卫生院医保管理制度

卫生院医保管理制度一、医保管理组织架构与岗位职责1.1组织设置为落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确院内医保管理责任，卫生院建立分层负责的医保管理组织体系，成立医保管理工作领导小组，由卫生院院长担任组长，作为全院医保管理和基金使用安全的第一责任人，全面统筹医保管理各项工作；分管医疗和医保工作的副院长担任副组长，负责日常医保工作的调度、推进和监督；领导小组成员涵盖医务科主任、收费处负责人、药房负责人、护理部主任、财务科核算会计、公共卫生科医保专员，同时配备1名专职医保管理员，专门负责日常医保事务对接、数据核对、政策落实等具体工作，所有组织架构和人员分工报上级医保行政部门备案，人员变动后3个工作日内完成更新备案。1.2分层岗位职责岗位名称核心职责责任人医保领导小组组长（院长）1.落实医保管理主体责任，对全院医保基金使用安全负总责；2.审批卫生院医保年度工作计划、预算安排，审批重大医保事项；3.每季度组织召开1次医保管理专题会议，分析医保运行数据，研究解决存在的问题；4.对接上级医保部门检查、考核工作，组织落实整改要求医保领导小组副组长（分管副院长）1.负责医保管理制度的落地推进，督促各科室落实各项医保要求；2.每半月组织1次全院医保工作现场巡查，排查基金使用风险；3.审核医保运行分析报告、自查整改报告，上报上级医保部门；4.协调处理医保重大投诉、纠纷专职医保管理员1.负责日常医保数据核对、信息上传，保障医保系统数据准确对接；2.传达落实上级医保政策，组织院内医保培训，更新院内医保公示信息；3.接待参保群众医保咨询、投诉，做好登记和处理；4.每月梳理全院医保运行数据，形成医保运行分析报告，上报领导小组；5.组织开展每月医保自查自纠，整理上报自查结果，建立问题台账督促整改；6.负责医保档案整理、归档、保管，对接上级医保部门的日常事务临床科室主任1.作为本科室医保管理第一责任人，督促本科室医务人员遵守医保管理制度；2.审核本科室出院病历、处方的医保合规性，签字确认后才可结算；3.组织本科室学习医保政策，整改本科室存在的医保违规问题管床医师/门诊医师1.严格核验参保人员身份，落实入院标准，规范开具处方和诊疗项目；2.严格执行医保目录范围，落实自费项目知情同意要求；3.按照规定书写病历，保障病历记录和收费项目一致收费处工作人员1.接诊时核对参保人员身份，准确录入诊疗、药品信息，匹配医保编码；2.准确完成医保结算，当日结清当日医保流水，核对到账金额；3.主动向患者提供医保结算单，解答结算相关问题药房负责人1.核对医保药品编码，保障药品编码匹配准确；2.监督医保药品处方合规性，拒绝调配违规的医保处方；3.落实带量采购药品优先使用要求，保障医保药品供应所有岗位人员必须明确自身医保管理责任，不得推诿责任，因责任落实不到位引发的问题，直接追究对应岗位人员责任。二、医保就诊与结算全流程管理2.1参保人员身份核验管理所有参保人员到本院就诊，无论门诊还是住院，第一道核验环节设在收费处，挂号时必须核验参保人员的有效医保凭证，包括实体医保卡、电子医保凭证，同时核对本人身份信息，确认人证相符后才可挂号就诊；对于行动不便、无法到院就诊，由家属代为配药的慢性病参保患者，要求代配人提供本人身份证、患者的医保凭证和慢病病史资料，收费处做好代配人信息登记，单次代配药剂量严格遵守规定，一般慢性病代配量不超过14天，急性病不超过7天，每月代配次数不超过2次，杜绝代配药转手倒卖套取基金的行为。对于住院患者，完成缴费登记后，管床医师和责任护士必须在患者入院24小时内，再次完成身份核验，现场拍摄患者手持身份证、医保凭证的照片，存入住院病历档案，出院结算时再次核对身份，杜绝冒名住院、挂床住院的情况。2.2门诊医保结算管理本院开展的门诊医保结算类别包括普通门诊统筹报销、高血压糖尿病“两病”报销、门诊慢特病报销、门诊大病报销，所有结算类别严格对应参保人员的资格，不得串换结算类别。收费处工作人员在结算前，必须逐一核对处方上的药品、诊疗项目的医保属性，确认报销类别符合要求，编码匹配准确，不得将自费项目串换为医保支付项目结算，不得将非本次就诊的费用纳入本次结算。每日下班前30分钟，收费处负责人必须完成当日所有医保结算流水的核对，逐一核对结算总金额、医保基金支付金额、个人支付金额，与医保系统的上传数据、银行到账数据三方核对一致，做到日清日结，核对完成后签字确认，发现数据不符的，必须当日排查原因，属于操作错误的立即更正，属于系统问题的立即上报专职医保管理员对接上级医保部门处理，不得积压问题跨日处理。