基层心脑血管疾病防治指南2023版解读

汇报人:XXXX2026.04.21基层心脑血管疾病防治指南2023版解读CONTENTS目录01

指南概述与背景02

心脑血管疾病危险因素识别与评估03

健康生活方式干预策略04

血压血脂血糖管理规范CONTENTS目录05

药物治疗与一级预防用药06

特殊人群防治策略07

基层防治实施路径与保障08

健康教育与效果评价指南概述与背景01全球发病与死亡情况心血管疾病是全球范围内发病率和死亡率最高的非传染性疾病，每年全球约有1700万人死于心血管疾病，占所有死亡原因的31%，其中冠心病和卒中是最常见的两种类型。中国流行严峻形势中国心血管病发病率和死亡率居高不下，根据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，我国心血管病现患人数已达3.3亿，对人民健康和社会经济造成巨大负担。年龄与性别分布特点心血管疾病发病年龄呈现年轻化趋势，40岁以下年轻人患病人数逐年上升；发病率男性高于女性，男性为女性的1.2倍，但患病后女性死亡率高于男性。疾病对健康与社会的危害心脑血管病可导致心脏、血管等器官结构和功能异常，严重影响患者生活质量，甚至危及生命；其治疗费用昂贵、周期长，给个人、家庭和社会带来沉重医疗负担。心脑血管疾病流行现状与危害一级预防的定义与核心目标一级预防的定义

一级预防是指在疾病发生前采取措施，消除或减少致病因素，防止疾病的发生。对于心血管病而言，一级预防至关重要。一级预防的核心目标

通过控制危险因素、改善生活方式、提高公众健康意识等手段，降低心血管病的发病率和死亡率，提高人民健康水平。一级预防的实践意义

实践证明，在心血管病事件发生之前，可通过生活方式干预和危险因素防控等一级预防措施延缓或避免临床事件的发生。指南制定背景与基层应用价值01心血管疾病流行现状与防治挑战心血管病是我国居民首要死亡原因，现患人数已达3.3亿。基层作为疾病防治的第一道防线，面临危险因素控制不足、早期筛查覆盖率低、规范化管理能力有待提升等挑战。02国家政策导向与健康中国战略要求《健康中国行动（2019-2030年）》将心脑血管疾病防治列为重点专项行动，明确提出到2030年心脑血管疾病死亡率下降到190.7/10万及以下的目标，要求强化基层防控能力。03基层版指南的核心定位与价值针对基层医疗机构特点和需求，提供简明、实用的防治建议，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，助力实现心脑血管疾病危险因素早发现、早干预，降低发病和死亡风险。心脑血管疾病危险因素识别与评估02主要危险因素分类与危害机制

高血压：靶器官损害的首要推手高血压是心血管病最重要的危险因素之一，长期高血压可导致心脏、血管、肾脏等靶器官损害，是动脉粥样硬化发生发展的关键启动因素。

血脂异常：动脉粥样硬化的核心环节血脂异常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症等，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化的重要危险因素，可沉积于血管壁形成斑块。

糖尿病：代谢紊乱加剧血管病变糖尿病患者的血糖、血脂代谢紊乱，易导致血管内皮功能损伤、动脉粥样硬化加速，显著增加冠心病、脑卒中的发病风险。

吸烟：多重机制损伤心血管系统吸烟可通过损伤血管内皮、促进血栓形成、升高血压、降低高密度脂蛋白胆固醇等多种途径，增加心血管疾病的发病与死亡风险，戒烟1年后心血管疾病风险可降低约50%。

肥胖与缺乏运动：代谢与血流动力学异常的共同诱因肥胖（BMI≥24）和缺乏运动可导致胰岛素抵抗、血压升高、血脂异常，增加心脏负荷，促进动脉粥样硬化，是心血管疾病的重要可控危险因素。风险评估工具与应用方法常用风险评估工具心血管疾病风险评估常用工具包括Framingham评分、PooledCohortEquations等。Framingham评分适用于40岁以上人群，能较好预测未来10年内的心血管疾病风险。风险评估指标评估工具通过收集患者的年龄、性别、血压、血脂、血糖、吸烟、肥胖等指标，对个体发生心血管疾病的风险进行量化评估。个体化预防策略根据风险评估结果，对个体进行针对性预防。低风险人群保持健康生活方式，中高风险人群在生活方式干预基础上，考虑药物治疗。基层实践建议《中国心血管病一级预防指南基层版（2023）》强调，在心血管病事件发生前，可通过生活方式干预和危险因素防控等一级预防措施延缓或避免临床事件的发生。基层人群风险分层标准

