(2025年)临床实践技能儿科试题(含答案共)

(2025年)临床实践技能儿科试题(含答案共)一、病史采集（15分）患儿，男，3岁，因“发热伴咳嗽5天，加重伴气促1天”就诊。家长代诉患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，口服“布洛芬”后可短暂下降，热退后精神稍好转；伴阵发性咳嗽，初为干咳，近2天咳黄色黏痰，偶有痰中带少量血丝。1天前咳嗽加重，呼吸变快，家长发现其“吸气时锁骨上窝、胸骨上窝凹陷”，无抽搐、意识障碍，无呕吐、腹泻。既往体健，否认食物药物过敏史，按时接种疫苗，否认结核接触史。要求：作为接诊医师，需完成病史采集。答案要点（15分）：1.现病史（10分）：（1）发热：热型（稽留热/弛张热）、每日发热频率、有无寒战；（2）咳嗽：性质（单声/连声）、昼夜差异、是否影响睡眠；（3）痰液：量（多/少）、颜色（黄/白）、黏稠度、是否易咳出；（4）气促：出现时间、与活动/静息的关系、是否伴发绀（口周/甲床）；（5）伴随症状：有无喘息、胸痛、声音嘶哑；有无鼻塞、流涕（清涕/脓涕）；（6）诊疗经过：外院是否查血/胸片、用药（抗生素/止咳药）及效果；（7）一般情况：食欲（正常/减退）、尿量（正常/减少）、睡眠（安稳/易醒）。2.相关病史（5分）：（1）既往史：有无反复呼吸道感染史、喘息史、先天性心脏病史；（2）个人史：出生史（足月/早产）、喂养史（母乳喂养/奶粉）、生长发育（身高体重是否达标）；（3）接触史：近期有无幼儿园同学发热咳嗽病例、家中是否有吸烟者；（4）过敏史：明确药物/食物过敏史（如青霉素）。二、体格检查（20分）患儿入院后查体：T38.8℃，P135次/分，R42次/分（正常3岁儿童呼吸20-30次/分），BP90/55mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。神清，精神弱，口周稍发绀，鼻翼扇动，三凹征（+）（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷）。皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。要求：请完成呼吸系统专科体格检查，并描述阳性体征。答案要点（20分）：1.视诊（5分）：呼吸频率（42次/分，增快）、节律（是否规整）；胸壁运动（双侧是否对称，有无矛盾呼吸）；三凹征（+），鼻翼扇动（+），口周发绀（+）。2.触诊（5分）：胸廓扩张度（双侧是否对称，患侧可能减弱）；语音震颤（肺炎实变区增强，气肿区减弱）；有无胸膜摩擦感（若合并胸膜炎可触及）。3.叩诊（5分）：双肺叩诊音（实变区浊音，正常肺清音）；肺下界（是否下移，提示有无肺气肿）。4.听诊（5分）：呼吸音（患侧减弱，实变区可闻及支气管呼吸音）；啰音（双肺散在细湿啰音，以肺底、背部明显）；有无哮鸣音（合并喘息时可闻及）；语音共振（实变区增强）。阳性体征总结：呼吸增快（42次/分），口周发绀，鼻翼扇动，三凹征（+）；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及固定中细湿啰音，语音震颤增强，叩诊浊音。三、辅助检查分析（20分）患儿查血常规：WBC14.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），N78%（正常40-75%），L18%，CRP35mg/L（正常＜10mg/L）；胸片示：双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状致密阴影；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂68mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。要求：分析上述检查结果的临床意义。答案要点（20分）：1.血常规（6分）：WBC及中性粒细胞比例升高，CRP显著升高，提示细菌感染可能（如肺炎链球菌）；淋巴细胞比例降低，无病毒感染典型表现（病毒感染常WBC正常或降低，L升高）。2.胸片（7分）：双肺纹理增粗：提示支气管炎症；右下肺斑片状致密阴影：符合支气管肺炎典型表现（肺泡内炎性渗出）；排除肺不张（片状阴影非肺叶/段性完全实变）、气胸（无透亮区）。3.血气分析（7分）：PaO₂68mmHg（＜80mmHg）：提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症，无CO₂潴留）；pH7.35（正常7.35-7.45）：代偿性酸中毒早期；结合SpO₂92%，提示需氧疗改善氧合。