2025年病案检验题库及答案

2025年病案检验题库及答案一、单项选择题1.根据《医疗机构病历管理规定（2023年修订）》，门（急）诊电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B2.ICD-10编码中，“2型糖尿病伴视网膜病变”的正确编码组合是（）。A.E11.3B.E11.3E11.9C.E11.3+H36.0D.E11.9H36.0答案：C3.病案质量评分中，以下哪项属于“丙级病历”的判定标准？（）A.缺首次病程记录B.主要诊断选择错误C.手术记录未在术后24小时内完成D.入院记录无医师签名答案：A4.电子病案系统需具备的“防篡改”功能，核心实现方式是（）。A.加密存储B.时间戳技术C.访问权限控制D.数字签名答案：D5.关于病案首页“离院方式”的填写，“死亡”应对应代码（）。A.1B.4C.5D.9答案：C6.以下哪种情况无需在病案中单独标注“危急值”？（）A.血钾7.2mmol/LB.血糖28.5mmol/L（非糖尿病患者）C.胸部CT提示大面积肺栓塞D.术后病理报告“慢性炎症”答案：D7.编码员对“急性阑尾炎伴穿孔”进行编码时，应优先选择（）。A.K35.0（急性阑尾炎伴穿孔）B.K35.1（急性阑尾炎伴局限性腹膜炎）C.K35.9（急性阑尾炎，未特指）D.K36（其他急性阑尾炎）答案：A8.根据《医疗质量安全核心制度要点》，死亡病例讨论应在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C9.电子病案的“元数据”不包括（）。A.患者姓名B.记录创建时间C.文档格式D.医师电子签名答案：A10.以下疾病中，需同时编码形态学（M编码）和部位（C编码）的是（）。A.高血压性心脏病B.乳腺纤维腺瘤C.慢性阻塞性肺疾病D.甲状腺功能亢进答案：B11.病案归档时，“住院病案首页”应放置于（）。A.病案最前页B.入院记录之后C.出院记录之前D.体温单之后答案：A12.对“脑梗死”患者进行编码时，若病历中仅记载“脑梗死”，未提及具体部位，应选择（）。A.I63.9（未特指的脑梗死）B.I63.0（大脑中动脉供血区脑梗死）C.I63.8（其他脑梗死）D.I63.9需结合临床补充答案：A13.以下哪项不属于“病案信息安全”的防护范围？（）A.患者身份证号B.诊断结论C.联系方式D.医保卡号答案：B14.新生儿出生后24小时内出现的黄疸，编码时应首先考虑（）。A.P59.9（新生儿高胆红素血症，未特指）B.P57.0（由于ABO血型不合引起的新生儿高胆红素血症）C.P58.9（其他新生儿高胆红素血症）D.P74.0（生理性新生儿黄疸）答案：D15.病案质量控制中，“环节质控”的重点是（）。A.归档后病历的完整性B.诊疗过程中病历的及时性C.终末病历的编码准确性D.电子病历的系统安全性答案：B二、多项选择题1.影响ICD-10编码准确性的主要因素包括（）。A.临床医师对疾病的描述清晰度B.编码员对分类规则的掌握程度C.病案中辅助检查结果的完整性D.患者年龄、性别等基础信息的准确性答案：ABCD2.电子病案需满足的法律要求包括（）。A.能够准确反映诊疗过程B.可随时修改且无痕迹C.具备唯一标识和时间戳D.存储介质符合长期保存标准答案：ACD3.以下属于“主要诊断选择原则”的有（）。A.本次住院以手术治疗为目的，选择手术治疗的疾病B.多疾病共存时，选择对健康危害最大的疾病C.症状性疾病优先于原发病D.损伤患者选择最严重的损伤部位答案：ABD4.病案保存期限延长的情形包括（）。A.涉及医疗纠纷的病案B.教学、科研使用的病案C.传染病患者的病案D.死亡病例的病案答案：AB5.编码员在处理“肿瘤”编码时，需注意（）。A.区分原发、继发和转移B.明确肿瘤的组织学类型C.标注动态编码（M编码）D.若为良性肿瘤，无需编码部位答案：ABC6.以下哪些情况需在病案中记录“知情同意书”？（）A.手术治疗B.特殊检查（如MRI增强）C.输血治疗D.普通静脉输液答案：ABC7.电子病案系统的功能模块应包括（）。A.病历书写与编辑B.编码与统计C.质量控制与评分D.数据备份与恢复答案：ABCD8.病案首页“手术及操作”填写时，需注意（）。A.按手术时间顺序填写B.主要手术在前C.操作编码使用ICD-9-CM-3D.未完成的手术无需填写答案：ABC9.以下属于“病案信息利用”的场景有（）。A.医院运营数据统计B.医保费用审核C.医学研究数据提取D.患者个人病历查询答案：ABCD10.病案质量“终末质控”的评价指标包括（）。A.病历书写合格率B.主要诊断符合率C.编码准确率D.危急值记录及时率答案：ABC三、判断题（正确填“√”，错误填“×”）1.门急诊病案中，同一患者多次就诊的记录可合并归档。（）答案：×2.ICD-10中，“高血压性心脏病伴心力衰竭”应编码为I11.0（高血压性心脏病伴心力衰竭）。