低风险人群判定标准无高血压、血脂异常、糖尿病等主要危险因素，且未发现其他心血管疾病相关异常指标，未来10年心血管疾病发病风险较低。

中风险人群判定标准存在1-2个主要危险因素（如高血压1级、血脂轻度异常等），但未达到高风险标准，需加强生活方式干预和定期监测。

高风险人群判定标准具备多项危险因素（如高血压2级及以上、糖尿病、血脂明显异常等）或已发生过心脑血管疾病，未来10年发病风险较高，需在生活方式干预基础上考虑药物治疗。

风险评估工具应用基层可采用简化的风险评估工具，结合年龄、性别、血压、血脂、血糖、吸烟、肥胖等指标，对个体进行心血管疾病风险量化评估，以确定风险分层。健康生活方式干预策略03合理膳食指导与实践方案

01控制总热量摄入，维持健康体重成人每日热量摄入建议控制在2000-2500千卡，具体根据个体活动量调整，以避免超重和肥胖，从而降低心血管疾病风险。

02增加蔬菜水果摄入，保障营养均衡建议每日摄入蔬菜水果不少于500克，其中深色蔬菜至少占一半。蔬菜水果富含膳食纤维、维生素和矿物质，有助于降低胆固醇、血压和血糖。

03限制脂肪摄入，优化脂肪结构每日脂肪摄入量应占总热量的20%-30%，限制饱和脂肪和反式脂肪的摄入，减少动物内脏、肥肉和油炸食品的摄入，选择富含单不饱和和多不饱和脂肪酸的食物，如鱼、坚果等。

04实践健康膳食模式，参照膳食指南推荐遵循“中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南”，膳食搭配约一半是蔬菜，四分之一是富含蛋白质的食物（肉、鱼、蛋、奶制品和豆类），四分之一是碳水化合物，水果可在两餐之间食用。体重管理目标与干预措施

健康体重范围界定根据BMI（身体质量指数）评估，健康体重范围为18.5-23.9。BMI过高或过低都会增加心血管疾病风险。成年人应定期测量体重，保持健康体重。

科学减重目标设定减重目标应设定为每周减少0.5-1公斤，避免快速减重导致的健康问题。通过合理膳食和规律运动相结合的方式，逐步达到减重目标，减重成功后需维持新体重防止反弹。

体重管理的健康效益坚持“管住嘴迈开腿”的模式12～18个月，可有效减轻并维持体重，降低血压以及LDL-C和血糖水平，减少新发糖尿病且不增加其他心血管病风险。

腰围控制标准建议男性腰围<90厘米，女性腰围＜85厘米，通过控制腰围可进一步降低心血管疾病发生风险，与BMI共同作为体重管理的重要指标。运动频率与时长推荐成年人每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度运动；有条件者可增加至300分钟中等强度运动，以获得更全面健康益处。运动强度科学把控运动强度以感到轻松愉快、心跳加快但不过于吃力为宜，心率保持在最大心率（220-年龄）的60%-80%；可采用自觉疲劳程度（RPE）评分12-14分作为参考。运动类型多样化选择推荐有氧运动（快走、慢跑、游泳等）、力量训练（大肌群训练，如举重、俯卧撑）和柔韧性训练（静态拉伸）相结合；每周至少包含两种不同类型运动，提升心肺功能、肌肉力量与关节灵活性。特殊人群运动调整策略老年患者（≥65岁）运动强度降低10%-15%，避免快速转头、跳跃等易致跌倒动作；慢性心力衰竭患者（LVEF≤40%）遵循“低强度、慢进展”原则，从5分钟/次床边踏车开始，逐步增加至30分钟/次。规律运动处方与实施建议戒烟限酒与睡眠健康管理戒烟的健康益处戒烟可显著降低心血管病发病与死亡风险。戒烟1年后，冠心病患者死亡及再发心脏事件的比率下降50%，心肌梗死患者死亡率降低70%以上；戒烟15年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡风险与从不吸烟者相似。科学戒烟方法戒烟过程中可尝试尼古丁替代疗法、认知行为疗法、药物治疗等方法，并寻求家人、朋友和社会的支持。遵循“5A”策略（询问、建议、评估、帮助、安排）有助于提高戒烟成功率。限制酒精摄入标准过量饮酒增加死亡及心血管病风险，包括心房颤动、心肌梗死及心力衰竭等。推荐男性每日饮酒量不超过25克纯酒精，女性不超过15克，相当于啤酒不超过750毫升，葡萄酒不超过250毫升，白酒不超过50毫升。健康睡眠的重要性失眠与心血管病发病率和死亡率增加相关。睡眠时间过短增加高血压、冠心病及心力衰竭的风险，每日保持7～8小时充足的睡眠时间及良好质量的人群心血管病风险明显降低。血压血脂血糖管理规范04高血压筛查对象与频率对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时测量血压。高危人群（如肥胖、有高血压家族史者）建议每半年至少测量1次血压。高血压诊断标准与分级在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。根据血压水平将高血压分为1级（140-159/90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）和3级（≥180/110mmHg）。基层高血压管理流程筛查发现血压异常者，转诊至上级医院明确诊断；确诊高血压患者纳入基层健康管理，建立健康档案，定期随访评估（每3个月至少1次），包括血压监测、生活方式指导和用药依从性管理。血压控制目标与随访要求一般高血压患者血压控制目标为<140/90mmHg；合并糖尿病或慢性肾病者控制在<130/80mmHg。血压达标者每3个月随访1次，未达标者2周内随访，必要时调整治疗方案或转诊。高血压筛查与基层管理流程血脂异常检测与干预策略