2.3住院医保结算管理严格把控入院指征，参保患者必须符合《基本医疗保险住院指征判定标准》才可收住入院，门诊能够处理的常见病、轻症不得收入院，不得为了增加住院量套取基金降低入院标准。患者入院后，管床医师必须在3个工作日内完成医保登记上传，逾期未完成登记的，必须出具书面说明，报专职医保管理员备案，无合理理由逾期的，按违规处理。住院诊疗过程中，管床医师必须每日查房，如实记录查房情况、诊疗方案，病历记录的诊疗项目、药品使用必须和收费记录完全一致，做到“记必收、收必记”，严禁无记录收费、记多收少、记少收多。住院期间患者需要外出的，必须履行请假手续，由管床医师批准，登记外出时间，连续外出超过3天的，办理出院手续，不得按在院患者继续结算费用。出院带药严格执行剂量规定，急性病出院带药量不超过3天，慢性病不超过7天，带药必须和本次住院治疗的疾病相关，不得带与本次住院无关的药品、保健品，不得超剂量带药。出院结算时，收费处必须打印统一制式的医保结算单，明确列明所有项目的费用、医保报销比例、医保基金支付金额、个人自付金额，由患者或家属签字确认，结算单存根归档保存，不得伪造、篡改结算数据。三、医保基金使用风险管控3.1诊疗项目与收费合规管理严格执行当地医保部门发布的《基本医疗保险诊疗项目目录》和收费标准，所有纳入医保支付的诊疗项目必须在院内公示，严格按照规定收费，严禁分解收费、重复收费、虚增费用。常见违规情形明确禁止：不得将一次完整的诊疗项目拆分为多个项目多次收费，比如将一次腰椎牵引拆分为3次收费；不得将已经包含在床位费、护理费、手术费中的一次性医用材料单独收费，比如将住院床位费包含的一次性枕套、被罩单独收费；不得虚记诊疗项目，患者没有做的检查、治疗，不得记入费用套取基金；不得将非医保支付的诊疗项目串换为医保支付项目，比如将自费的美容理疗项目串换为康复理疗项目结算。新增诊疗项目需要纳入医保支付范围的，必须由医务科提前向专职医保管理员提交申请，由专职医保管理员向上级医保部门申报备案，获批后才可开展医保结算，未经备案的项目一律不得纳入医保支付。3.2药品与医用耗材医保管理所有药品严格按照最新版《国家基本医疗保险药品目录》匹配医保编码，药房在录入药品信息时，必须逐一核对编码，保障编码对应准确，严禁串换药品编码，不得将自费中药饮片串换为医保甲类中药，不得将保健品、器械串换为中成药结算，不得将非适应症药品纳入慢特病报销。严格落实国家组织药品集中带量采购要求，优先使用中选药品，将带量采购药品使用指标纳入临床医师考核，保障中选药品占比达到医保部门要求，不得停用中选药品改用非中选药品套取差价。医用耗材严格执行《基本医疗保险医用耗材目录》，高值医用耗材使用必须经科室主任审批，如实记录使用量，不得虚增耗材使用数量，不得将自费耗材串换为医保耗材结算。门诊慢特病用药严格按照核准的病种适应症开具，不得超病种范围开具药品，不得为非慢特病参保患者开具慢特病报销处方。3.3自费项目知情同意管理所有拟使用的自费药品、自费诊疗项目、自费医用耗材，管床医师或者门诊医师必须提前向患者或者家属告知，说明项目的作用、费用金额、不属于医保支付范围的原因，征得患者同意后，签署《医保自费项目知情同意书》，存入病历档案，未经患者同意私自使用自费项目的，费用由医师个人承担，引发投诉的按违规处理。检查项目检查频率合规标准问题记录参保人员身份核验每日抽查+月度全查门诊挂号100%核验，住院入院24小时内100%核验，代配药100%登记医保结算日清日结每日检查当日结算流水当日核对，三方数据一致，无错漏串换药品/诊疗项目每月抽查20%处方病历无编码错配，无串换项目，报销类别对应准确分解/重复/虚记收费每月抽查20%出院病历收费项目和病历记录一致，无违规分解重复收费挂床/虚假住院每周巡查住院病房住院患者在院率符合要求，无虚假查房记录，无挂床出院带药合规性每月全查所有出院病历带药量符合要求，带药与本次住院疾病相关，无超量自费项目知情同意每月抽查30%病历100%签署知情同意书，无违规私自使用自费项目医保档案归档每季度检查所有资料分类归档，保存完整，符合保管期限要求专职医保管理员每次检查完成后，要建立问题台账，明确问题内容、责任科室、责任人、整改期限，整改到期后复查，整改不到位的上报领导小组追究责任。四、医保信息与档案管理4.1医保信息系统管理卫生院安排专职信息员负责医保信息系统的日常维护，严格遵守医保部门的信息安全管理规定，不得私自泄露参保人员的个人信息，不得私自修改、删除医保系统的结算数据、诊疗数据，不得利用医保系统从事任何违规活动。