（）答案：√3.电子病案的修改需保留原内容，并标注修改人、修改时间及原因。（）答案：√4.新生儿出生时的产伤（如锁骨骨折）应编码于P15-P19（起源于围生期的某些情况）。（）答案：√5.病案首页中，“入院病情”“1”代表“入院时已确诊”，“4”代表“入院时情况不明”。（）答案：√6.编码员发现临床诊断描述不明确时，应直接根据经验编码，无需反馈医师。（）答案：×7.死亡病例的病案中，死亡记录应在患者死亡后6小时内完成。（）答案：×（应为24小时内）8.电子病案的存储介质需至少每5年进行一次数据迁移，防止存储设备老化。（）答案：√9.肿瘤患者的放化疗编码应归类于Z51.0（抗肿瘤化学治疗）或Z51.1（抗肿瘤放射治疗）。（）答案：√10.病案质量评分中，“缺出院记录”属于“乙级病历”扣分项。（）答案：×（属于丙级病历）四、简答题1.简述“主要诊断”的选择总则。答案：主要诊断是指经综合考虑后选择的导致患者本次住院接受治疗的最主要疾病或情况。总则包括：①本次住院以治疗某种疾病为目的，该疾病为主要诊断；②多疾病共存时，选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病；③手术患者选择手术治疗的疾病；④症状或体征若无法归因为已确定的疾病，可作为主要诊断；⑤损伤/中毒患者选择最严重的损伤或中毒原因。2.列举ICD-10编码时“需要注意的特殊符号”及其含义。答案：①“+”：表示类目为病因，星号()类目标识临床表现（如B20+B33.2表示HIV病伴卡波西肉瘤）；②“”：见“+”解释；③“”：用于肿瘤表中，提示需同时编码形态学（M编码）和部位（C编码）；④“†”：表示该类目为次要编码，需与主要编码配合使用（如某些先天性畸形）；⑤“()”：括号内为不明确或替代术语，编码时需结合临床判断。3.简述电子病案相较于纸质病案的优势。答案：①存储便捷：占用空间小，可实现海量数据存储；②检索高效：通过关键词、疾病名称等快速定位所需病历；③共享性强：支持多科室、多机构间实时调阅，提升诊疗协同效率；④质控智能：系统可自动识别缺项、逻辑错误，辅助质量控制；⑤统计精准：数据结构化后可快速提供各类统计报表，支持医院运营分析；⑥安全可控：通过权限管理、加密技术等降低丢失或篡改风险。4.简述“病案归档前质量检查”的主要内容。答案：①完整性：检查病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、知情同意书等是否齐全；②及时性：确认首次病程记录、手术记录、出院记录等是否在规定时间内完成；③规范性：核对医师签名、日期填写、术语使用是否符合规范；④逻辑性：验证诊断与检查结果、治疗措施与诊断是否匹配；⑤编码准确性：初步核查主要诊断、手术操作编码是否符合ICD-10/ICD-9-CM-3规则。5.列举“肿瘤编码”的特殊规则（至少4条）。答案：①原发肿瘤（C00-C75）与继发肿瘤（C76-C80）需明确区分；②良性肿瘤（D10-D36）需编码部位（如D24为背部良性脂肪瘤）；③动态未定或交界性肿瘤（D37-D48）需同时标注形态学编码（如M8120/1）；④原位癌（D00-D09）需注明“原位”；⑤肿瘤并发症（如恶病质）需分别编码肿瘤和并发症（如C16.9+CachexiaR64）；⑥术后化疗/放疗编码为Z51.0或Z51.1，需与肿瘤编码配合使用。五、案例分析题案例1：患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。既往有2型糖尿病史5年（口服二甲双胍控制，血糖控制可）。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；2型糖尿病。经抗感染、平喘、祛痰治疗后好转出院。问题：①确定主要诊断并说明理由；②写出主要诊断的ICD-10编码；③次要诊断的编码是什么？答案：①主要诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”。理由：本次住院的直接原因是COPD急性加重，需针对该疾病进行治疗，而糖尿病为伴随疾病，非本次住院的主要治疗目的。②主要诊断编码：J44.1（慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染）。注：若病历中未提及合并感染，编码为J44.0（慢性阻塞性肺疾病急性加重）。③次要诊断编码：E11.9（2型糖尿病，未提及并发症）。案例2：患儿女性，3天，因“皮肤黄染2天”入院。出生时无窒息，Apgar评分10分。入院查体：皮肤重度黄染，血清总胆红素350μmol/L（正常参考值＜221μmol/L），血型O型，母亲血型B型，Coombs试验阴性。诊断：新生儿高胆红素血症（非溶血性）。问题：①主要诊断编码是什么？需说明依据；