多层螺旋CT冠状动脉造影检查

多层螺旋CT

冠状动脉造影检查（CTCoronaryAngiography）1AHA统计（2002年）：美国总死亡人数的40.1％由心血管疾病导致冠心病死亡人数占心血管疾病死亡人数的55％北京地区冠心病病死率：1976年，21.7/10万1988年，88/10万1992年，96/10万1996年，104/10万冠心病—第一杀手2冠心病患者的传统就医模式冠心病患者无症状有症状就医猝死因AMI就医未就医X线造影各种临床检查（包括X线造影）拒绝造影不能定性定位确诊搭桥支架药物随诊有创！不能确诊3观念的转变预防治疗4发病率病死率有创诊断手段的弊端！治疗预防医疗费用准确无创性价比高5冠心病诊断方法比较EurHeartJ,2002,4(SupplementF):F47–F536CT冠状动脉造影检查的流程冠状动脉的CT应用解剖CT冠状动脉造影检查的临床应用7检查流程申请病人准备对比剂注射及扫描图像后处理及显示图像观察、诊断、报告申请准备检查处理诊断8申请－适应范围和禁忌症适应范围冠心病高危人群筛查心肌梗死病人随访支架术前、术后评价搭桥术前、术后评价冠脉变异和畸形评价心功能分析心瓣膜形态和功能评价心肌病检查先天性心脏病检查心脏肿瘤检查心包病变检查禁忌症对比剂过敏甲亢严重心、肾功能不全严重心律失常β受体阻滞剂的禁忌症 （哮喘、Ⅱ或Ⅲ度房室 传导阻滞、SSS等）Radiology,2005,235(6):723–7279病人准备控制心率：倍他乐克稳定情绪：安定（地西泮）扩张血管：硝酸甘油对比剂过敏试验与病人沟通呼吸训练稳定情绪10对比剂准备对比剂浓度300mgI/ml注药速度4mL/s（不小于3.5mL/s）注药剂量双筒高压注射器：80～90mL＋40mL盐水单筒高压注射器：100～120mL11扫描延迟时间经验法：25s左右测试团注（testbolus）预先注入20mL对比剂，得到时间－密度曲线延迟时间＝峰值时间＋6～8s团注追踪（bolus-tracking）低剂量扫描实时监视兴趣区的CT值变化CT值达到参考阈值后，转入正式扫描12对比剂注射与扫描延迟时间对比剂用量最少减少病人经济负担减少病人肾脏负担对比最佳冠状动脉充分显影右心对比剂浓度降低13扫描前准备摆位：脚先进，着衣宽松心电监护通话器检测14扫描和轴位图像重建模式选择扫描参数：隆突下1cm～膈顶0.625mm/1.25mm120kV，自动mAs螺距：机器根据心率自动优化选择扫描和轴位图像重建模式：SnapShotSegment ＜65bpmSnapShotBurst 65～75bpmSnapShotBurstplus ＞75bpm15图像观察内容冠状动脉冠脉以外心脏其他结构心肌瓣膜心脏以外胸部其他结构肺纵隔胸膜及胸膜腔心包主动脉16CT冠脉后处理图像显示方法容积再现VolumeRendering，VR曲面重建CurvedPlannarReformat，CPR最大强度投影MaximumIntensityProjection，MIP仿真内镜VirtualEndoscopy，VE17以三维形式显示整个心脏和冠脉树，各解剖结构的空间位置关系显示清楚缺点对小病变、腔内病变及非钙化性斑块显示困难对末端分支显示欠佳不适于定量测量用途最佳重建时相冠脉树概况冠脉发育类型容积再现在CTCA中的应用18缺点血管展开过程中有时会出现变形中心线的准确与否影响诊断准确性用途管腔管壁将扭曲、重叠的血管伸展拉直，360º清晰显示迂曲血管的全程曲面重建在CTCA中的应用19最大强度投影和仿真内镜最大强度投影（MIP）准确显示高密度物质缺点对空间关系显示欠佳对密度差异小的组织显示差仿真内镜（VE）直观立体显示冠脉内表面缺点非钙化斑块显示困难失真和误差较大20CT冠脉图像判读原则诊断VRCPRAxialVEMIP21CT冠状动脉造影检查的流程冠状动脉的CT应用解剖CT冠状动脉造影检查的临床应用22冠状动脉解剖冠状动脉走行、分支和分布冠状动脉发育类型23冠状动脉走行、分支和分布左缘支（钝缘支）左冠状动脉主干前降支对角支中间支左旋支左室后支右冠状动脉右缘支（锐缘支）后降支左室后支24冠状动脉发育类型右优势型：RCA→PDA＋左室后支65.7％均衡型：RCA→PDA；LCX→左室后支28.7％左优势型：LCX→PDA＋左室后支5.6％25CT冠状动脉造影检查的流程冠状动脉的CT应用解剖CT冠状动脉造影检查的临床应用26临床应用MSCT在冠心病中的应用MSCT在冠状动脉支架术的应用MSCT在冠状动脉搭桥术的应用MSCT对冠状动脉变异和畸形的评价27MSCT在冠心病中的应用管腔变化的评价斑块成分分析心肌梗死并发症的显示心功能分析28狭窄向心性偏心性闭塞扩张直径≥7mm或超出近段正常直径的50％管腔变化的评价局限性：长度＜10mm管状狭窄：长度为10～20mm弥漫性：长度＞20mm29管腔狭窄的测量方法狭窄率＝（1－L/R）×100％ （L，病变面积或直径；R，参照点面积或直径）参照面积或直径：病变近端或远端正常部分病变水平30管腔狭窄的测量方法方法：直径：投影－受角度影响大 切面－较准确面积：准确31冠状动脉狭窄程度分级Ⅰ级：管腔不规则，＜25％Ⅱ级：轻度狭窄，25％