医保系统需要进行信息变更、系统升级的，必须由专职医保管理员提出申请，分管副院长批准后，由专职信息员配合上级医保部门工作人员操作，操作完成后做好变更记录，留存档案。发现医保系统出现故障、数据异常等问题，必须第一时间停止操作，上报专职医保管理员，联系上级医保部门信息科处理，不得私自调试修改系统，避免数据丢失或者错误。4.2医保档案管理所有医保相关资料都要按要求分类归档，具体包括：医保政策文件、上级医保部门下发的通知、院内医保管理制度、医保运行分析报告、医保自查整改记录、培训考核记录、结算凭证、医保结算单、身份核验记录、自费项目知情同意书、投诉处理记录等，纸质档案存放在专用的医保档案柜，按年度分类编号，电子档案做好云端和本地双备份，防止数据丢失。医保档案的保存期限不低于10年，符合医保部门的档案管理要求，销毁到期档案必须经过领导小组批准，做好销毁记录，不得私自销毁。借阅医保档案必须填写借阅登记，注明借阅用途、借阅人、借阅时间，经分管副院长批准后才可借阅，不得私自将医保档案外借带出卫生院，不得泄露档案中的涉密信息和个人隐私。五、参保人员医保服务管理5.1医保政策咨询与公示卫生院在门诊大厅设置专门的医保咨询窗口，由专职医保管理员工作日全天坐班，接待参保群众的咨询，解答医保报销、慢特病办理、医保电子凭证激活等相关问题。在门诊大厅显眼位置设置医保政策公示栏，公示本院的医保报销流程、不同类别就诊的报销比例、起付线、封顶线、慢特病办理流程、医保投诉电话等信息，及时更新政策调整后的公示内容，方便参保群众查阅。所有临床医师、窗口工作人员都必须熟悉基本医保政策，能够准确解答参保群众的常见问题，不得推诿、拒绝解答群众的医保咨询。5.2医保投诉处理接到参保群众的医保投诉，无论是现场投诉、电话投诉还是上级转办的投诉，专职医保管理员必须在1个工作日内完成受理登记，3个工作日内完成调查核实，给出处理结果，反馈给投诉人。经查实确实存在违规收费、报销错误、服务不到位等问题的，立即整改，退还多收的费用，向投诉人赔礼道歉，处理结果记录归档。每年年底对全年的医保投诉进行梳理分析，总结高频问题，针对性调整管理制度，优化服务流程，减少投诉发生。5.3门诊慢特病与“两病”管理卫生院负责辖区内参保慢特病、“两病”患者的日常管理服务，建立专门的患者管理台账，准确登记患者的病种、资格有效期、联系方式等信息，定期提醒患者复诊，按照医保规定开具合规的报销处方，不得违规开具大处方、超范围处方。协助符合条件的参保患者办理慢特病资格认定，整理上报相关资料，做好对接服务，提高办理效率，方便群众。六、医保培训与考核管理6.1医保政策培训上级医保部门出台新的政策、调整医保目录、调整报销标准后，必须在10个工作日内组织相关岗位人员开展专项培训，由专职医保管理员负责解读政策，明确新政策的落实要求。每个季度组织一次全员医保知识培训，覆盖所有医务人员和行政后勤人员，提升全员的医保合规意识。每个月组织一次医保关键岗位的专项培训，包括收费人员、临床医师、药房工作人员，重点培训日常操作中的合规要求，解答工作中遇到的问题。所有培训都要有签到记录、培训课件、考核试卷，培训记录统一归档保存，缺席培训的必须补训，未补训的不得上岗。6.2医保工作考核考核项目考核内容分值评分标准实际得分组织管理按要求召开医保专题会，报送医保分析报告，落实整改要求10未按要求开专题会扣3分，未按时报送分析报告扣2分，整改不到位扣5分基金使用合规无串换项目、无违规收费、无挂床住院、无违规带药，落实知情同意要求40发现1例一般违规扣5分，发现1例严重违规扣20分，扣完为止结算管理落实身份核验，做到日清日结，结算数据准确，无错漏20发现1例未核验身份扣2分，未做到日清日结扣3分，结算错误1例扣3分服务管理及时解答咨询，处理投诉，无有效投诉，公示信息及时更新15发生1起查实的有效投诉扣5分，公示信息未及时更新扣3分培训学习按要求参加培训，培训考核合格151人缺席培训扣2分，培训考核不合格1人扣3分月度考核由专职医保管理员牵头组织，领导小组审核评分结果，考核结果直接和科室绩效、个人绩效挂钩，具体挂钩规则为：月度考核得分在90分（含）以上的，全额发放科室绩效，给予科室每人100元的医保合规奖励；得分在80分（含）-89分的，扣发科室5%的月度绩效；得分在70分（含）-79分的，扣发科室10%的月度绩效；得分在70分以下的，扣发科室20%的月度绩效，责令科室写出书面整改报告，限期整改。年度考核累计3个月得分在70分以下的科室，取消科室所有人员当年的评优评先资格。个人考核出现违规的，纳入个人职称晋升、岗位聘用的考核内容，存在严重违规的，暂缓晋升。七、违规责任追究7.1一般违规行为追责一般违规行为包括：未按规定核验参保人员身份、未