复技术（如组织瓣移植技术）。皮肤减张缝合技术：因老年人皮肤薄、血运差、张力小，采用传统缝合方法缝合其较宽创面后，易导致皮缘坏死和缝合口愈合不良。皮肤减张缝合技术主要包括改良垂直褥式减张缝合技术、超减张缝合技术、蝶形减张缝合技术等，每种缝合技术都有其特点而适用于不同张力及形状的创面。应根据创面位置、宽度、皮肤松弛度等因素选择相应的减张缝合技术，以实现创面良好愈合。皮肤牵张技术：皮肤牵张技术借助皮肤的应力松弛和机械蠕变特性，辅助修复皮肤软组织缺损创面。该技术操作简单方便，可辅助缩小或直接闭合部分较宽创面，减少了老年患者对皮片或皮瓣移植手术的需求。目前已有10余种皮肤牵张装置被应用于辅助修复较宽皮肤软组织缺损创面，并取得了较好的修复效果。皮片移植技术：老年患者真皮层薄，皮肤愈合能力差，移植皮片时需尽量选用薄中厚、刃厚皮或可直接缝合供区的全厚皮；老年患者对局部外观及功能的需求通常较年轻人降低，对非功能部位或外观无特殊要求的部位，尽量选择成活率更高的皮片类型（本共识专家组意见）。组织瓣移植技术：在采用组织瓣修复老年急性创伤性创面时，术前需综合评估患者全身、创面和供瓣区情况，以及肢体血管条件、手术时长和难易程度、术者技术水平和手术失败风险等，从而选择合适组织瓣修复方案。局部皮瓣具有成活率高、应用简便等优点。带蒂穿支皮瓣具有不损伤主要血管、设计灵活、切取方便快捷、供瓣区损伤小等优点，但受穿支供血范围限制，皮瓣尺寸及修复范围有限。携带皮神经营养血管带蒂穿支皮瓣，突破了带蒂穿支皮瓣对皮瓣尺寸及修复范围的制约。肌瓣或肌皮瓣更适用于骨骼外露和腔隙性创面，对老年患者安全有效。一项比较游离组织瓣和带蒂穿支皮瓣修复老年足踝部创面效果的回顾性研究表明，带蒂穿支皮瓣具有手术时间短、应用后患者住院时间短、治疗费用低、术后并发症少等优势。然而，采用游离组织瓣修复老年创伤性创面并非禁忌，只是目前对于其安全应用的年龄范围尚未达成共识。刘俊等借助美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级来判断老年患者对游离皮瓣移植手术的耐受性。ASA分级Ⅰ级老年患者可以接受游离皮瓣移植手术；Ⅱ级老年患者合并有内科疾病，经过内科治疗病情稳定后，可以接受游离皮瓣移植手术；Ⅲ~Ⅴ级老年患者一般不适合行游离皮瓣移植手术。一项关于老年患者游离皮瓣移植手术安全性的多中心前瞻性研究证实，虽然随着年龄的增长，老年患者游离皮瓣移植术后并发症发生率增加，住院时间延长，但是皮瓣成活率并不随年龄的增长而显著变化，仅与ASA分级≥Ⅲ级和手术时间超过8h有关。五、临床问题3：老年急性创伤性创面患者麻醉方式的选择推荐意见17（强推荐）：建议综合考虑老年急性创伤性创面患者基础疾病、多重用药、手术部位、手术类型和预期的疼痛管理等因素选择麻醉方法（证据等级为中）。四肢部位的老年急性创伤性创面手术在无禁忌情况下，优先选择区域麻醉，但需保证麻醉效果（证据等级为低）。充分的术前麻醉评估对老年急性创伤性创面患者选择麻醉方式、保障麻醉效果以及降低麻醉风险至关重要（证据等级为中）。证据与说明：老年急性创伤性创面患者手术麻醉方案的选择需谨慎，此类患者往往合并多种基础疾病，导致其麻醉药物耐受性降低，维持心血管及呼吸功能稳定难度增加，需综合评估后制订个体化麻醉方案。（1）局部浸润麻醉：适用于创面小且时间短的局部手术。（2）区域麻醉：区域麻醉包括椎管内麻醉和外周神经阻滞麻醉。对于老年患者的四肢部位创面手术，区域麻醉相较于全身麻醉，在提供良好麻醉效果的同时，可显著降低病死率和缩短住院时间。其中，外周神经阻滞麻醉因其操作时间短、起效快、术中血流动力学稳定等优势，更适用于老年患者四肢部位创面手术。但是，因老年患者对于局部麻醉药物的耐受程度下降，在实施区域麻醉时可适当降低麻醉药物剂量及浓度，防止药物过量。（3）全身麻醉：对于较大范围或者复杂的肢体手术，可能需要全身麻醉。选择全身麻醉时，尽量选择对心脑血管影响较小、半衰期短的麻醉药物，并密切监测老年患者术中生命体征、妥善管理术后疼痛。选择麻醉方法时，应综合考虑老年患者基础疾病、用药情况、手术部位、手术类型和疼痛管理方案等因素。麻醉医师和外科医师密切沟通，制订符合老年患者治疗需求的麻醉方案非常重要。此外，术前麻醉评估对于老年患者接受特定麻醉方式的风险与获益至关重要，充分术前麻醉评估可以保障老年患者手术全程的安全性与舒适度。六、临床问题4：老年急性创伤性创面患者抗菌药物的使用推荐意见18（强推荐）：建议对于清洁、轻度污染和小面积老年急性创伤性创面，局部使用外用抗菌药物预防感染（证据等级为中）。建议对于合并开放性骨折老年急性创伤性创面，常规预防性全身使用抗菌药物；但需酌情合理使用，并进行必要的剂量调整（证据等级为中）。证据与说明：没有确凿的证据支持，老年患者的小面积急性创伤性创面和简单撕裂伤需要预防性全身使用抗菌药物。单纯急性创伤性创面感染率为2%~5%，对于此类清洁创面，全身预防性应用抗菌药物并不能改善预后；但创面局部使用抗菌药物能够获益，特别是轻度污染的创面局部外用抗菌药物可降低感染风险。有证据支持，对于老年患者所有类型开放性骨折预防性全身使用抗菌药物，可以降低创面感染或骨髓炎发生的风险；对于老年患者Gustilo-AndersonⅠ型和Ⅱ型开放性骨折，需尽早给予预防性使用针对革兰阳性菌的头孢菌素类抗生素，但需短期使用；对于老年患者Gustilo-AndersonⅢ型开放性骨折，需尽早给予预防性全身使用广谱抗菌药物，但需根据病情及时停用广谱抗菌药物或改为窄谱抗菌药物。需要注意的是，老年患者多合并肝肾功能不全，在全身使用抗菌药物时需充分考虑潜在的毒性和不良反应并进行必要的剂量调整。七、临床问题5：老年急性