四、病例分析（25分）患儿，女，1岁6个月，因“发热、腹泻4天，呕吐2天”入院。4天前无诱因发热（T38.5℃），排黄色稀水样便，5-6次/日，量中等，无黏液脓血；2天前出现呕吐，非喷射性，3-4次/日，为胃内容物，无咖啡样物。近12小时尿量明显减少（约2次尿，量少），精神萎靡，哭时无泪。查体：T37.8℃，P140次/分，R30次/分，BP75/45mmHg（正常1岁儿童BP约85/55mmHg）。前囟凹陷（0.5cm×0.5cm），眼窝凹陷，皮肤弹性差（捏起后恢复时间＞2秒），口唇干燥，四肢稍凉，毛细血管再充盈时间3秒（正常＜2秒）。实验室检查：血钠132mmol/L（正常130-150mmol/L），血钾3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血气分析：pH7.28，HCO₃⁻16mmol/L（正常22-27mmol/L）。要求：1.初步诊断及诊断依据；2.鉴别诊断；3.处理原则。答案要点（25分）：1.初步诊断及依据（10分）：（1）轮状病毒肠炎（或急性腹泻病，病毒性）：年龄（1岁6个月，轮状病毒好发6月-2岁）；症状（发热、稀水样便，无黏液脓血）；季节（未明确，但轮状病毒多秋冬季节高发）。（2）中度等渗性脱水：脱水表现：前囟、眼窝凹陷，皮肤弹性差，尿量减少，哭无泪；血钠132mmol/L（等渗性脱水：130-150mmol/L）；脱水程度：精神萎靡（中度），四肢稍凉（非厥冷，非重度）。（3）代谢性酸中毒（轻度）：血气pH7.28（＜7.35），HCO₃⁻16mmol/L（轻度：18-13mmol/L）。（4）低钾血症：血钾3.0mmol/L（＜3.5mmol/L）。2.鉴别诊断（8分）：（1）细菌性痢疾：多有黏液脓血便、里急后重，粪便镜检大量白细胞/脓细胞，本例无脓血，暂不支持。（2）诺如病毒肠炎：起病更急，呕吐更突出，腹泻为稀便，需病原学检测鉴别。（3）生理性腹泻：多见于6月内婴儿，食欲好，无脱水，本例有发热、脱水，不符。（4）肠套叠：多有阵发性哭闹、血便（果酱样），腹部可及包块，本例无，暂排除。3.处理原则（7分）：（1）液体疗法：扩容：2:1等张含钠液（生理盐水:1.4%碳酸氢钠）10-20ml/kg，30-60分钟内静推（患儿BP低，需快速扩容）；累积损失量：中度脱水按50-100ml/kg，等渗性用1/2张液（如3:2:1液），8-12小时补入；继续损失量：按实际损失量补充（1/2-1/3张液）；生理需要量：60-80ml/kg，1/3-1/5张液，12-16小时补入；见尿补钾（本例血钾低，需补钾，浓度＜0.3%，速度＜0.3mmol/kg·h）。（2）病因治疗：病毒感染无特效药物，可口服蒙脱石散保护肠黏膜，双歧杆菌调节肠道菌群；避免滥用抗生素（无细菌感染证据）。（3）对症支持：退热（体温＞38.5℃时用对乙酰氨基酚）；观察精神、尿量、前囟、皮肤弹性变化；暂禁食4-6小时（呕吐严重时），恢复后予口服补液盐（ORSⅢ）或稀释牛奶。五、操作技能（20分）要求：完成1岁患儿“经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）”操作（需口述步骤及注意事项）。答案要点（20分）：操作步骤（15分）：1.评估与准备（3分）：评估患儿病情（是否需长期输液、静脉条件）、凝血功能（PLT＞50×10⁹/L，INR＜1.5）；选择静脉（贵要静脉首选，次选肘正中静脉、头静脉）；用物准备：PICC导管包（导管、穿刺针、导丝）、无菌手套、消毒液（碘伏）、肝素盐水、止血带、无菌敷料、超声仪（可选）。2.操作过程（9分）：（1）体位：患儿仰卧，手臂外展90°，暴露穿刺部位；（2）测量长度：从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再向下反折至第3肋间（约12-15cm）；（3）消毒：以穿刺点为中心，直径＞20cm，碘伏消毒3遍，铺无菌洞巾；（4）穿刺：扎止血带，超声定位静脉，1%利多卡因局部麻醉（婴儿可不用）；（5）进针：15-30°进针，见回血后降低角度，送入导丝（避免阻力，遇阻不可强行推进）；（6）退出穿刺针，沿导丝置入扩张器（扩张皮肤），再沿导丝置入PICC导管至预定长度；（7）退出导丝，抽回血确认通畅，用肝素盐水冲管，连接肝素帽；（8）固定：无菌透明敷料覆盖，标记导管刻度、日期，拍摄胸片确认导管尖端位置（上腔静脉下1/3）。注意事项（5分）：严格无