～50％Ⅲ级：中度狭窄，50％

～75％Ⅳ级：重度狭窄，75％

～90％Ⅴ级：次全闭塞，90％

～99％Ⅵ级：完全闭塞，100％Radiology,2006,238(1):75–863216层CT的准确性（狭窄＞50％）作者SensSpecPPVNPV出处Schuijf85897195AmJCardiol2005;95:571Mollet92957998JACC2004;43:2265Kuettner72977297JACC2004;44:1230Hoffman95988799Jama2005;293:2471Kopp93978199EurHeartJ2002;23:1714Nieman95869097Circulation2002;106:2051Schuijf93968898Hypertension2005;45:227Schlosser96958199JACC2004;44:1224Burgstahler839389100IntJCardiol2006;106:244注：Sens

、Spec

、PPV和NPV均为百分比33斑块成分的评价冠状动脉狭窄与心肌梗死的关系Circulation.1995;92:1355-137434斑块成分的评价A.大脂质核薄纤维帽的易破裂斑块B.破裂斑块并血栓核早期机化C.富含平滑肌细胞的易侵蚀斑块D.伴血栓的侵蚀斑块Circulation.2003;108:1644-1672E.继发于血管滋养渗漏的斑块内出血F.突入血管腔内的钙化结节G.伴严重钙化和陈旧血栓的慢性偏心性斑块35斑块成分的评价组织学CT值软斑块血栓或脂质丰富的组织＜50HU中间斑块纤维组织或微小钙化70～100HU钙化斑块钙化组织＞130HU非钙化斑块斑块的CT值越低，斑块越不稳定36心梗并发症显示室壁瘤形成室间隔穿孔乳头肌梗死心脏破裂心腔内血栓形成37心功能分析通过整个心动周期一系列不同时相的图像了解心室壁活动、心室形态等情况通过后处理软件计算心室容积（收缩末期和舒张末期）、搏出量、射血分数和心肌重量等血流动力学参数与MRI的一致性显著38体会基本满足狭窄的初步诊断和冠心病介入治疗筛查的需要同时显示管壁和斑块情况同时显示心肌情况及心梗并发症同时分析心功能狭窄定量的准确性受多种因素影响对弥漫钙化性病变管腔的评价困难根据斑块CT值可大致判断斑块类型，但受斑块大小、密度、扫描层厚及对比剂浓度等因素影响尚无法评价斑块的脂质核和纤维帽等细微结构39临床应用MSCT在冠心病中的应用MSCT在冠状动脉支架术的应用MSCT在冠状动脉搭桥术的应用MSCT对冠状动脉变异和畸形的评价40低度危险中度危险高度危险孤立性短病变（＜10mm）管状病变（10~20mm）弥漫性病变（＞20mm）向心性病变偏心性病变瘤样扩张非成角病变（＜45°）中度成角（45°~90°）严重成角（＞90°）无钙化轻或中度钙化重度钙化近端无弯曲近端轻或中度弯曲近端严重弯曲血管壁光滑血管壁不光滑非完全闭塞完全闭塞＜3月完全闭塞＞3月/桥状侧支非开口处病变开口处病变左主干病变未累及大分支需导丝保护的