血脂异常的定义与危害血脂异常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇等，是动脉粥样硬化的重要危险因素，显著增加心血管疾病发病风险。

血脂检测建议建议成年人每5年至少检测一次血脂，有家族史或肥胖、糖尿病等风险因素的人群应增加检测频率。2023版指南推荐35岁以上居民年度血脂检测率达到35%。

饮食调整原则减少饱和脂肪和反式脂肪摄入，增加富含单不饱和和多不饱和脂肪酸的食物如深海鱼类、坚果等。限制胆固醇摄入，每日不超过300毫克，适量摄入膳食纤维有助于降低血脂。

药物治疗方案血脂异常患者根据血脂水平可能需要药物治疗，如他汀类药物、贝特类药物等。极高危患者（如急性冠脉综合征）LDL-C需降至1.4mmol/L以下，且降幅＞50%，药物治疗需在医生指导下长期坚持。糖尿病综合管理要点血糖监测与控制目标糖尿病患者应定期监测血糖，包括空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。一般成人糖化血红蛋白目标为<7.0%，老年或预期寿命短者可放宽至7.5%-8.0%。生活方式干预策略坚持合理膳食，控制总热量摄入，减少精制碳水化合物和添加糖，增加膳食纤维；每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳等，有助于改善血糖控制。药物治疗原则根据患者血糖水平、胰岛功能及并发症情况选择药物，如二甲双胍、胰岛素等。药物治疗需在医生指导下进行，遵循个体化原则，避免自行停药或调整剂量。并发症筛查与管理定期进行眼底、肾脏、神经等并发症筛查，早期发现并干预。积极控制血压（目标<130/80mmHg）和血脂（LDL-C<1.8mmol/L），降低心血管疾病风险。一体化管理机制构建建立高血压、高血脂、高血糖综合管理团队，整合家庭医生签约服务，实现筛查、评估、干预、随访全流程覆盖，提升基层规范管理服务效率。风险因素协同控制策略针对“三高”共患人群，制定个体化生活方式干预方案，如低盐低脂饮食、规律运动，联合药物治疗，同步控制血压、血脂、血糖达标，降低心血管事件风险。基层服务能力提升措施加强基层医务人员“三高”管理技能培训，推广智能化监测设备与信息系统，开展中西医结合防治服务，到2030年实现高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率均达到70%。多学科协作与转诊流程建立基层与二级以上医院的协同机制，对复杂病例进行联合评估和精准转诊，畅通双向转诊通道，确保高危人群得到及时有效救治，优化“三高”患者健康结局。"三高共管"基层实践模式药物治疗与一级预防用药05降压药物选择与个体化方案常用降压药物类型临床常用降压药物包括利尿剂、ACE抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）、钙通道阻滞剂（CCB）等，需根据患者具体情况选择。血压控制目标值一般高血压患者血压控制目标为<140/90毫米汞柱；老年人或有并发症的患者可能需要更严格控制，糖尿病或慢性肾病患者目标可<130/80毫米汞柱。个体化治疗原则根据患者年龄、合并症（如糖尿病、冠心病）、血压水平等制定个体化方案。例如，高血压合并糖尿病患者优先选择ACEI或ARBs类药物，以保护靶器官。药物治疗注意事项药物治疗需长期坚持，不可随意停药或调整剂量。用药期间应定期监测血压变化及药物不良反应，确保治疗安全有效。他汀类药物临床应用规范

适用人群与启动时机他汀类药物适用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者、糖尿病合并血脂异常者及经风险评估为中高危的人群。极高危患者（如急性冠脉综合征）LDL-C需降至1.4mmol/L以下，且降幅＞50%；高危患者LDL-C目标值＜1.8mmol/L。

常用药物与剂量选择临床常用他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。初始治疗宜选择中等强度他汀，如阿托伐他汀10-20mg/日或瑞舒伐他汀5-10mg/日，根据血脂达标情况和耐受性调整剂量，避免盲目使用大剂量。

监测与不良反应管理用药前需检测肝肾功能及肌酸激酶（CK），用药后4-6周复查血脂及肝酶，达标后每6-12个月复查一次。若肝酶升高超过3倍正常上限或CK显著升高伴肌痛，应及时停药并评估。

联合用药注意事项对于单药治疗不达标者，可考虑联合依折麦布或PCSK9抑制剂，避免与贝特类药物（尤其是吉非贝齐）联用，以减少肌病风险。老年患者及合并慢性肾病者需谨慎调整剂量，密切监测不良反应。阿司匹林一级预防适用人群

高危人群界定标准主要适用于经风险评估工具（如Framingham评分、PooledCohortEquations）判定为未来10年心血管疾病风险≥10%的人群，且无出血高风险因素。

合并多重危险因素者包括高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖等多项危险因素共存的个体，在控制基础疾病后可考虑使用，需由医生综合评估获益与风险。

年龄与性别考量一般推荐用于40-70岁人群，年龄＞70岁或＜40岁者需个体化评估；男性主要预防心肌梗死，女性侧重预防缺血性卒中，均需排除出血禁忌。

出血风险排除条件禁用人群包括：活动性消化道溃疡、血小板减少症、严重肝肾功能不全、近期有出血病史（如脑出血）及对阿司匹林过敏者，用药前需筛查消化道症状及凝血功能。基层合理用药与不良反应监测

心脑血管疾病常用药物规范使用高血压患者优先选择长效钙通道阻滞剂或ACEI/ARB类药物，血压控制目标一般设定在140/90毫米汞柱以下；血脂异常极高危患者LDL-C需降至1.4mmol/L以下，首选他汀类药物，必要时联合PCSK9抑制剂；糖尿病患者HbA1c目标7.0%，老年或预期寿命短者可放宽至7.5%-8.0%。

药物联合应用注意事项联合用药需注意药物相互作用，如华法林与阿司匹林联用可能增加出血风险。老年患者常合并多重用药（平均5-8种），应减少镇静类药物使用，避免影响运动协调性，定期评估药物相互作用。

基层药物不良反应监测流程基层医疗机构应建立药物不良反应报告制度，对使用抗血小板聚集药物、他汀类药物等患者，密切观察有无出血、肌肉疼痛等不良反应，发现问题及时上报并采取相应措施，同时指导患者识别常见不良反应症状。

患者用药依从性提升策略通过加强患者教育，讲解药物治疗的重要性及不规律用药的危害；简化用药方案，优化给药时间；建立患者用药提醒机制，如使用药盒、手机闹钟等；定期随访，了解患者用药情况，及时解决用药疑虑，提高患者用药依从性。特殊人群防治策略06老年患者综合管理要点