病变不能保护的大分支管腔内无血栓管腔内少量血栓管腔内大量血栓或静脉桥退行性病变冠状动脉介入术前评价41冠状动脉介入术前评价狭窄程度长度斑块位置形状病变近端血管管腔情况病变远端血管管腔情况性质与管壁的角度42冠状动脉介入术后评价冠脉支架的评价支架位置、长度支架变形、远端血管不显影、显影不良或明显变细常提示严重的支架内再狭窄部分再狭窄的支架内可见到低密度充盈缺损原冠脉病变进展情况心肌灌注的显示心功能评价43冠状动脉介入术后评价Nieman等无运动伪影且层面很薄时，支架壁厚度仍大于实际厚度Maintz等CT只能显示支架内腔的20～40％Kruger等目前的CT不能直接观察支架内再狭窄44体会对支架内再狭窄和闭塞的评价有限度可通过支架远端血流情况及心肌灌注情况推测支架内再狭窄，但应注意出现假阴性对支架两端血管狭窄的显示具有较高的准确性窗宽窗位的调节有助于支架的显示45临床应用MSCT在冠心病中的应用MSCT在冠状动脉支架术的应用MSCT在冠状动脉搭桥术的应用MSCT对冠状动脉变异和畸形的评价46冠状动脉搭桥术采用血管移植的方法，在体循环动脉系统与冠状动脉狭窄性病变远端血管之间，建立旁路供血通道，重建或改善病变冠状动脉供血区心肌的血供特点：直径较为粗大受心脏搏动影响小钙化较少47冠状动脉搭桥术－桥血管内乳动脉左内乳动脉→前降支（首选）右内乳动脉大隐静脉左：升主动脉→前降支、对角支、旋支或钝缘支右：升主动脉→右冠状动脉远段或后降支其他桡动脉胃网膜动脉48冠状动脉搭桥术－术前评价冠状动脉病变情况升主动脉病变：硬化、钙化、扩张、动脉瘤等主动脉瓣：肥厚、钙化心脏病变拟选用的桥血管情况内乳动脉：走行、与冠脉的关系、有无病变大隐静脉：有无血栓、深静脉回流情况桡动脉49冠状动脉搭桥术－术后评价桥血管通畅情况狭窄和闭塞，包括吻合口的情况原冠状动脉病变情况手术并发症心包积液胸腔积液肺栓塞胸骨感染50冠状动脉搭桥术－术后评价手术并发症心包积液胸腔积液肺栓塞胸骨感染51体会术前评价非常有价值直观和整体显示桥血管及其连接，包括吻合口的评价桥血管的观察易受金属夹、钢丝等影响屏气时间较长，易受呼吸运动伪影影响52临床应用MSCT在冠心病中的应用MSCT在冠状动脉支架术的应用MSCT在冠状动脉搭桥术的应用MSCT对冠状动脉变异和畸形的评价53冠状动脉变异和畸形冠状动脉开口和分支起源异常冠状动脉瘘壁冠状动脉与心肌桥54冠状动脉开口和分支起源异常检出率为0.6％～1.2％多为良性（81％），对心肌血供无明显影响恶性畸形造成明显的血流动力学改变，引起症状，甚至猝死。主要有：冠状动脉起源于肺动脉左冠状动脉起源于右窦右冠状动脉起源于左窦单支冠脉冠脉发育不良等55冠状动脉瘘冠状动脉主干或其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦之间异常交通检出率为0.1％～2.1％分型：冠状动脉－右心、肺动脉系统瘘：多见冠状动脉－左心系统瘘：少见临床表现：瘘血管管径较细、分流量较少时通常无症状大的冠状动脉瘘增加心脏负荷，瘘口远程血流大量减少引起心肌缺血56