个体化运动方案调整老年患者（≥65岁）常合并肌少症、骨关节病，运动强度需降低10%-15%，避免快速转头、跳跃等易致跌倒动作，优先选择步行、太极拳等低冲击运动。多重用药安全管理老年患者平均用药5-8种，需减少镇静类药物（如地西泮）使用，避免影响运动协调性，定期评估药物相互作用（如华法林与阿司匹林联用增加出血风险）。营养支持与骨质疏松预防增加优质蛋白摄入（每日1.2-1.5g/kg），补充维生素D（800-1000IU/日），预防肌少症和骨质疏松，同时控制总热量摄入，维持健康体重（BMI18.5-23.9）。心功能与风险动态监测每3个月评估心功能（LVEF、BNP）及血压、血脂、血糖控制情况，每年复查冠脉CT或运动负荷试验，及时调整治疗方案，降低再发心血管事件风险。女性心脑血管疾病风险特点女性心血管疾病发病率性别差异在心血管疾病的发病率上，男性高于女性。据世界卫生组织数据显示，男性心血管疾病发病率为女性的1.2倍。女性心血管疾病死亡率性别差异然而，在患病后的死亡率上，女性高于男性，这与女性在疾病诊断和治疗方面存在一定差距有关。女性特殊生理时期风险女性在妊娠期、更年期等特殊生理时期，由于激素水平变化等原因，心脑血管疾病风险可能会发生相应变化，需引起关注。糖尿病合并心血管病干预措施

血糖控制目标与策略糖尿病合并心血管病患者血糖控制目标需个体化，一般HbA1c目标为7.0%，老年或预期寿命短者可放宽至7.5%-8.0%。强调运动前后血糖监测，建议空腹血糖＞5.6mmol/L、餐后2小时＜10mmol/L时进行运动。

运动康复的特殊注意事项此类患者存在自主神经病变风险，运动中易发生无症状性心肌缺血。运动时间宜选择餐后1-2小时，避免空腹运动；运动中需每30分钟监测一次血糖，运动前血糖＜5.6mmol/L需补充15g碳水化合物；同时要穿合脚运动鞋，运动后检查足部有无破损，避免赤足行走。

综合危险因素管理要点在控制血糖的同时，需强化血压、血脂管理。血压目标值＜140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病患者＜130/80mmHg），优先选择长效钙通道阻滞剂或ACEI/ARB；极高危患者LDL-C需降至1.4mmol/L以下，且降幅＞50%，首选他汀类药物，必要时联合PCSK9抑制剂。基层防治实施路径与保障07早期筛查与机会性筛查流程

高危人群识别标准结合年龄（如40岁以上）、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史等危险因素，确定心脑血管疾病高危个体。

筛查技术与工具选择采用Framingham评分、PooledCohortEquations等风险评估工具，结合血压、血脂、血糖检测及颈动脉超声等影像学检查，综合评估风险。

机会性筛查实施路径在基层医疗机构诊疗过程中，对35岁以上首诊患者常规测量血压，对高血压、糖尿病患者同步检测血脂，拓展筛查覆盖面。

筛查结果分级管理低风险人群定期随访；中高风险人群启动生活方式干预，必要时转诊至上级医院进一步评估和药物治疗，形成闭环管理。家庭医生签约服务模式应用

签约服务覆盖重点人群优先将高血压、糖尿病、血脂异常等心脑血管疾病高危人群纳入家庭医生签约服务范围，提供个性化健康管理。

“三高共管”服务整合在家庭医生签约服务中落实血压、血糖、血脂“三高共管”，实现危险因素的一体化筛查、评估与干预，提升管理效率。

双向转诊机制建立家庭医生作为健康“守门人”，与二级以上医院建立心脑血管疾病高危人群及患者的双向转诊绿色通道，确保及时诊疗。

康复期患者管理纳入将冠心病、脑卒中患者的二级预防和康复治疗纳入家庭医生签约服务内容，提供连续的康复指导与随访管理。"互联网+医疗健康"技术赋能

促进信息互联互通丰富"互联网+医疗健康"服务，促进二级以上医院和基层医疗机构的信息互联互通，打破信息壁垒，实现患者健康信息共享。

推广智能化预防与诊疗技术推广智能化预防与诊疗技术，如智能辅助诊断系统、远程监测设备等，提升基层医疗机构服务能力和质量，优化诊疗流程。

构建连续照护网络依托互联网技术，形成"医院-社区-家庭"连续照护网络，延伸医疗服务半径，为心脑血管疾病患者提供全周期、一体化的健康管理服务。多学科协作团队构成由基层全科医生、心血管专科医师、康复治疗师、营养师、心理医师及护士组成协作团队，定期开展病例讨论，制定个体化防治方案，提升基层心脑血管疾病综合管理能力。多学科协作实施路径建立“医院-社区-家庭”联动机制，通过定期会诊、联合查房、远程医疗等方式，针对高血压、糖尿病、冠心病等患者进行风险评估、生活方式干预及药物治疗指导，实现全程管理。双向转诊标准与流程明确转诊指征：基层医疗